Juguler Ven Darlığı Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

İnternal juguler ven darlığı, beyinden kalbe dönen kirli kanın taşındığı ana toplardamarlarda meydana gelen yapısal daralma veya tıkanıklık sonucu venöz drenajın bozulması ve kafa içi basıncının artması durumudur. Serebral kan akışındaki bu mekanik engel; dirençli baş ağrıları, kulakta nabızla eş zamanlı uğultu (pulsatil tinnitus), görme bozuklukları ve beyin sisi gibi yaşam kalitesini düşüren semptomlara neden olur. Genellikle damar içi travmalar veya kemik basılarıyla gelişen bu vasküler tablo günümüzde girişimsel radyoloji teknikleri kullanılarak venöz anjiyoplasti ve stentleme yöntemleriyle kalıcı olarak tedavi edilebilmektedir.

İnternal Juguler Ven Nedir ve Vücuttaki Görevi Neden Bu Kadar Kritiktir?

Vücudumuzdaki dolaşım sistemini evimizdeki tesisata benzetmek her zaman en anlaşılır yoldur. Temiz su getiren borular atardamarlarımız (arterler), kullanılan suyu uzaklaştıran gider boruları ise toplardamarlarımızdır (venler). İnternal juguler ven, vücudun en stratejik gider borusudur. Beynimiz, vücut ağırlığımızın çok küçük bir kısmını oluşturmasına rağmen, kanın ve oksijenin büyük bir kısmını tek başına tüketir. Dakikada yaklaşık yarım litre kanın beyne girip çıktığını düşünürsek, bu trafiğin ne kadar yoğun olduğunu anlayabiliriz.

Bu sistemin sağlıklı işlemesi için kanın beyne girmesi kadar, beyinden rahatça çıkması da hayati önem taşır. Çünkü kafatasımız genişleme yeteneği olmayan, sert kemikten yapılmış kapalı bir kutudur. Eğer temiz kan içeri girerken, kirli kan aynı hızda dışarı çıkamazsa içeride bir “trafik sıkışıklığı” oluşur. Bu durum kafa içi basıncının artmasına neden olur. Ayrıca beynimizi darbelere karşı koruyan ve besleyen beyin omurilik sıvısı (BOS) da normal döngüsünü tamamlayıp kana karışmak için sağlıklı bir venöz sisteme ihtiyaç duyar. Eğer ana yolda bir tıkanıklık varsa, bu sıvı emilemez ve basınç daha da artar. Dolayısıyla internal juguler venin sağlığı, sadece bir dolaşım meselesi değil nörolojik fonksiyonlarımızın, görme yetimizin ve hatta zihinsel berraklığımızın da garantisidir.

İnternal Juguler Ven Darlığı Neden Oluşur ve Risk Faktörü Nedir?

Hastalarımızda bir darlık tespit ettiğimizde, tedaviye geçmeden önce mutlaka “Bu damar neden daraldı?” sorusunun cevabını ararız. Çünkü nedeni bilmek, doğru tedaviyi seçmenin anahtarıdır. Darlıklar genel olarak iki ana kategoride incelenir: Damarın kendi içinden kaynaklanan sorunlar ve dışarıdan damara baskı yapan anatomik bozukluklar.

Damar içi (intrensek) nedenlerin başında, ne yazık ki modern tıbbın bazı zorunlu uygulamaları gelir. Geçmişte herhangi bir sebeple boyun damarına kateter takılmış hastalarda risk biraz daha yüksektir. Diyaliz hastaları, kemoterapi görenler veya uzun süre yoğun bakımda yatıp santral venöz kateter kullanmak zorunda kalan hastalarda, kateterin damar duvarına teması zamanla tahrişe yol açabilir. Vücut bu tahrişi iyileştirmeye çalışırken, damar iç yüzeyinde nedbe dokusu oluşturur. Bu doku zamanla kalınlaşır ve damar kanalını daraltır. Benzer şekilde daha önce geçirilmiş damar içi pıhtılaşmalar da iyileşirken arkalarında darlıklar bırakabilir.

Dışarıdan bası (ekstrensek) nedenleri ise genellikle kemik yapılardan kaynaklanır ve bu durum son yıllarda çok daha iyi anlaşılmıştır. Boynumuzda, kafatasının hemen altında damarlar, sinirler ve kemikler çok dar bir alandan geçerler. Bazı insanlarda “stiloid çıkıntı” adı verilen kemik uzantısı normalden uzun olabilir veya boyun omurunun yan çıkıntısı ile bu kemik arasındaki mesafe çok dar olabilir. İnternal juguler ven, bu iki sert yapı arasından geçerken, tıpkı üzerine basılan bir bahçe hortumu gibi sıkışır. Bu duruma “Stilojenik Juguler Ven Kompresyonu” adını veriyoruz. Hasta başını çevirdiğinde veya bazen nötr pozisyonda bile bu basıya maruz kalır.

