Subaraknoid kanama (SAH) beyin yüzeyinin araknoid ve pia mater tabakaları arasına kan sızmasıyla oluşur. Genellikle anevrizmaların yırtılması sonucu meydana gelir ancak ciddi hemodinamik stres bu durumu tetikler. Hem serebral iltihaplanma hem de vazospazm gibi komplikasyonlar felç ve gecikmiş serebral iskemiye yol açar. Ayrıca yüksek mortalite oranları ile sonuçlanan bu durum hızlı müdahale gerektirir. Bu nedenle anevrizma kliplama ya da koiling gibi acil tedavi seçenekleri kritik rol oynar. Tedavi edilmezse SAH vakalarında ölüm riski 24 saat içinde %25 seviyesine çıkabilir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Girişimsel Radyoloji / Girişimsel Nöroradyoloji

Prof. Dr. Kılıçkesmez, Türk Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Türk Girişimsel Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Strok (inme) tedavisi sertifikasyonu ve Avrupa Girişimsel Radyoloji Boardu (EBIR) sahibidir. Akademik geçmişinde, 2008 yılında Siemens Radyoloji Birincilik Ödülü’nü kazanmıştır.  Medicana Ataköy hastanesinde tedavilerini yapmaktadır.

Özgeçmiş Ödüller Yorumlar

Özgeçmiş Makaleler

Ödüller Yorumlar

Subaraknoid Kanama Nedir?

Subaraknoid kanama beyin ile onu çevreleyen dokular arasındaki subaraknoid boşlukta gerçekleşir. En yaygın nedeni beyin atardamarında bulunan bir anevrizmanın yırtılmasıdır. Ayrıca bu durum ani ve çok şiddetli baş ağrısına yol açarak hastalarda ciddi rahatsızlık yaratır. Boyun tutulması mide bulantısı ve kusma gibi belirtiler de sıklıkla görülür. Kişilerde ani bilinç kaybına neden olarak günlük hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Subaraknoid kanama ölüm oranı yüksek bir durum olarak kabul edilir. Ayrıca tekrarlayan kanama ve gecikmiş serebral iskemi riski de yüksektir. Bu nedenle erken teşhis ve zamanında tedavi komplikasyonların önlenmesi açısından büyük önem taşır.

Subaraknoid Kanamanın Nedenleri Nelerdir?

Subaraknoid kanama genellikle farklı nedenlerden kaynaklanabilen ciddi bir sağlık sorunudur. Beyin anevrizmalarının yırtılması subaraknoid kanamanın en yaygın sebebidir ve tüm vakaların %85’ini oluşturur. Anevrizmalar beyin damarlarında oluşan ve zamanla patlayarak kanamaya yol açabilen zayıf noktalardır. Bunun dışında doğuştan gelen arteriovenöz malformasyonlar (AVM’ler) da yırtılarak kanamaya sebep olabilir.

Travma özellikle kafa travmaları subaraknoid kanamanın bir diğer yaygın nedenidir. Kazalar veya düşmeler sonucu kafaya alınan darbeler damarları yırtarak kanamaya yol açabilir. Yüksek tansiyon damarlarda zayıflamaya neden olarak SAK riskini artırır. Kan basıncının sürekli yüksek olması damar duvarlarını yıpratarak yırtılmalara neden olabilir.

Bunun yanı sıra pıhtılaşma bozuklukları da SAK riskini yükselten faktörler arasındadır. Hem kalıtsal hem de edinsel pıhtılaşma sorunları ani kanamalara yol açabilir. Yasadışı uyuşturucu kullanımı özellikle kokain damar bütünlüğünü bozarak subaraknoid kanama riskini artırır. Bunun dışında bazı vakalarda kesin bir neden belirlenemez ve bu durum idiyopatik SAK olarak adlandırılır. Bu tür vakalar bilinmeyen risk faktörlerinin varlığını gösterir.

Ek olarak diğer tıbbi durumlar da SAK’ya neden olabilir. Özellikle serebral amiloid anjiyopati gibi yaşlı bireylerde sık görülen damar hastalıkları beyin damarlarında protein birikmesiyle SAK riskini artırabilir.

Subaraknoid Kanama Ne Kadar Yaygındır?

Subaraknoid kanamanın (SAK) yaygınlığı dünya genelinde bölgeden bölgeye değişiklik göstermektedir. Çeşitli popülasyonlar arasında farklı insidans oranları gözlemlenmektedir ve bu da coğrafi ve demografik farklılıklara bağlıdır.

