Venöz Konjesyon Sendromu Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Venöz konjesyon sendromu, toplardamarlardaki kapakçıkların işlevini yitirmesi veya damar yolunda mekanik bir engel bulunması sonucu kirli kanın kalbe geri dönemeyerek dokularda göllenmesi ve damar içi basıncın artmasına yol açan klinik bir tablodur. Özellikle pelvis bölgesinde görüldüğünde Pelvik Konjesyon Sendromu adını alan bu vasküler patoloji, karın alt kısmındaki damarların aşırı genişleyerek varisleşmesiyle karakterizedir. Dolaşım sistemindeki bu staz, doğurganlık çağındaki kadınlarda yaşam kalitesini düşüren, akşamları şiddetlenen ve teşhisi sıklıkla atlanan kronik pelvik ağrının en temel fizyolojik nedenlerinden birini oluşturur.

Venöz konjesyon nedir ve vücudumuzda neden oluşur?

Dolaşım sistemimizi anlamak için onu evimizdeki tesisata benzetebiliriz. Temiz su boruları yani atardamarlar, kalbin güçlü pompası sayesinde dokulara oksijen ve besin taşır. Ancak iş, kirlenen kanı geri getirmeye yani toplardamarlara (venlere) düştüğünde durum biraz zorlaşır. Çünkü bu “kirli su boruları”, kanı yerçekimine karşı, ayak uçlarından veya karın boşluğundan yukarıya, kalbe doğru taşımak zorundadır.

Bu zorlu yokuş yukarı yolculukta kanın geri kaçmasını engellemek için toplardamarlarımızın içinde minik kapakçıklar bulunur. Bunlar tek yönlü açılan kapılardır; kan yukarı çıkarken açılır, aşağı düşmeye çalıştığında “tak” diye kapanır. Venöz konjesyon dediğimiz olay, işte bu kapıların bozulmasıyla başlar. Kapaklar tam kapanamazsa, yukarı gitmesi gereken kan yerçekimine yenik düşer ve aşağıda birikir.

Bu birikme zamanla damar duvarlarını zorlar, genişletir ve bölgede yüksek bir basınç oluşturur. Tıpkı bir balonun şişmesi gibi damarlar şişer, kıvrım kıvrım olur ve etrafındaki dokulara baskı yapmaya başlar. Dokularda biriken bu kirli kan, toksik maddelerin atılmasını engeller ve sinir uçlarını sürekli uyararak o meşhur “geçmeyen ağrıyı” yaratır.

Venöz konjesyon gelişiminde risk faktörleri nelerdir?

Bu sendromun herkesi eşit etkilemediğini biliyoruz. Bazı bünyeler, damar yapısı itibarıyla bu göllenmeye daha yatkındır. Özellikle kadınlarda pelvik bölgedeki damar ağının karmaşıklığı ve hormonal döngüler, bu bölgeyi hastalığın merkez üssü haline getirir. Genetik mirasımız, yaşam tarzımız ve geçirdiğimiz fizyolojik süreçler, damar sağlığımız üzerinde belirleyici bir rol oynar.

Venöz konjesyon riskini artıran temel faktörler şunlardır:

• Genetik yatkınlık
• Çoklu doğum yapmış olmak
• Hormonal düzensizlikler
• Aşırı kilo
• Hareketsiz yaşam tarzı
• Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren meslekler
• Polikistik over sendromu

Gebelik ve hormonlar venöz konjesyon sürecini nasıl etkiler?

Gebelik, venöz konjesyon sendromunun fitilini ateşleyen en önemli süreçtir. Vücudunuz hamilelik sırasında mucizevi bir değişim geçirir ancak bu değişimin damarlar üzerinde ciddi bir maliyeti vardır. Öncelikle, bebeği beslemek için vücuttaki kan hacmi neredeyse yüzde altmış oranında artar. Bu devasa sıvı yükü, zaten hassas olan toplardamarların kapasitesini zorlar.

