Tiroid Nodülü Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Tiroid nodülü, boynun ön kısmında metabolizmayı yöneten tiroid bezinin dokusu içinde gelişen, normal yapıdan farklılaşmış katı veya sıvı içerikli anormal kitlelerdir. Toplumda sıkça karşılaşılan bu yapılar genellikle iyi huylu (benign) karakterde olup iyot eksikliği, genetik yatkınlık veya hormonal değişimler sonucu ortaya çıkar. Çoğu zaman belirti vermeden sessizce ilerlese de belirli bir boyuta ulaştığında boyunda şişlik, yutkunma güçlüğü ve ses kısıklığı gibi bası semptomlarına yol açabilir. Tanısı ultrason ve ince iğne biyopsisi ile kesinleşen nodüllerin tedavisinde; kanser şüphesi olmayan vakalar için tiroid bezini koruyan ve kesi gerektirmeyen radyofrekans ablasyon veya alkol ablasyonu gibi modern yöntemler cerrahiye etkili bir alternatif sunmaktadır.

Tiroid Nodülü Neden Oluşur ve Kimlerde Görülür?

Hastalarım sıklıkla “Hocam, ben neyi yanlış yaptım da bu nodüller çıktı?” diye sorarlar. Aslında bu durumun tek bir suçlusu yoktur. Genetik mirasımız, çevresel faktörler ve yaşam tarzımız bir araya gelerek bu tabloyu oluşturur. Özellikle ülkemiz gibi iyot eksikliğinin yaygın olduğu coğrafyalarda tiroid bezi, vücuda yetecek hormonu üretmek için daha fazla çabalar. Bu yoğun mesai sırasında bezin bazı bölgeleri büyür, topaklanır ve nodülleşir.

Kadınların bu konuda erkeklere göre biraz daha şanssız olduğunu söyleyebilirim. Çünkü östrojen gibi kadınlık hormonları ile tiroid dokusu arasında karmaşık bir ilişki vardır. Hamilelik, doğum, menopoz gibi hormonal dalgalanmaların yaşandığı dönemler, nodül oluşumunu tetikleyebilir. Ayrıca yaş aldıkça saçımızın beyazlaması veya cildimizin kırışması ne kadar doğalsa, tiroid dokusunun yapısının değişip nodül oluşturması da o kadar beklenen bir durumdur.

Nodül oluşumuna zemin hazırlayan temel risk faktörleri şunlardır:

• İyot eksikliği
• Genetik yatkınlık
• İleri yaş
• Kadın cinsiyet
• Radyasyon öyküsü
• Sigara kullanımı
• Obezite
• Hashimoto hastalığı
• İnsülin direnci

Tiroid Nodülü Belirtileri Nelerdir ve Vücut Hangi Sinyalleri Verir?

Tiroid nodülleri genellikle sinsi ilerler. Çoğu zaman hastalarımız başka bir şikayetle doktora gittiklerinde veya aynaya bakarken boyunlarında bir asimetri fark ettiklerinde durumdan haberdar olurlar. Nodüller küçükken genellikle hiçbir şikayet yaratmazlar. Ancak belirli bir boyuta ulaştıklarında veya hormon üretmeye başladıklarında vücudunuz size bazı mesajlar vermeye başlar. Bu belirtileri mekanik baskı belirtileri ve hormonal belirtiler olarak ikiye ayırabiliriz.

Mekanik belirtiler nodülün fiziksel olarak büyüyüp etrafındaki komşularını rahatsız etmesiyle ortaya çıkar. Nefes borusuna baskı yaparsa nefes darlığı, yemek borusuna dayanırsa yutkunma güçlüğü yaşayabilirsiniz. Hastalarımız bunu genellikle “Boğazımda bir şey var, yutkunuyorum ama gitmiyor” şeklinde tarif ederler.

Eğer nodül kendi başına buyruk davranıp kontrolsüzce hormon üretirse, buna “toksik nodül” veya halk arasındaki adıyla “zehirli guatr” diyoruz. Bu durumda metabolizmanız bir yarış arabası gibi hızlanır ve sistem aşırı yüklenir.

Bu durumda görülebilecek hormonal belirtiler şunlardır:

• Çarpıntı
• Ellerde titreme
• Aşırı terleme
• Ani kilo kaybı
• Sinirlilik hali
• Sıcağa tahammülsüzlük
• Saç dökülmesi
• İshal
• Adet düzensizliği
• Uykusuzluk

Tanı Süreci ve Biyopsi: Tiroid Nodülü Kanser Riski Taşır mı?