Dünya genelindeki SAK insidansı:

• Ortalama olarak 100.000 kişi-yılında 6 ila 10 vaka olarak tahmin edilmektedir.
• Japonya’da SAK insidansı yıllık 100.000 kişide 22.7 vaka ile oldukça yüksektir.
• Finlandiya’da ise bu oran 100.000’de 19.7 vaka olarak bildirilmiştir.
• Öte yandan Amerika Birleşik Devletleri ve Avustralya gibi ülkelerde SAK insidansı 100.000’de 6.5 ila 8.6 vaka arasında değişmektedir.

Küresel Hastalık Yükü Çalışması’na göre 2021 yılında dünya genelinde toplam 697.490 SAK vakası rapor edilmiştir. Bu rakam 1990 yılından bu yana %37 oranında bir artışı yansıtmaktadır. Ancak yaşa göre standardize edilmiş insidans oranı (ASIR) 1990’da 100.000’de 11.69 iken 2021 yılında 100.000’de 8.32’ye düşüş göstermiştir.

Demografik açıdan bakıldığında SAK kadınlarda erkeklere kıyasla daha yüksek oranda görülmektedir. Kadın hastalar toplam vakaların %55 ila %60’ını oluşturmaktadır. Vakaların çoğu 50 ila 70 yaşları arasında yoğunlaşmakta ve etkilenen bireylerin yaş ortalaması 60 civarındadır. Özellikle Asya kökenli bireylerin SAK’a yatkınlığı daha yüksek olup bu durum coğrafi ve etnik farklılıklara işaret etmektedir.

Subaraknoid Kanamanın Oluşum Süreci Nasıldır?

Subaraknoid kanamanın oluşum süreci kan damarlarının yırtılması sonucu beyin ile onu çevreleyen dokular arasında kan birikmesiyle başlar. Bu kanama süreci genellikle anevrizma yırtılmalarından kaynaklanır; bu anevrizmalar özellikle hemodinamik stresin yüksek olduğu arter birleşim noktalarında oluşur. Anevrizmalar büyüyerek kan damarlarının duvarlarını zayıflatır ve sonunda yırtılmalarına yol açar. Bununla birlikte arteriovenöz malformasyonlar (AVM’ler) da kanamaya neden olabilen doğuştan gelen damar bozuklukları arasında yer alır. Ayrıca kafa travmaları ve yüksek tansiyon gibi durumlar da kan damarlarının zarar görmesine ve kanamanın başlamasına yol açabilir.

Patofizyolojik mekanizma ise kanama sürecini açıklamaktadır:

• Hemodinamik Stres: Kan akışındaki artış damar duvarlarını zorlar ve endotel hasarına neden olur. Bu süreç sonunda anevrizmanın yırtılmasına katkıda bulunur.
• İnflamatuar Yanıt: Yırtılma sonrasında açığa çıkan sitokinler ve metalloproteinazlar damar duvarını daha da zayıflatarak iltihaplanmayı tetikler.
• Kan Birikimi: Yırtılan damar subaraknoid boşluğa kan salarken intrakraniyal basınç aniden yükselir ve bu da beyin dokusuna baskı uygulayarak hasara yol açar.

Klinik belirtiler ise genellikle aniden ve şiddetli bir baş ağrısıyla başlar. Hastalar gök gürültüsü gibi şiddetli bir baş ağrısı yaşar; ayrıca boyun sertliği mide bulantısı ve bilinç değişiklikleri gibi belirtiler görülür. Kanamanın beyin omurilik sıvısına etkisiyle vazospazm gecikmiş serebral iskemi ve hidrosefali gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Subaraknoid Kanamanın Belirtileri Nelerdir?

Subaraknoid kanama (SAK) ani ve şiddetli semptomlarla kendini gösterir ve en yaygın semptomu “gök gürültüsü baş ağrısı” olarak bilinen ani başlayan ve çok şiddetli bir baş ağrısıdır. Bu baş ağrısı genellikle dakikalar içinde zirveye ulaşır ve diğer semptomlarla birlikte ciddi bir durumun habercisi olur.