Bununla birlikte hormonlar devreye girer. Gebelik hormonları, bebeğin rahat etmesi ve doğum kanalının esnemesi için kasları ve bağ dokularını gevşetir. Ancak bu hormonlar damar duvarlarını da gevşetir. Gevşeyen damar genişler, genişleyen damarın içindeki kapakçıklar ise birbirine kavuşamaz hale gelir.

Mekanik faktörleri de unutmamak gerekir. Büyüyen rahim, karın içindeki ana toplardamarlara fiziksel olarak baskı yapar. Bu baskı, bacaklardan ve pelvisten gelen kanın yukarı çıkışını engeller, tıpkı bir hortumun üzerine basmak gibidir. Doğumdan sonra bu baskı kalksa bile, “sünmüş” bir lastik gibi genişleyen damarlar ve bozulan kapakçıklar eski haline dönemeyebilir. İşte bu yüzden hastalarımızın büyük çoğunluğu en az bir veya iki doğum yapmış kadınlardır.

Hastalar venöz konjesyon kaynaklı ağrıyı nasıl tarif eder?

Bu hastalığın ağrısı, apandisit veya böbrek taşı ağrısı gibi sizi acile koşturan keskin, bıçak saplanır tarzda bir ağrı değildir. Daha sinsi, daha yorucu ve “bıktırıcı” bir ağrıdır. Hastalarımız genellikle ağrının yerini gösteremez, “karnımın altı komple ağrıyor” veya “içimde bir ağırlık var” derler.

En tipik özellik, ağrının gün içinde karakter değiştirmesidir. Sabah uyandığınızda kendinizi kuş gibi hafif hissedebilirsiniz. Çünkü gece boyunca yatar pozisyonda olduğunuz için kan kalbe rahatça dönmüş, damarlar boşalmıştır. Ancak ayağa kalkıp güne başladığınızda yerçekimi devreye girer. Saatler ilerledikçe, ayakta kaldıkça, ev işi yaptıkça damarlar dolar ve gerilir. Akşam saatlerinde ağrı dayanılmaz bir hal alır.

Ağrının en sık görülen özellikleri şunlardır:

• Künt ve zonklayıcı karakter
• Kasık bölgesinde dolgunluk hissi
• Bel ve kalça bölgesine yayılan sızı
• Akşam saatlerinde şiddetlenme
• Uzun süre ayakta durmakla artış
• Yatıp dinlenmekle hafifleme
• Adet dönemlerinde şiddetli kramplar

Vücudun dışından görülen venöz konjesyon belirtileri nelerdir?

Hastalık “iç varis” olarak bilinse de bazen buzdağının görünen kısmı gibi dışarıya da sinyaller verir. Dikkatli bir gözlemci, vücudunun belirli bölgelerinde normalde olmaması gereken damar genişlemelerini fark edebilir. Bu belirtiler sorunun sadece bacaklarda değil daha yukarıda, karın içinde olduğunun en güçlü kanıtıdır.

Özellikle kasık bölgesinde veya cinsel organın dış kısımlarında görülen varisler, pelvik bölgedeki basıncın dışarıya yansımasıdır. Birçok kadın hamilelik sırasında bu varisleri fark eder, doğumdan sonra bir miktar azalsa da tamamen kaybolmayabilir. Bu damarlar sadece kozmetik bir sorun değil içerideki fırtınanın habercisidir.

Dışarıdan fark edilebilen veya komşu organları etkileyen belirtiler şunlardır:

• Vulvar varisler
• Uyluk iç kısmında varis paketleri
• Kalça arkasında genişlemiş damarlar
• Tekrarlayan hemoroid atakları
• Sık idrara çıkma isteği
• İdrar yaparken yanma hissi
• Karında şişkinlik ve gaz

Cinsel yaşam ve psikoloji venöz konjesyon sebebiyle nasıl etkilenir?