Boynunuzda bir nodül tespit ettiğimizde ilk işimiz onun kimliğini belirlemektir. İyi huylu masum bir yapı mı, yoksa bizi endişelendirecek bir potansiyeli var mı? Bu sorunun cevabını bulmak için en güçlü yardımcımız Ultrasonografidir. Ultrason, ses dalgalarını kullanarak nodülün iç yapısını, sınırlarını, kanlanmasını ve kireçlenme içerip içermediğini bize milimetrik detaylarla gösterir. Biz hekimler, bu görüntüleri “TI-RADS” dediğimiz uluslararası bir risk puanlama sistemine göre değerlendiririz.

Eğer ultrasonda şüpheli bulgulara rastlarsak veya nodül belli bir boyutun üzerindeyse, kesin tanı için İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) yapmamız gerekir. “Biyopsi” kelimesi kulağa ürkütücü gelse de bu işlem aslında koldan kan aldırmaktan çok farklı değildir. Ultrason rehberliğinde, ekrandan iğnenin ucunu görerek nodülün en şüpheli yerinden hücre örnekleri alırız. İşlem sadece birkaç dakika sürer ve lokal anestezi yapıldığı için ciddi bir ağrı hissetmezsiniz. Bu işlem tedavinin yol haritasını çizmemiz için hayati önem taşır. Çıkan sonuç iyi huyluysa derin bir nefes alırız, ancak kötü huylu gelirse cerrahi seçenekleri değerlendiririz. Unutmayın nodüllerin %95’i iyi huyludur.

Geleneksel Tedaviler: Ameliyat ve İlaç Tiroid Nodülü İçin Tek Çözüm mü?

Yıllar boyunca tıbbın bu konudaki yaklaşımı oldukça netti: Ya takip et ya da ameliyatla al. Eğer biyopsi sonucu kanser veya kanser şüphesi içeriyorsa, cerrahi yani tiroid bezinin çıkarılması (tiroidektomi) hala altın standarttır ve mutlaka yapılmalıdır. Ancak bu grupta 2 cm alti,kotu huylu  nodullerde artık ablasyon opsiyonu da kilavuzlara girdi. İyi huylu olduğu kanıtlanmış ama hastayı rahatsız eden nodüllerde cerrahi kararı vermek, kar-zarar dengesini iyi gözetmeyi gerektirir.

Cerrahi tedavide nodülle birlikte tiroid bezinin bir kısmı veya tamamı alınır. Bu durum hastayı ömür boyu dışarıdan hormon ilacı kullanmaya mahkum eder. Her sabah aç karnına ilaç almak, doz ayarlamaları için sık sık kan vermek ve ilacın unutulması durumunda yaşanan metabolik dengesizlikler hastalar için yorucu olabilir. Ayrıca her ameliyatın kendine has riskleri vardır; ses tellerine giden sinirlerin hasar görmesi sonucu ses kısıklığı veya kalsiyum dengesini sağlayan paratiroid bezlerinin zarar görmesi gibi durumlar nadir de olsa yaşanabilir. İşte bu noktada tıp dünyası kendine şu soruyu sordu: “İyi huylu bir et parçası için neden hayati fonksiyonu olan koca bir organı feda ediyoruz?” Bu sorunun cevabı, girişimsel radyolojinin gelişmesiyle birlikte değişti.

Ameliyatsız Tedavi: Ablasyon Nedir ve Tiroid Nodülü Nasıl Yok Edilir?

Teknolojinin gelişimiyle birlikte artık “organ koruyucu” tedaviler ön plana çıkmaya başladı. Ablasyon, kelime anlamı olarak “yok etme” veya “ortadan kaldırma” demektir. Girişimsel Radyoloji ünitelerinde uyguladığımız bu yöntemlerde temel amaç tiroid bezinin sağlam dokusuna dokunmadan, sadece hastalıklı nodülü yerinde tahrip etmektir. Yani çürük diş için tüm dişleri çekmek yerine, sadece dolgu yapmak gibi düşünebilirsiniz.

Bu yöntemlerin en büyük avantajı, tiroid bezinin çalışmaya devam etmesidir. Bez yerinde kaldığı için hormon üretimi sürer ve hasta ömür boyu ilaca bağımlı hale gelmez. Ayrıca boyunda kesi izi olmaz, genel anestezi (narkoz) gerekmez ve hastanede yatışa ihtiyaç duyulmaz. Hastalarımız işlemden hemen sonra yürüyerek evlerine gidebilirler. Bu konfor ve organ koruyucu yaklaşım tıpta bir devrim niteliğindedir.