Baş ağrısına ek olarak SAK’ın diğer belirtileri şunlardır:

• Bulantı ve Kusma: Şiddetli baş ağrısına genellikle bulantı ve kusma eşlik eder bu da SAK’ın erken belirtileri arasında sayılır.
• Boyun Tutukluğu: Menenjin tahrişi sonucu hastalar boyunda tutukluk veya ense sertliği yaşayabilir.
• Işık ve Ses Hassasiyeti: Işık ve sese karşı aşırı hassasiyet de SAK hastalarında yaygındır bu durum ışık ve ses uyaranlarından kaçınma ihtiyacı doğurur.
• Bilinç Değişikliği: Kanamanın yoğunluğuna göre hastalar bilinç kaybı konfüzyon veya uyuşukluk yaşayabilir; ağır vakalarda koma riski dahi mevcuttur.
• Nöbetler: Özellikle akut dönemde görülen nöbetler kanamanın başlangıcında ya da akut aşamada ortaya çıkabilir.
• Fokal Nörolojik Açıklar: Hastalar vücutlarında güçsüzlük uyuşma konuşma güçlüğü veya görme kaybı gibi felç benzeri belirtiler sergileyebilir.

Bunların yanı sıra daha nadir olarak senkop (bayılma) veya baş dönmesi yaşanabilir. Bazı hastalar büyük bir kanamadan önce birkaç gün sürebilen “haberci baş ağrısı” olarak tanımlanan belirtiler bildirebilir ve bu öncü küçük bir kanamanın işareti olabilir.

Subaraknoid Kanama Nasıl Teşhis Edilir?

Subaraknoid kanama (SAK) tanısında hastanın “gök gürültüsü baş ağrısı” şikayetiyle başvurması genellikle ilk adımdır. Bu belirtiyi gözlemleyen hekimler kesin tanı için görüntüleme ve laboratuvar yöntemlerine başvurur. İlk olarak kontrastlı olmayan BT taraması yapılır; bu yöntem özellikle ilk 6 saatte yüksek duyarlılıkla kanamayı gösterir. Fakat bu süreden sonra BT’nin güvenilirliği azalır.

BT negatifse ama klinik şüphe varsa lomber ponksiyon (LP) tercih edilir. LP beyin omurilik sıvısında kan yıkım ürünlerini saptayarak tanıyı doğrulamada oldukça etkilidir. Özellikle semptomların başlangıcından 6 saatten fazla geçmişse LP kullanımı önerilir.

BT anjiyografisi (BTA) ise doğrulanan SAK vakalarında anevrizmayı görüntülemek için yapılır. BTA serebral damarların hızlı ve invaziv olmayan bir şekilde görüntülenmesini sağlar. Özellikle 3-4 mm üzerindeki anevrizmaların tespitinde %96-%99 hassasiyete sahiptir.

BTA ile anevrizma tespit edilemediyse kateter anjiyografisi tercih edilir ve altın standart olarak kabul edilir. Bu yöntemle anevrizmalar ayrıntılı bir şekilde görüntülenebilir. Özellikle travmatik olmayan SAK doğrulandıktan sonra BTA sonuçları negatifse kateter anjiyografisi kullanılır.

Derecelendirme ölçekleri ise tanı sürecinde önemli rol oynar. SAK’nın ciddiyetini ve olası sonuçlarını değerlendirmek için aşağıdaki ölçekler uygulanır:

• WFNS Ölçeği: Glasgow Koma Ölçeği ve motor defisitlerine dayanır.
• Hunt ve Hess Ölçeği: Mortalite riskini değerlendirir.
• Modifiye Fisher Ölçeği: İlk BT bulgularına dayanarak komplikasyon tahmininde kullanılır.

Subaraknoid Kanama Nasıl Tedavi Edilir?

Subaraknoid kanamanın tedavisinde girişimsel radyoloji özellikle endovasküler tekniklerle kritik bir öneme sahiptir. Bu teknikler hem anevrizmaların tedavisinde hem de vazospazm gibi komplikasyonların yönetiminde kullanılır. En yaygın yaklaşımlar arasında endovasküler koylama akım saptırıcı cihazlar ve vazospazm yönetimi yer alır.

• Endovasküler Koilleme: Anevrizmal kanamaların tedavisinde en sık başvurulan tekniktir. Bu yöntemde femoral arter yoluyla bir kateter beyin anevrizmasına yönlendirilir ve anevrizma içine platin spiraller yerleştirilerek kan pıhtılaştırılır. Özellikle karmaşık anevrizmalar söz konusu olduğunda balon destekli veya stent destekli koilleme gibi ileri teknikler tercih edilebilir. Ancak bu yöntemlerin antiplatelet tedavi gereksinimi hastalar için ek riskler taşır.
• Akım yönlendirici Cihazlar: Büyük veya karmaşık anevrizmalarda kan akışını anevrizmadan uzaklaştırarak damar iyileşmesini destekleyen akım saptırıcı stentler kullanılır. Bu tedavi genellikle rüptüre olmamış anevrizmalar veya stabilizasyon sağlandıktan sonra tercih edilir ve antiplatelet tedavi gereksinimi nedeniyle sınırlı kullanımı bulunur.
• Vazospazm Yönetimi: SAK sonrası görülen vazospazm gecikmiş felç riskini artırır. Bu durumda girişimsel radyolog spazm bölgesine intra-arteriyel olarak vazodilatör ilaç infüzyonu yapabilir. Eğer bu tedavi yetersiz kalırsa daralmış damar balon anjiyoplasti ile genişletilir. Balon anjiyoplasti daha küçük damarlarda yüksek riskli olmasına rağmen ciddi vazospazm vakalarında gerekli olabilir.