Belki de konuşulması en zor ama hastalarımızı en çok üzen konu budur. Venöz konjesyon, sadece fiziksel bir ağrı değil aynı zamanda duygusal bir yüktür. Pelvik bölgedeki damarların aşırı kanla dolu olması, cinsel ilişki sırasında ve sonrasında ciddi ağrılara neden olabilir. İlişki esnasında bölgeye giden kan akışı doğal olarak artar, ancak bozuk damarlar bu kanı tahliye edemez. Sonuç olarak ilişki sonrası saatlerce, hatta bazen ertesi güne sarkan zonklayıcı bir ağrı oluşur.

Bu durum zamanla hastanın cinsel yaşamdan uzaklaşmasına, eşiyle iletişim sorunları yaşamasına ve özgüven kaybına yol açar. Kronik ağrı zaten tek başına depresyona meyil yaratırken, üzerine eklenen bu cinsel fonksiyon bozuklukları hastayı iyice içine kapatır.

Daha da kötüsü, hastalarımız bu şikayetlerle doktora gittiğinde, standart muayenelerde bir şey bulunamadığı için sıklıkla “sorun psikolojik” denilerek evlerine gönderilirler. Oysa yaşadıkları acı gerçektir, fizikseldir ve anatomik bir temeli vardır. “Hastalık hastası” muamelesi görmek, bu sürecin en yıpratıcı kısmıdır.

Venöz konjesyon tanısı neden sıklıkla gecikir veya atlanır?

Tıpta bir kural vardır: “Görmediğinize tanı koyamazsınız.” Venöz konjesyonun teşhisindeki en büyük engel, standart görüntüleme yöntemlerinin uygulanış biçimidir. Ultrason, Tomografi veya MR cihazlarına girdiğinizde, teknisyen sizi sedyeye sırtüstü yatırır.

Siz yattığınız anda, yerçekimi etkisi ortadan kalkar. Ayaktayken kanla dolup şişen, size dünyayı dar eden o koca varisler, yattığınızda boşalır ve söner. Radyolog ekrandaki görüntüye baktığında damar çaplarını normal görür, her şey yolunda sanır. Raporunuz “normal” çıkar ama ağrılarınız devam eder. İşte bu paradoks, tanı gecikmesinin ana sebebidir.

Tanı koyabilmek için hekimin bu hastalıktan “şüphelenmesi” gerekir. Doğru tanı için yapılması gereken Doppler ultrason incelemesinde hastanın ındırılması (Valsalva manevrası) çok kritiktir. Ikınma sırasında karın içi basınç artar ve eğer kaçak varsa, kanın ters yöne akışı ekranda renk değişimi olarak yakalanır. Ancak en kesin tanı yöntemi, bir anjiyografi ünitesinde yapılan “venografi” işlemidir. Burada damarın içine boyalı madde verilerek akış canlı olarak izlenir.

Tanı aşamasında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Transvajinal Doppler Ultrasonografi
• Ayakta yapılan venöz Doppler
• MR Venografi
• BT Venografi
• Kateter Venografisi

Nutcracker ve May-Thurner sendromları venöz konjesyon ile nasıl ilişkilidir?

Bazen sorun sadece yumurtalık damarlarının kapakçığında değildir; daha yukarıda, ana otobanda bir kaza vardır. Venöz konjesyonu bir gölün taşması gibi düşünürsek, bazen bu taşmanın sebebi gölü boşaltan nehrin önünün kesilmesidir. Girişimsel radyologlar olarak biz, sadece göle değil o nehirlere de bakmak zorundayız.

“Nutcracker Sendromu” veya Türkçesiyle Fındıkkıran Sendromu, sol böbrek toplardamarı ile ilgilidir. Bu damar, aort ile başka bir atardamarın arasından geçer. Bazı insanlarda bu aralık çok dardır ve böbrek damarı, bir fındıkkıranın ağzındaki fındık gibi sıkışır. Kan buradan geçemeyince kendine yeni bir yol arar ve basınçla sol yumurtalık damarına doğru geri kaçar. Bu da pelviste büyük varislere neden olur.