Bu hastalığa zemin hazırlayabilecek risk faktörleri şunlardır:

• Geçirilmiş boyun travmaları
• Uzun süreli kateter kullanımı
• Genetik kemik yapısı bozuklukları
• Kronik enfeksiyon öyküsü
• Pıhtılaşma bozuklukları
• Boyun bölgesi radyoterapisi
• Obezite

Hastalar Hangi Şikayetleri Yaşar ve İnternal Juguler Ven Darlığı Belirtisi Nedir?

Bu hastalığın belirtileri o kadar çeşitlidir ki hastalarımız genellikle doğru tanıya ulaşana kadar Kulak Burun Boğaz, Nöroloji ve Göz hastalıkları gibi birçok farklı branşı dolaşmak zorunda kalırlar. Hastalığın “sessiz” olmaması, aksine hastayı oldukça rahatsız etmesi, ancak belirtilerin başka hastalıklarla karışması en büyük sorundur.

En tipik ve hastayı en çok bezdiren belirti, “Pulsatil Tinnitus” dediğimiz durumdur. Hasta bunu “kulağımda kalp atışı duyuyorum” şeklinde tarif eder. Normal bir kulak çınlamasından (ince tiz ses) farklı olarak bu ses ritmiktir ve nabızla eş zamanlıdır. “Vup-vup-vup” veya rüzgar sesi gibi bir uğultu duyulur. Bu sesin sebebi, daralmış damar bölgesinden geçmeye çalışan kanın yarattığı türbülanstır (çalkantı). Kanın akışı pürüzsüz (laminar) olmaktan çıkar, karışık ve gürültülü bir hal alır. Damar kulağın işitme yapılarına çok yakın olduğu için, hasta bu sesi sürekli duyar. Sessiz bir ortamda veya gece yatağa yattığında bu ses dayanılmaz bir hal alabilir.

Bunun dışında, beyin kanının rahat boşalamamasına bağlı olarak “kafada dolgunluk hissi” çok sık görülür. Bu sıradan bir baş ağrısı değildir. Hastalar bunu “kafamın içi basınçlı, sanki içeriden dışarıya doğru itiliyor” veya “başım patlayacakmış gibi” cümleleriyle anlatırlar. Öksürmek, ıkınmak, ağır kaldırmak veya eğilmek gibi kafa içi basıncını artıran hareketler bu ağrıyı şiddetlendirir.

Ayrıca beyin sislenmesi (brain fog) dediğimiz durum da sıkça eşlik eder. Kişi kendini sürekli yorgun hisseder, konsantre olmakta zorlanır, unutkanlık yaşar ve sabahları uykusunu alamamış olarak uyanır. Çünkü gece boyunca yatar pozisyonda venöz dönüş daha da zorlaşmıştır. Görme ile ilgili sorunlar da ihmal edilmemelidir. Göz sinirleri üzerindeki basınç artışı, geçici görme kararmalarına veya bulanık görmeye neden olabilir.

Sıklıkla karşılaştığımız hasta şikayetleri şunlardır:

• Nabızla uyumlu kulak uğultusu
• Basınçlı baş ağrısı
• Sabah yorgunluğu
• Konsantrasyon güçlüğü
• Boyun ağrısı
• Bulanık görme
• Baş dönmesi
• Unutkanlık
• Uyku bozuklukları

Tanı Nasıl Konulur ve İnternal Juguler Ven Darlığı Tespiti İçin Hangi Test Yapılır?

Tanı süreci, hastayı dikkatlice dinlemekle başlar. Yukarıdaki şikayetlerle gelen bir hastada şüphelenmek, tanının yarısıdır. Ancak kesin tanı ve tedavi planlaması için ileri görüntüleme yöntemleri şarttır.

İlk basamak genellikle Renkli Doppler Ultrasonografidir. Bu zararsız, radyasyon içermeyen ve hızlı bir yöntemdir. Ultrason ile damardaki kan akış hızını, akımın yönünü ve damarın çapını görebiliriz. Özellikle hastaya “ıkınma” (Valsalva) manevrası yaptırarak damarın genişleyip genişlemediğine bakarız. Normalde ıkınma ile damarın şişmesi gerekirken, darlık olan hastalarda bu yanıt alınamayabilir veya akım ters yöne dönebilir.

Ancak ultrason kemik yapıları göstermez. Bu noktada Bilgisayarlı Tomografi Venografi (BTV) devreye girer. BTV, bizim için bir yol haritasıdır. Stiloid çıkıntının damara ne kadar baskı yaptığını, darlığın nerede olduğunu ve milimetrik boyutlarını bu yöntemle görürüz. Manyetik Rezonans Venografi (MRV) ise beyin dokusunu ve sinüsleri değerlendirmek için kullanılır.

