Fosfor Nedir? Fosfor Yüksekliği ve Düşüklüğü Neden Olur?

Fosfor, vücudumuzda hücresel enerji üreten ve kemik yapısını oluşturan hayati bir mineraldir. Kan testlerindeki fosfor yüksekliği (hiperfosfatemi), böbreklerin süzme işlevini yitirerek minerali kanda biriktirdiğini ve damar kireçlenmesi riskini artırdığını gösterirken; fosfor düşüklüğü (hipofosfatemi) yetersiz beslenme veya emilim sorunlarına bağlı olarak kas ve kemiklerin hücresel düzeyde enerjisiz kalarak zayıflaması anlamına gelir. Metabolizmanın, sinir iletiminin ve iskelet sisteminin sağlıklı bir şekilde çalışabilmesi için kandaki bu mineral dengesinin milimetrik düzeyde korunması şarttır. Bu değerlerin normal referans aralıklarının dışına çıkması, doğrudan hücresel yaşlanmayı ve organ fonksiyonlarındaki bozulmaları tetikleyen kritik bir sağlık göstergesidir.

Fosfor Vücudumuzda Hangi Temel Görevleri Üstlenir?

Sağlıklı bir yetişkinin vücudunda yer alan fosforun yaklaşık yüzde seksen beşi, kalsiyum minerali ile bir araya gelerek kemiklerin ve dişlerin yapısında kristal bir form halinde depolanır.

İskelet sisteminin bir yapı iskelesi gibi dayanıklı ve sert olmasını sağlayan temel unsur, kalsiyum ve fosforun bu mükemmel birleşimidir. Geriye kalan yüzde on beşlik kısım ise görünmez bir sistem yöneticisi gibi hücre içi sıvılarda, hücre zarlarını oluşturan yağ tabakalarının yapısında ve tüm genetik şifremizi taşıyan DNA ile RNA moleküllerinin iskeletinde yer alır.

Hücresel düzeyde yaşamın ve canlılığın devam edebilmesi için fosfor mutlak surette gereklidir. Vücudumuzdaki trilyonlarca hücre, kendisine verilen görevleri yerine getirebilmek için sürekli bir enerjiye ihtiyaç duyar. İnsan vücudunun hücresel düzeydeki bu enerji para birimi Adenozin Trifosfat, yani kısa adıyla ATP molekülüdür. ATP’nin üretilmesi ve bu enerjinin kullanıma sunulması doğrudan fosforun varlığına bağlıdır. Adeta vücudun yeniden şarj edilebilir pilleri gibi çalışan bu molekül, fosfor olmadan işlev göremez.

Bunun yanı sıra sinir sistemindeki milyarlarca sinir hücresi arasındaki elektrik sinyallerinin düzenli bir şekilde iletilmesi, günlük aktiviteler sonucu yorulan kas dokularının onarılması ve böbreklerin zararlı metabolik atıkları kandan süzerek dışarı atması işlemleri de yine fosforun yardımıyla gerçekleşir. Vücudumuz için kritik öneme sahip olan D vitamini, kalsiyum, magnezyum ve çinko gibi diğer besin öğelerinin biyolojik olarak aktif hale gelmesi ve kendi görevlerini yapabilmesi için de arka planda fosforun dengeleyici gücüne ihtiyaç vardır.

Sağlıklı Bir Bireyde İdeal Fosfor Düzeyi Ne Olmalıdır ve Nasıl Dengede Kalır?

Yetişkin bir bireyin, diğer bir deyişle on dokuz yaş ve üzerindeki kişilerin günlük beslenme düzeninde ortalama olarak yedi yüz miligram fosfor alması vücudun günlük ihtiyaçlarının karşılanması için genellikle yeterlidir. Sağlıklı bir metabolizmada, kan tahlillerinde ölçülen fosfor konsantrasyonu 2.8 ile 4.5 mg/dL gibi oldukça dar ve son derece hassas bir aralıkta tutulmaya çalışılır. Vücut bu dar aralığı koruyabilmek için kendi içinde kusursuz işleyen bir termostat sistemi kurmuştur.