Benzer şekilde “May-Thurner Sendromu”nda ise sol bacağın ana toplardamarı, sağ kasık atardamarı tarafından omurga kemiği üzerinde ezilir. Bu da hem sol bacakta şişlik hem de pelvik bölgede dolgunluk yaratır. Bu sendromların varlığı, tedavi planımızı tamamen değiştirir. Eğer yukarıdaki sıkışıklığı açmadan sadece aşağıdaki varisleri tedavi etmeye kalkarsak, şikayetler geçmez, hatta artabilir.

Bu anatomik bası sendromlarının belirtileri şunlardır:

• İdrarda gizli kan görülmesi
• Sol yan ağrısı
• Sol bacakta şişlik
• Tek taraflı bacak varisleri
• Pelvik dolgunluk hissi

Ameliyatsız venöz konjesyon tedavisi mümkün müdür?

Eskiden bu şiddetli ağrıları çeken kadınlar için tek çare büyük cerrahi operasyonlardı. Çoğu zaman ağrının rahimden kaynaklandığı sanılarak, tamamen sağlıklı organlar ameliyatla alınırdı. Ne yazık ki rahmi alındığı halde ağrıları devam eden sayısız hasta vardır. Çünkü sorun organda değil çevresindeki damar ağındadır.

Artık modern tıbbın bize sunduğu “Girişimsel Radyoloji” teknikleri sayesinde, neştersiz, dikişsiz ve narkozsuz tedaviler mümkündür. Tedavimizin adı “Transkateter Embolizasyon”dur. Bu kelime size yabancı gelebilir ama mantığı çok basittir: Sorunlu olan kaçıran ve ağrı yapan damarı içeriden kapatmak.

Bu işlem bir ameliyat değildir. Vücudunuzda herhangi bir kesi yapılmaz. Sadece iğne deliği kadar küçük bir noktadan damar içine girilerek yapılır. Bu sayede hastalarımız aynı gün evlerine dönebilir ve sosyal hayatlarından kopmazlar. Tedavinin temel amacı, kirli kanın göllendiği o bozuk damarı devre dışı bırakarak kanın sağlıklı yollardan akmasını sağlamaktır.

Embolizasyon işlemi sırasında venöz konjesyon nasıl tedavi edilir?

İşlem günü hastamızı anjiyografi ünitesine alırız. Genellikle kasıktaki veya boyundaki toplardamardan, ultrason rehberliğinde milimetrik bir giriş yaparız. Giriş yeri lokal anestezi ile uyuşturulur, yani diş hekimindeki gibi sadece o bölge hissizleşir. Hasta uyanıktır, bizimle konuşabilir, ekrandan kendi damarlarını izleyebilir.

Giriş yapıldıktan sonra saç telinden hallice ince plastik borucuklarla (kateter) damar sisteminin içinde ilerleriz. Önce detaylı bir haritalama yaparız. Hangi damarda kaçak var, hangi damar nereye bağlanıyor, hepsini boyalı madde vererek görüntüleriz. Sorunlu damarı tespit ettiğimizde, sıra onu kapatmaya gelir.

Bunun için damarın içine özel tıkayıcı maddeler yerleştiririz. Amacımız o damarı bir daha açılmayacak şekilde mühürlemektir. İşlem genellikle 45 dakika ile 1 saat arasında sürer ve işlem bittiğinde sadece giriş yerine küçük bir bant yapıştırılır.

Tedavide kullanılan tıkayıcı materyaller şunlardır:

• Metalik koiller
• Vasküler tıkaçlar
• Sklerozan köpük
• Doku yapıştırıcıları

Damar kapatılınca kan akışı venöz konjesyon açısından sorun yaratır mı?