Günümüzde kullandığımız ablasyon yöntemleri şunlardır:

• Radyofrekans Ablasyon (RFA)
• Mikrodalga Ablasyon (MWA)
• Lazer Ablasyon (LA) (Etkisi oldukca dusuk)
• Alkol Ablasyonu (PEI)

Dondurma yontemi (Tiroidde çok nadiren kullanilir, tiroid bolgesi icin travmatik cok kalin bir igne ve de pahali bir yöntem, MW ve RF’e ustunlugu yok ve dunya literaturunde tiroid nodulleri icin kullanimi bulunmamaktadir)

Radyofrekans ve Mikrodalga Ablasyon: Isı İle Tiroid Nodülü Tedavisi Nasıl Yapılır?

Katı (solid) yapıdaki nodüller için en sık kullandığımız yöntemler termal yani ısıya dayalı ablasyon yöntemleridir. Radyofrekans (RFA) ve Mikrodalga (MWA) ablasyon, prensip olarak birbirine çok benzer. Aradaki teknik fark, enerjinin üretim şeklidir ancak sonuç aynıdır: Isı ile doku ölümü.

İşlem sırasında hasta uyanıktır ve bizimle konuşabilir. Boyun bölgesini lokal anestezi ile uyuşturduktan sonra, ultrason rehberliğinde özel bir iğne ile nodülün içine gireriz. Bu iğnenin ucu, nodülün içinde yüksek bir ısı oluşturur. Biz iğneyi nodülün içinde milim milim hareket ettirerek, nodülü içeriden dışarıya doğru tabiri caizse “pişiririz”. Isınan nodül hücreleri canlılığını yitirir ve ölür. Vücudun bağışıklık sistemi, bu ölü dokuyu zamanla temizleyerek nodülün küçülmesini sağlar.

Bu yöntemler özellikle şu durumlarda tercih edilir:

• Bası yapan büyük nodüller
• Kozmetik sorun yaratan şişlikler
• Çok çalışan (zehirli) nodüller
• Sürekli büyüyen nodüller
• Cerrahi istemeyen hastalar

Alkol Ablasyonu: Sıvı Dolu Tiroid Nodülü (Kist) İçin En İyi Yöntem Nedir?

Bazı nodüllerin içi et dokusuyla değil sıvı ile doludur. Bunlara kistik nodül diyoruz. Kistik nodüller, iğne ile boşaltılsalar bile iç duvarlarındaki hücreler sıvı üretmeye devam ettiği için bir süre sonra tekrar şişerler. Balonu söndürseniz bile tekrar şişmesi gibi düşünebilirsiniz. İşte bu kısırdöngüyü kırmak için Alkol Ablasyonu harika bir seçenektir.

Bu işlemde önce kistin içindeki sıvıyı tamamen boşaltırız. Ardından boşalan kesenin içine saf tıbbi alkol enjekte ederiz. Alkol, kist duvarındaki sıvı üreten hücreleri kimyasal olarak yakar ve birbirine yapıştırır. Böylece kist bir daha sıvı toplayamaz hale gelir. Bu yöntem son derece etkilidir, başarı oranı yüksektir ve genellikle tek seans yeterli olur. Katı nodüllerde alkol çok etkili değildir, bu yüzden nodülün yapısına göre (katı mı sıvı mı) tedavi yöntemini biz hekimler belirleriz.

İşlem Sırasında Ağrı Olur mu ve Tiroid Nodülü Ablasyonu Ne Kadar Sürer?

Hastalarımın en büyük çekincesi, işlemin ağrılı olup olmadığıdır. Sizi temin ederim ki bu işlemler diş dolgusu yaptırmaktan dahankolaydır. İşlem öncesinde boyun cildini ve tiroid kapsülünü çok ince iğnelerle uyuşturuyoruz. İşlem sırasında dokunma hissi veya hafif bir baskı duyabilirsiniz ancak keskin bir acı hissetmezsiniz. Bazen hastalarımız kulağa veya çeneye vuran hafif, geçici bir sızı tarif edebilirler, bu da son derece normaldir.

İşlem süresi nodülün büyüklüğüne göre değişmekle birlikte genellikle 10 ila 30 dakika arasında sürer. Hazırlık aşaması ve işlem sonrası buz uygulamasıyla birlikte hastanede geçireceğiniz toplam süre sadece birkaç saattir. Genel anestezi almadığınız için işlemden sonra hemen ayağa kalkabilir, bir şeyler yiyip içebilir ve refakatçiye bile ihtiyaç duymadan evinize dönebilirsiniz.