Fakat “Altın Standart” dediğimiz, tanıyı %100 kesinleştiren yöntem “Kateter Anjiyografi ve Venöz Manometri” işlemidir. Bir darlığı görüntüde görmek bazen yanıltıcı olabilir; çünkü her darlık hastalık yapmaz. Önemli olan o darlığın kan akışını ne kadar engellediğidir. Bunu anlamanın tek yolu, anjiyo laboratuvarında damarın içine ince bir kateterle girip, darlığın öncesindeki ve sonrasındaki basıncı ölçmektir. Biz buna “basınç gradyanı” diyoruz. Eğer darlığın gerisinde basınç yüksek, ilerisinde düşükse, bu durum darlığın “hemodinamik olarak anlamlı” olduğunu ve mutlaka açılması gerektiğini gösterir. Bu ölçüm yapılmadan tedavi kararı vermek doğru değildir.

Tanı sürecinde kullandığımız yöntemler şunlardır:

• Renkli Doppler Ultrasonografi
• Bilgisayarlı Tomografi Venografi
• Manyetik Rezonans Venografi
• Dijital Subtraksiyon Anjiyografi
• Venöz Manometri
• Göz dibi muayenesi

Tedavi Seçenekleri Nelerdir ve İnternal Juguler Ven Darlığı Nasıl Açılır?

Tanıyı kesinleştirdikten ve basınç farkını kanıtladıktan sonra tedavi aşamasına geçilir. Burada hastalarımızın en sık sorduğu soru şudur: “İlaçla geçmez mi?” Ne yazık ki eğer ortada mekanik bir darlık, kemik basısı veya fibrotik bir bant varsa, hiçbir ilaç bu fiziksel engeli ortadan kaldıramaz. İlaçlar (kan sulandırıcılar gibi) sadece pıhtı oluşumunu engellemeye yardımcı olur, ancak darlığı açamaz.

Geleneksel açık cerrahi yöntemler (boynun açılması, kemiğin kesilmesi vb.) elbette bir seçenektir ancak boyun bölgesi anatomik olarak çok karmaşıktır. Önemli sinirlerin ve damarların yoğun olduğu bu bölgede açık ameliyatlar ciddi riskler taşır ve iyileşme süreci uzundur. Bu nedenle günümüzde modern tıbbın tercihi “Endovasküler” yani damar içi tedavilerdir. Girişimsel radyoloji, neşter kullanmadan, sadece bir iğne deliğinden girerek sorunu içeriden çözmeyi hedefler. Bu yöntemler minimal invazivdir, yani hastaya en az zarar veren, iyileşme süresi en kısa olan yöntemlerdir.

Stentleme İşlemi Nasıl Yapılır ve İnternal Juguler Ven Darlığı Ameliyatı Zor mudur?

Bu işlem bir ameliyat değil bir “girişim”dir. İşlemi anjiyografi ünitesinde, yüksek teknolojili görüntüleme cihazları altında gerçekleştiririz. Hasta genellikle uyanıktır veya hafif bir sedasyonla (sakinleştirici) rahatlatılır; genel anesteziye nadiren ihtiyaç duyulur.

İşlem kasık toplardamarı veya boyun damarından ultrason eşliğinde girilmesiyle başlar. Giriş yeri lokal anestezi ile uyuşturulur, böylece hasta ağrı hissetmez. Çok ince kılavuz tellerle darlığın olduğu bölgeye ulaşırız. İlk aşama genellikle “Balon Anjiyoplasti”dir. Darlık bölgesine sönük halde bir balon gönderilir ve orada kontrollü bir şekilde şişirilir. Bu darlığı genişletmek ve damar duvarını esnetmek içindir. Ancak venler çok elastik yapıda oldukları için, balon söndürüldüğünde damar eski dar haline geri dönme eğilimindedir. Ayrıca eğer dışarıdan bir kemik basısı varsa, balon tek başına bu kemiği itmekte yetersiz kalır.

İşte bu yüzden “Stentleme” işlemi gereklidir. Stent, metal alaşımlardan yapılmış, kafes şeklinde bir tüptür. Balonla açtığımız bölgeye bu stenti yerleştiririz. Stent açıldığında damar duvarına tutunur ve bir iskele görevi görerek damarın tekrar kapanmasını engeller. Venöz sistem için özel olarak üretilmiş, esnekliği yüksek ve dış basılara karşı dirençli stentler kullanırız. Stent yerleştirildikten sonra kan akışı anında düzelir.