Bu hassas dengenin sağlanması bağırsaklar, kemikler ve böbrekler arasında kurulan güçlü bir iletişime bağlıdır. Yediğimiz gıdalardaki fosfor bağırsaklardan emilerek kana karışır, fazlası kemiklerde yedek bir depo olarak tutulur veya böbrekler aracılığıyla süzülerek idrarla atılır. Bu üç merkez arasındaki uyumlu çalışma, dinamik bir hormonal ağ tarafından idare edilir.

Boyun bölgesinde yer alan küçük paratiroid bezlerinden salgılanan paratiroid hormonu, kemik hücrelerinden salgılanan özel bazı büyüme faktörleri ve böbreklerde aktif hale gelen D vitamini, kanda dolaşan fosfor miktarını milimetrik olarak ayarlamak için sürekli iletişim halindedir. Bu kusursuz haberleşme ağı sayesinde, gün içinde alınan fazla fosfor hızla böbreklerden atılırken, herhangi bir eksiklik anında kemiklerdeki depolardan kana fosfor çekilerek sistemin duraksamadan çalışması güvence altına alınır.

Fosfor Düşüklüğü (Hipofosfatemi) Neden Olur ve Hangi Belirtileri Verir?

Kan testlerinde ölçülen inorganik fosfor düzeyinin 2.8 mg/dL sınırının altına düşmesi durumu klinik tabirle hipofosfatemi şeklinde adlandırılır. Fosforun kanda yeterli miktarda bulunmaması, genellikle kişilerin günlük yaşam alışkanlıkları ve sahip oldukları bazı kronik sağlık problemleriyle doğrudan ilişkilidir. Özellikle beslenme yoluyla yeterli mineralin alınamaması veya alınan mineralin vücutta tutulamaması en yaygın sorunlardan biridir.

Hipofosfatemi gelişimine zemin hazırlayan temel etkenler şunlardır:

• Yetersiz beslenme
• Dengesiz beslenme
• Kronik alkol kullanımı
• Hipertiroidi
• Antasit kullanımı
• Mide koruyucu kullanımı

Fosfor seviyesinin kanda düşmesi, vücudun enerji üreten bataryası olan ATP depolarının hızla boşalması anlamına gelir. Enerjisi tükenen bir vücut doğal olarak büyük bir kriz yaşamaya başlar. Yeterli kalsiyum ve fosfor birleşimi sağlanamadığı için kemik dokusu giderek yumuşamaya, dayanıklılığını kaybetmeye başlar. Zamanla bu yumuşama kemik eğriliklerine ve duruş bozukluklarına neden olabilir. Tedavi edilmeyen ağır vakalarda solunum ve kalp kasları bile bu enerjisizlikten nasibini alarak ciddi şekilde zayıflayabilir.

Fosfor düşüklüğü yaşayan kişilerde görülebilecek yaygın belirtiler aşağıdakilerdir:

• Yorgunluk
• Halsizlik
• Eklem sertliği
• Kemik ağrıları
• Kas zayıflığı
• İskelet deformiteleri
• Solunum yetmezliği
• Kalp yetmezliği
• Nörolojik nöbetler
• Koma

Fosfor Yüksekliği (Hiperfosfatemi) Neden Olur ve Hangi Hastalıklardan Kaynaklanır?

Kandaki fosfor miktarının 4.5 mg/dL olan üst sınırı aşarak birikmesi durumu hiperfosfatemi olarak tanımlanır ve kesinlikle yakından takip edilmesi gereken bir tablodur. Bu durumun en bilinen ve en yaygın sorumlusu böbreklerin süzme yeteneğini kaybetmeye başlamasıdır. Böbrekler görevini tam yapamadığında, vücuda giren fazla fosfor kandan temizlenip idrarla atılamaz ve mecburen kan damarlarının içinde dolaşmaya devam eder.