Ablasyon işlemi öncesi yapılması gerekenler şunlardır:

• Kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi
• Hafif bir toklukla gelinmesi
• Rahat kıyafetler giyilmesi
• Varsa eski tetkiklerin getirilmesi
• Boyun bölgesinde takı olmaması

İyileşme Süreci ve Sonuçlar: Tiroid Nodülü Ne Zaman Küçülür?

Ablasyon işlemi bir sihirli değnek değildir; nodül işlem biter bitmez yok olmaz. Biz nodülü öldürürüz, onu temizlemek vücudun görevidir. Bu biyolojik bir süreç olduğu için zamana ihtiyaç vardır. İşlemden sonraki ilk haftalarda nodülde hafif bir ödem (şişlik) olabilir, bu geçicidir. Asıl küçülme birinci aydan sonra başlar.

Yapılan bilimsel çalışmalar ve klinik deneyimlerimiz gösteriyor ki işlemden 3 ay sonra nodül hacminde yaklaşık %50 oranında bir küçülme görülür. Bir yılın sonunda ise bu oran %80-90’lara kadar ulaşabilir. Yani ceviz büyüklüğündeki bir nodül, fındık kadar veya daha küçük bir hale gelerek artık dışarıdan belli olmaz ve bası yapmaz. Toksik (zehirli) nodüllerde ise hormon değerleri normale döner ve hasta hipertiroidi ilaçlarını bırakabilir.

İşlem sonrası süreçte dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• İlk gün buz uygulaması
• Basit ağrı kesiciler kullanımı
• Ağır egzersizden kaçınma
• Bol su tüketimi
• Doktor kontrollerinin aksatılmaması

Güvenlik ve Riskler: Tiroid Nodülü Ablasyonu Ses Tellerine Zarar Verir mi?

Her tıbbi müdahalenin teorik olarak riskleri vardır ancak ablasyon, cerrahiye kıyasla komplikasyon oranı çok düşük bir yöntemdir. En çok korkulan durum ses kısıklığıdır. Çünkü ses tellerimizi hareket ettiren sinirler, tiroid bezinin hemen arkasından geçer. Ancak biz Girişimsel Radyologlar, ultrasona hakimiyetimiz sayesinde bu sinirleri ekranda net bir şekilde görürüz.

Riskli durumlarda “hidrodiseksiyon” dediğimiz özel bir teknik uygularız. Sinir ile nodül arasına serum fizyolojik (tuzlu su) ya da dextroz (şekerli su) enjekte ederek yapay bir yastık oluştururuz. Bu su yastığı, siniri nodülden uzaklaştırır ve ısıdan korur. Bu sayede kalıcı ses kısıklığı riski neredeyse yok denecek kadar azdır. Nadiren işlem sonrası geçici ses değişiklikleri olabilir ancak bunlar da genellikle kısa sürede kendiliğinden düzelir. Boyunda kalıcı iz kalmaması, enfeksiyon riskinin çok düşük olması ve kanama ihtimalinin azlığı, bu yöntemi cerrahiye göre daha güvenli kılar.

Kimler Bu Tedavi İçin Uygundur: Hangi Tiroid Nodülü Ablasyon İle Tedavi Edilir?

Her nodül ablasyon için uygun değildir. Doğru hasta seçimi, başarının anahtarıdır. Öncelikle nodülün iyi huylu olduğunun biyopsi ile kanıtlanmış olması gerekir. Ayrıca nodülün hastada bir şikayet yaratıyor olması da tedavi kararını etkiler. Sessiz sedasız duran, küçük ve zararsız bir nodüle dokunmak yerine sadece takip etmek daha doğru bir yaklaşım olabilir.

Ablasyon tedavisinin en uygun olduğu hasta grupları şunlardır:

Biyopsi sonucu temiz olanlar

Biyopsi sonucu kanser olup 2 cm altinda kitle olanlar (lenf nodlari da negatif olmali)

• Nefes darlığı yaşayanlar
• Yutkunma güçlüğü çekenler
• Boyun şişliğinden rahatsız olanlar
• Zehirli guatr hastaları
• Ameliyat olmak istemeyenler
• Anestezi alması riskli olanlar
• Boynunda iz istemeyenler
• İlaç kullanmak istemeyenler

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.