Hastalarımızın en doğal endişesi ve en sık sorduğu soru şudur: “Hocam o damarı kapatırsanız kan nasıl gidecek? O damar orada boşuna mı duruyor?” Bu çok haklı bir soru ama cevabı sizi rahatlatacak.

Vücudumuzdaki damar ağı, İstanbul’un ara sokakları gibidir. Ana caddeler tıkandığında navigasyon sizi nasıl ara yollara yönlendiriyorsa, dolaşım sistemi de öyledir. Bizim kapattığımız damar zaten “bozuk” bir yoldur; kanı kalbe götürmüyor, tam tersine aşağıya kaçırıp göllenme yapıyor. Yani o damar artık işlevsizdir ve vücuda zarar vermektedir.

Biz bu bozuk yolu kapattığımızda, kan akışı otomatik olarak yan yollara, yani sağlıklı çalışan diğer toplardamarlara yönlenir. Vücudun muazzam bir yedek damar kapasitesi (kollateraller) vardır. Dolayısıyla biz dolaşımı engellemiyoruz, tam tersine kanın “çıkmaz sokağa” girmesini önleyip sağlıklı yollardan akmasını sağlıyoruz. Bu işlem ne yumurtalıkların ne de rahmin kanlanmasını bozar; organlar sağlıklı bir şekilde beslenmeye ve fonksiyonlarını sürdürmeye devam eder.

Tedavi sonrası venöz konjesyon hastalarını nasıl bir süreç bekler?

İşlemden sonra hastamızı serviste 2 ila 4 saat kadar misafir ederiz. Bu sürenin sonunda yürüyerek taburcu olabilirler. Ertesi gün normal hayatlarına dönebilirler, masa başı işlerini yapabilirler. Ağır kaldırmamak veya zorlayıcı spor yapmamak kaydıyla günlük aktivitelerde hiçbir kısıtlama yoktur.

Ancak hastalarımızı mutlaka uyardığımız bir konu vardır: “Post-Embolizasyon Sendromu”. İşlemden sonraki ilk birkaç gün, kapattığımız damarların verdiği tepkiye bağlı olarak bazı geçici şikayetler yaşanabilir. Bu aslında vücudun “Ben buradaki sorunu çözüyorum, onarıyorum” deme şeklidir ve tedavinin işe yaradığının bir göstergesidir. Bu süreçte yaşananlar bir komplikasyon veya terslik değildir.

İşlem sonrası ilk birkaç günde görülebilecek durumlar şunlardır:

• Hafif ateş yükselmesi
• Bulantı hissi
• Yan ağrısı
• Adet sancısına benzer kramplar
• Halsizlik
• Bel ağrısı

Tedavinin venöz konjesyon üzerindeki başarı oranı nedir?

Girişimsel radyolojik yöntemlerle yapılan bu tedavinin teknik başarısı oldukça yüksektir. Yani o damarı bulmak ve kapatmak bizim için rutin ve güvenli bir işlemdir. Asıl önemli olan klinik başarıdır, yani sizin ağrınızın geçmesidir.

Bilimsel çalışmalar ve kendi klinik tecrübelerimiz gösteriyor ki doğru hasta seçimi yapıldığında ve doğru damarlar kapatıldığında hastaların %85-90’ında şikayetler belirgin şekilde azalır veya tamamen geçer. Ancak bu sihirli bir değnek değildir; ağrının bıçak gibi kesilmesini beklememek gerekir.

İyileşme bir süreçtir. Varislerin sönmesi, o bölgedeki ödemin (şişliğin) çözülmesi ve sinir uçlarının rahatlaması zaman alır. Genellikle hastalarımız ilk adet döneminden sonra bir hafifleme hissederler. Birinci ayın sonunda “Akşamları olan o ağırlık hissim yok oldu” geri dönüşünü sıkça alırız. Tam iyileşme ve maksimum etki genellikle 3. ile 6. ay arasında görülür.

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.