Fosfor yüksekliğine yol açan başlıca sağlık sorunları ve durumlar şunlardır:

• Kronik böbrek yetmezliği
• Aşırı D vitamini tüketimi
• Kalsiyum eksikliği
• Magnezyum eksikliği
• Diyabetik ketoasidoz
• Hipoparatiroidizm
• Karaciğer hastalıkları
• Tümör lizis sendromu

Bilinçsiz ve çok yüksek dozlarda dışarıdan alınan D vitamini takviyeleri, bağırsaklardan kana geçen fosfor miktarını anormal bir şekilde artırarak kan seviyelerini tehlikeli boyutlara ulaştırabilir. Kanser tedavileri sırasında ise kemoterapi ilaçlarının etkisiyle kanserli hücrelerin çok hızlı bir şekilde parçalanması sonucunda, hücrelerin içinde bulunan büyük miktardaki fosfor aniden kana boşalarak ciddi bir yüksekliğe sebep olur.

Fosfor Yüksekliği Kemiklerde ve Kaslarda Hangi Yıkıcı Etkilere Yol Açar?

Kanda normalden çok daha fazla miktarda dolaşan fosfor, yapısı gereği tek başına serbest halde kalmayı sevmez. Kan akışı sırasında karşılaştığı serbest kalsiyum elementlerine sıkıca tutunarak kalsiyum-fosfat tuzlarına dönüşür. Fosforun kalsiyumu adeta kendisine hapsetmesi sonucunda, kanda hücrelerin kullanabileceği serbest kalsiyum miktarı aniden ve hızla düşmeye başlar.

Bu kalsiyum düşüklüğü, kas ve sinir sisteminin elektriksel iletim ayarlarını tamamen bozar. Hastalarda şiddetli kas spazmları, ağrılı ve istemsiz kasılmalar, el ve ayak parmak uçlarında karıncalanmalar ile birlikte yaşamı tehdit edebilen kalp ritim anormallikleri ortaya çıkabilir. Durum özellikle kronik böbrek rahatsızlığı bulunan kişilerde çok daha farklı bir boyuta taşınır. Kanda kalsiyum seviyesi sürekli düşük kaldığında, boynumuzda yer alan paratiroid bezleri bu durumu düzeltmek için alarm durumuna geçer.

Kanın kalsiyum ihtiyacını karşılayabilmek için paratiroid bezleri aşırı miktarda hormon üretmeye başlar. Salgılanan bu yoğun hormon, kana acil kalsiyum sağlayabilmek amacıyla vücudun kendi kemiklerini bir nevi eritmeye başlar. Kalsiyum kemiklerden sökülüp kana karıştıkça kemiklerin içi adeta oyulur ve iskelet sistemi zayıflar. Bu yıkım süreci devam ettikçe hastaların yaşam kalitesini oldukça düşüren ağır tablolar oluşur.

Kemik erimesi ve mineral bozukluğuna bağlı gelişen komplikasyonlar şunlardır:

• Kemik ağrıları
• Kemik deformiteleri
• Patolojik kırıklar
• Renal osteodistrofi
• Boy kısalması
• Eklem kireçlenmeleri

Fosfor Yüksekliği Damar Kireçlenmesine Nasıl Neden Olur?

Fosfor yüksekliğinin belki de en sinsi ilerleyen ve hayati tehlike yaratan sonucu damarlar üzerinde oluşturduğu tahribattır. Kanda fosfor ve kalsiyumun birleşerek oluşturduğu tuzlar, tıpkı evlerimizdeki su borularının içinde zamanla biriken ve boruları tıkayan sert kireç taşları gibi kan damarlarının iç duvarlarına çökelmeye başlar.

Tıp dünyasında bu duruma vasküler kalsifikasyon yani damar kireçlenmesi adı verilir.