Subaraknoid Kanamanın Risk Faktörleri Nelerdir?

Subaraknoid kanamanın (SAK) risk faktörleri çeşitli değiştirilebilir ve değiştirilemez unsurlardan oluşmaktadır. Bu faktörler bireyin yaşam tarzı genetik yatkınlık ve bazı çevresel unsurlar gibi farklı alanlarda etkili olabilir. İlk olarak hipertansiyon kronik yüksek tansiyon olarak tanımlanır ve bu durum intrakraniyal anevrizmaların gelişimine yol açarak SAK riskini artırır. Yüksek tansiyon kan damarlarının duvarlarını zayıflatarak anevrizma rüptürü olasılığını güçlendirebilir.

Bir diğer önemli risk faktörü olan sigara içmek ise arter duvarlarına verdiği zararla anevrizma oluşumunu teşvik eder. Bu durum sigara içen bireylerde SAK riskini önemli ölçüde artırabilir. Ayrıca genetik yatkınlık ailede SAK öyküsü olan bireylerde bu riski arttırmaktadır ve damar yapısındaki polimorfizmler bu yatkınlığı güçlendirebilir. Yaş faktörü de SAK riskinde önemli bir etkiye sahiptir ve özellikle 50 yaş sonrasında risk belirgin bir artış gösterir. Özellikle 50 ila 60 yaş aralığında SAK vakalarının görülme sıklığı artmaktadır.

Bunlara ek olarak aşırı alkol tüketimi de SAK için belirgin bir risk faktörüdür ve yüksek kan basıncı ile damar duvarlarına zarar vererek anevrizma riskini artırabilir. Benzer şekilde kokain gibi uyarıcı ilaçların kullanımı genç bireylerde bile kan basıncında ani yükselmelere neden olarak SAK riskini yükseltebilir. Hormonal değişimlerin etkisiyle özellikle menopoz sonrası kadınlar SAK açısından daha yüksek risk altındadır ve östrojen azalması damar sağlığını etkileyebilir.

Diğer yandan mikrobiyomun etkisi de araştırılmakta olup belirli mikrobiyal dengesizliklerin SAK gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Aşağıda bazı spesifik risk faktörleri özetlenmiştir:

• Hipertansiyon
• Sigara kullanımı
• Genetik yatkınlık
• Kadın cinsiyeti
• Yaş
• Alkol tüketimi
• Kokain ve yasadışı uyuşturucu kullanımı
• Mikrobiyom etkisi
• Önceki anevrizma öyküsü
• Bazı komorbiditeler (polikistik böbrek hastalığı Ehlers-Danlos sendromu Marfan sendromu)

Subaraknoid Kanama Tedavisi Ne Zaman Yapılabilir?

Subaraknoid kanama tedavisi hastanın genel durumuna ve kanamanın şiddetine bağlı olarak hızla planlanmalıdır. Kanama meydana geldikten sonra anevrizmanın yeniden kanama riskini önlemek için erken tedavi oldukça önem taşır. Özellikle ilk 24 saat içinde yapılan müdahaleler mortalite oranlarını azaltmada etkili olabilir. Bu nedenle hastalar en kısa sürede stabil hale getirilerek uygun tedaviye başlanmalıdır.

Tedavi seçenekleri ve yöntemlerin uygulanma zamanlaması aşağıdaki durumlara bağlı olarak şekillenir:

• Anevrizmanın Yeri ve Şekli: Cerrahi klipleme veya koylama anevrizmanın boyutu ve konumuna göre tercih edilir. Daha karmaşık vakalarda tedaviye stent destekli koylama eklenebilir.
• Anevrizmanın Durumu: Rüptüre olmuş ya da rüptüre olmamış anevrizmalar farklı risk taşır. Rüptüre anevrizmalar için erken müdahale yeniden kanamayı önlemek açısından gereklidir.
• Hastanın Sağlık Durumu: Yaşı diğer hastalıkları ve nörolojik durumu dikkate alınarak en uygun tedavi zamanlaması belirlenir.