Bu işlemin hastalar üzerindeki etkisi bazen “mucizevi” olarak nitelendirilebilir. Özellikle kulağındaki sesten (pulsatil tinnitus) şikayetçi olan hastalar, stentin açıldığı o saniyede “Ses kesildi!” diyerek tepki verirler. Akışın düzelmesiyle türbülans biter ve ses yok olur. Bu an, hem hasta hem de hekim için sürecin en ödüllendirici kısmıdır.

İşlem sırasında kullanılan malzemeler şunlardır:

• Damar kılıfı
• Hidrofilik kılavuz teller
• Tanısal kateterler
• Yüksek basınçlı balonlar
• Kendinden genişleyen stentler
• Kontrast madde

İşlemin Riskleri Nelerdir ve İnternal Juguler Ven Darlığı Tedavisi Güvenli midir?

Tıpta “risksiz” hiçbir işlem yoktur. En basit kan alma işleminde bile morarma riski vardır. Önemli olan bu risklerin yönetilebilir olması ve işlemin faydasının riskinden çok daha yüksek olmasıdır. Venöz stentleme işlemleri, deneyimli ellerde oldukça güvenlidir ve başarı oranı yüksektir. Ancak hastalarımızı her zaman olası durumlar hakkında şeffaf bir şekilde bilgilendiririz.

En sık görülen yan etki giriş yerinde oluşan küçük morluklardır ki bunlar kendiliğinden geçer. İşleme özgü en önemli risklerden biri “Stent Migrasyonu” yani stentin yerinden kaymasıdır. Stent damara tam oturmazsa kalbe doğru hareket edebilir. Bunu önlemek için stent çapını damar çapından biraz daha geniş seçeriz ve çok hassas ölçümler yaparız. Bir diğer risk “Stent Trombozu” yani stent içinde pıhtı oluşmasıdır. Stent metal bir cisim olduğu için kan pıhtılaşmaya meyillidir. Bu riski de işlem sırasında ve sonrasında kullandığımız kan sulandırıcı ilaçlarla minimuma indiririz. Nadiren, boyun bölgesindeki sinirlerin etkilenmesine bağlı geçici ses kısıklığı veya göz kapağı düşüklüğü olabilir ancak bunlar genellikle kalıcı değildir.

Güvenlik için aldığımız önlemler şunlardır:

• Ultrason eşliğinde ponksiyon
• Kanama profili kontrolü
• Böbrek fonksiyon testleri
• İşlem içi heparin uygulaması
• Hassas stent boyutlandırması
• Sürekli monitörizasyon

KOMBİNE YAKLASIM

Son calismalar gostermistir ki, direk stentleme yapilirsa kemik stenti ezebilir, omuzda guc kaybi, agri olusabilir. Bu nedenle once ameliyatla kemik cikintinin cikarilmasi daha uygundur. Ancak bu hastalarda da bu defa fibroz doku etkisine bagli sikayetler tekrarlayabilir, bu nedenle bu grupta ikincil stentleme sorunu cozmektedir.

İyileşme Süreci Nasıldır ve İnternal Juguler Ven Darlığı Sonrası Nelere Dikkat Edilmeli?

İşlem sonrası iyileşme süreci oldukça hızlı ve konforludur. Hastalarımızı genellikle işlemden sonraki gün taburcu ederiz. Herhangi bir kesi veya dikiş olmadığı için pansuman derdi yoktur; sadece giriş yerinde küçük bir bant bulunur:

Taburcu olduktan sonraki süreçte hastanın üzerine düşen en büyük görev, ilaçlarını düzenli kullanmaktır. Stent takıldıktan sonra, vücudun bu metali kendi damar dokusuyla (endotel tabakası) kaplaması birkaç ay sürer. Bu süre zarfında pıhtı oluşumunu engellemek için doktorun reçete ettiği ikili kan sulandırıcı ilaçların (genellikle aspirin ve klopidogrel gibi) saati saatine alınması hayati önem taşır. Genellikle 3-6 ay sonra ilaç teke düşürülür veya kesilir.

İlk birkaç hafta boyun hareketlerinde hafif bir batma hissi veya hassasiyet olması son derece normaldir. Vücut, oradaki yeni yapıya uyum sağlamaktadır. Bu his zamanla tamamen kaybolur. Ayrıca hastaların bol su içmesi, kanın akışkanlığını artırarak stentin açık kalmasına yardımcı olur. Ağır egzersizlerden ve boynu zorlayacak ani hareketlerden ilk haftalarda kaçınılması önerilir.

İyileşme sürecinde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• İlaçların düzenli kullanımı
• Bol su tüketimi
• Ağır kaldırmaktan kaçınma
• Düzenli yürüyüşler
• Boyun travmalarından korunma
• Periyodik doktor kontrolleri

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.