Normal şartlar altında esnek bir yapıda olması gereken atardamarlar, bu kireç tabakası yüzünden esnekliklerini kaybederek katılaşır ve boru gibi sert bir hal alır. Damar sertliği adı verilen bu süreç kan akışını zorlaştırır. Üstelik bu kireçlenme sadece damarlarla sınırlı kalmaz; kalbin içinde bir kapı gibi açılıp kapanan kalp kapakçıklarına da yerleşerek kalbin kanı yeterli güçte pompalama işlevini bozar.

Özellikle kalbi besleyen koroner damarlarda bu kireçlenmenin meydana gelmesi, sağlıklı bireylere oranla inme, felç ve kalp krizi riskini çok ciddi düzeylerde artırır. Bazen kireçlenme o kadar ileri boyutlara ulaşır ki cildi besleyen incecik kılcal damarlar tamamen tıkanır. Bu durumda dokulara kan gitmediği için cilt üzerinde son derece ağrılı, siyah renkli ve iyileşmesi aylarca süren çok derin yaralar meydana gelir. Damar ve kalp sağlığının korunması adına kanda biriken fazla fosforun kesinlikle kontrol altına alınması şarttır.

Fosfor Yüksekliğine Bağlı Büyüyen Paratiroid Bezleri Ameliyatsız Nasıl Tedavi Edilir?

Diyaliz tedavisi gören veya kronik böbrek yetmezliği bulunan hastalarda, kalsiyum ve fosfor dengesizliği yüzünden paratiroid bezleri sürekli hormon üretmekten yorulur ve zamanla kontrolden çıkarak büyümeye başlar.

Geleneksel olarak bu durumun tedavisi, boyun bölgesine yapılan bir cerrahi ameliyatla büyüyen bezlerin kesilerek çıkarılmasıdır. Ancak böbrek sorunları yaşayan, damarları kireçlenmiş ve genel sağlık durumu zayıf olan hastalar için genel anestezi (narkoz) almak ve ameliyat masasına yatmak oldukça yüksek riskler taşıyabilir.

Tam bu noktada modern tıbbın yenilikçi bir kolu olan girişimsel radyoloji uzmanlarının uyguladığı ameliyatsız tedavi seçenekleri ön plana çıkmaktadır. Girişimsel radyologlar, yüksek çözünürlüklü ultrason cihazlarıyla boyun bölgesini ekrandan izlerken, herhangi bir cerrahi kesi veya dikiş işlemi yapmadan, sadece o bölgeyi uyuşturarak (lokal anestezi) bu sorunu çözebilmektedir. Büyüyen paratiroid bezlerine müdahale etmek için günümüzde sıklıkla termal ablasyon olarak adlandırılan yöntemler kullanılır.

Radyofrekans Ablasyon veya Mikrodalga Ablasyon isimli bu yöntemlerde, son derece ince ve özel üretim bir iğne ile doğrudan cilt üzerinden büyümüş paratiroid bezinin tam merkezine girilir. Bu iğnenin ucu, radyofrekans dalgaları veya mikrodalga enerjisi kullanarak doku içerisinde kontrollü bir ısı oluşturur. Sıcaklık derece derece artırılarak paratiroid bezinin aşırı çalışan hücreleri adeta kurutulur ve fonksiyonları güvenli bir şekilde sonlandırılır.

Boyun bölgesi, ses tellerini yöneten çok hassas sinirlerin geçtiği bir alandır. Isı enerjisi uygulanırken bu sinirlerin zarar görmemesi için hidrodiseksiyon isimli çok özel ve akıllıca bir koruma yöntemi uygulanır. İşlemden hemen önce bez ile sinir arasına sıvı enjekte edilerek oraya bir tür su yastığı yerleştirilir. Bu sıvı bariyer, ısının çevreye yayılmasını tamamen engelleyerek ses tellerini yüzde yüz koruma altına alır. Daha küçük boyutlu büyümelerde ise yine iğneyle bezin içine girilip saf alkol enjekte edilerek bezin küçülmesi sağlanabilir. Hastalar aynı gün yürüyerek evlerine döner ve belirli aralıklarla kan testleri yapılarak iyileşme süreci takip edilir.

Fosfor Yüksekliği Sonucu Kireçlenen Bacak Damarları Ameliyatsız Nasıl Açılır?

Kandaki yüksek fosforun tetiklediği damar kireçlenmesi bacaklardaki atardamarlara yerleştiğinde, hastaların günlük yürüyüş mesafeleri ciddi anlamda kısalır. Bacak kaslarına ihtiyaç duyduğu oksijeni taşıyan kan yeterince gidemediği için, hastalar biraz yürüdüklerinde bacaklarında durup dinlenme ihtiyacı hissettiren çok şiddetli kramp tarzı ağrılar yaşarlar. Tedavi edilmezse bu ağrılar gece yatarken dahi devam eder ve en kötüsü ayak parmaklarında iyileşmesi imkansız yaralara, gangrenlere dönüşebilir.

Eskiden bu tarz kireçlenmiş sert damarları açmak için bacağın açık kalp ameliyatı gibi yarıldığı bypass ameliyatları uygulanırdı. Ancak girişimsel radyoloji anjiyografi odalarında, bu taşlaşmış damarlar artık sadece lokal anesteziyle ve bir iğne deliğinden girilerek ameliyatsız açılabilmektedir. Kireçlenmiş damarlar için en sık uygulanan modern yöntem damar tıraşlama, yani tıbbi adıyla aterektomi işlemidir.

Bu işlemde kasık bölgesindeki damardan çok ince, ucu özel tasarlanmış bir kateter ile girilerek tıkalı veya daralmış bölgeye kadar ilerlenir. Bu akıllı kateter, damar duvarına yapışmış olan sert kireç tabakalarına temas ettiğinde adeta mikroskobik bir tıraş makinesi gibi çalışmaya başlar. Kireç tabakalarını damar duvarından milim milim kazıyarak temizler. En önemli özelliği ise, kazıdığı kireç parçacıklarının kan akışına karışıp başka damarları tıkamasını önlemek için kendi içindeki özel bir hazneye toplamasıdır.

Balonla genişletme işlemlerinde kireç sadece damar duvarına doğru ezilirken, tıraşlama işleminde damarı tıkayan kireç tamamen vücut dışına çıkarılmış olur. Böylece damar içinde kalıcı bir metal parçası (stent) bırakmaya da genellikle gerek kalmaz. Temizleme işleminden sonra damarın içinin pürüzsüz kalması için özel ilaçlı balonlarla son bir genişletme yapılarak işlem tamamlanır. Herhangi bir dikiş gerektirmeyen bu yöntem sayesinde, hastalar genellikle sadece birkaç saat gözetim altında tutulduktan sonra evlerine dönebilirler.

Fosfor Yüksekliğinden Etkilenen Diyaliz Fistülleri Tıkandığında Ne Yapılır?

Böbrekleri çalışmayan hastaların kanlarının makineler yardımıyla temizlenmesi işlemine hemodiyaliz adı verilir. Hastanın diyaliz makinesine bağlanabilmesi için kolunda küçük bir cerrahi işlemle atardamar ve toplardamarın birleştirildiği özel bir damar yolu oluşturulur; buna diyaliz fistülü denir.

Bu fistüller diyaliz hastalarının adeta hayata tutundukları can damarlarıdır. Ne var ki kandaki yüksek fosfor ve böbreklerden atılamayan zararlı maddeler zamanla bu özel damarların iç yüzeyini tahriş eder, kireçlendirir ve daralmasına neden olur.

Damar daraldığında kan akışı yavaşlar ve bu da kanın pıhtılaşmasına yol açarak fistülün tamamen tıkanmasıyla sonuçlanabilir. Çalışmayan bir fistül, hastanın diyalize girememesi demek olduğundan bu durum acil müdahale gerektiren tıbbi bir alarmdır. Tıkanmış veya daralmış fistülleri ameliyatsız kurtarmak için girişimsel radyoloji klinikleri hızlı ve etkili çözümler sunar. İlk aşamada ultrason ve anjiyografi cihazları kullanılarak damar içine verilen bir ilaçla fistülün haritası çıkarılır ve darlığın tam yeri tespit edilir.

Fistül içinde bir daralma varsa, saç teli kalınlığında kılavuz teller eşliğinde o bölgeye minik bir balon yerleştirilir. Balon darlık bölgesinde şişirilerek damar duvarındaki büzüşme açılır ve kanın tekrar rahatça akması sağlanır. Bu işleme fistüloplasti adı verilir. Bazen cerrahların yeni açtığı ama yeterince gelişmediği için kullanılamayan fistüller de yine bu balonla genişletilerek diyalize uygun hale getirilebilir.

Fistül pıhtı nedeniyle tamamen tıkanmışsa, yine ameliyata gerek kalmadan doğrudan pıhtının içine ulaşılarak özel pıhtı eritici ilaçlar sıkılır. Alternatif olarak küçük bir vakum cihazına benzeyen mekanik aletlerle pıhtı parçalanarak damar içinden emilip çıkarılır. Dakikalar içinde yapılan bu müdahaleler sayesinde ömrünü tamamladığı düşünülen bir fistül yeniden canlandırılarak hastanın kesintisiz bir şekilde diyaliz tedavisine devam etmesi güvence altına alınır.

Fosfor Dengesi Bozuk Diyaliz Hastalarında Damar Yolu Açılamıyorsa Hangi Yöntemler Kullanılır?

Bazı durumlarda hastaların kol damarları yapısal olarak çok ince, hassas veya önceki işlemlerden dolayı çok yıpranmış olabilir. Böyle bir durumda kolda diyaliz fistülü oluşturmak mümkün olmaz. Bazen de hasta acil olarak diyalize girmek zorundadır ve yeni açılacak bir fistülün olgunlaşıp kullanılabilir hale gelmesi için beklenecek haftalar süren bir zaman yoktur. Bu tür durumlarda kanı diyaliz makinesine taşıyabilmek için boyun veya göğüs bölgesindeki büyük ana toplardamarlara kalıcı diyaliz kateterleri yerleştirilir.

Bu yerleştirme işlemi anjiyografi odası şartlarında, tam steril bir ortamda, floroskopi ve ultrason cihazlarının kılavuzluğunda büyük bir titizlikle gerçekleştirilir. Görüntüleme cihazları sayesinde hekim damarı net bir şekilde ekranda görür ve tek bir hamlede, çevredeki hiçbir dokuya zarar vermeden damar içine girer. Kateterin dışarıda kalan ucu doğrudan damarın girdiği noktadan çıkarılmaz. Enfeksiyon riskini sıfıra yaklaştırmak için cilt altında küçük bir tünel oluşturularak kateter okluk kemiğinin altından göğüs bölgesine doğru yönlendirilir.

Bu kalıcı tünelli kateterlerin gövdesinde özel tasarlanmış keçe benzeri minik bir yapı bulunur. Bu keçe kısa süre içinde cilt altı dokusuyla bütünleşerek orada biyolojik bir tıkaç oluşturur. Oluşan bu doğal bariyer sayesinde dışarıdan gelebilecek mikropların damar içine ulaşması engellenir. Kateter yerleştirildikten sonra görüntüleme yöntemiyle uç kısmının kalbin girişine doğru, tam olması gereken yerde olduğu teyit edilir. İçi kan sulandırıcı ile doldurulan kateter, o andan itibaren güvenli bir şekilde diyaliz işlemleri için kullanıma hazır hale gelmiş olur.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.