Öte yandan subaraknoid kanamaya bağlı vazospazm riskini azaltmak için uygun tedavilerin zamanlaması da önem taşır. Vazospazm riski genellikle kanamadan sonraki 3 ila 14 gün arasında arttığından bu dönemde intra-arteriyel vazodilatörler veya balon anjiyoplasti uygulaması yapılabilir. Böylece serebral iskemi riski de en aza indirgenmiş olur. Erken müdahalelerle ölüm ve sakatlık riskleri büyük ölçüde azaltılabilir. Bu yüzden tedavi zamanlaması kritik önem taşır ve bireysel hasta değerlendirmesine göre karar verilmelidir.

Subaraknoid Kanama Tedavisi Ne Zaman Yapılamaz?

Subaraknoid kanama tedavisinin uygulanamayacağı durumlar hasta özelindeki risk faktörlerine bağlı olarak belirlenir. Bazı durumlar girişimsel radyoloji prosedürlerinin güvenliğini ve etkinliğini olumsuz etkileyebilir.

• Pıhtılaşma Bozukluğu veya Antikoagülan Tedavi: Kanama riski yüksek olan bu hastalarda tedavi öncesinde pıhtılaşma bozukluklarının düzeltilmesi gerekir. Aksi takdirde işlem sırasında ciddi kanama komplikasyonları yaşanabilir.
• Şiddetli Vazospazm: Kanamanın ardından ortaya çıkan şiddetli vazospazm damarların daralmasına ve endovasküler tedavilerin başarısız olmasına neden olabilir. Bu tür hastalarda öncelikle tıbbi tedavi uygulanarak spazmlar azaltılmaya çalışılmalıdır.
• Anevrizma Morfolojisi: Geniş boyunlu veya karmaşık anevrizmalar endovasküler işlemler için zorluk yaratır. Posterior dolaşımdaki ulaşılması zor anevrizmalar da coiling gibi prosedürleri daha riskli hale getirebilir.
• Kontrolsüz Hipertansiyon: Tedavi öncesinde kan basıncının düşürülmesi çok önemlidir. Kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalar tedavi sırasında veya sonrasında yüksek kanama riski taşır.
• Şiddetli Hidrosefali veya Kitle Etkisi: Kanamaya bağlı hidrosefali veya kitle etkisi geliştiğinde girişimsel tedaviden önce nöroşirürji müdahaleleri gerekebilir. Bu tür vakalarda dış drenaj gibi acil tedavilere öncelik verilir.
• Gecikmiş Serebral İskemi Riski: Yüksek iskemi riski taşıyan hastalarda öncelikli olarak tıbbi tedavi planlanır. Ayrıca endovasküler tedavi yapılacaksa ek önlemler alınarak ilerlenir.

Subaraknoid Kanama Tedavisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Subaraknoid kanama tedavisi sonrası iyileşme süreci birden fazla aşamadan oluşur ve komplikasyonların yönetimi büyük önem taşır. İlk olarak nörobilişsel ve psikolojik etki hastaların iyileşmesinde kritik bir rol oynar. Hafıza sorunları yürütücü işlev bozukluğu ve depresyon gibi bilişsel etkiler yaygın görülür. Bu tür zorluklar günlük yaşamı olumsuz etkileyebilir ve hastaların uzun vadeli rehabilitasyon gereksinimini artırır. Ayrıca anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu gibi psikolojik etkiler de sürecin zorluğuna katkı sağlar.

Komplikasyonlardan vazospazm ve gecikmiş serebral iskemi tedavi sürecinde en sık karşılaşılan sorunlar arasındadır. Vazospazm beyin damarlarının daralmasına yol açarak iskemik hasara neden olabilir. Bu durum ameliyat sonrası dönemde yakından takip edilir ve aşağıdaki yöntemlerle yönetilir:

• Kalsiyum kanal blokerleri uygulanması
• Görüntüleme yoluyla sürekli izleme
• Gerekirse anjiyoplasti veya intra-arteriyel vazodilatör kullanımı

Bir diğer önemli komplikasyon olan hidrosefali bazı hastalarda beyin omurilik sıvısının yollarını tıkayan kan birikimi sonucu gelişebilir. Hidrosefali geçici harici drenaj veya kalıcı şant yerleştirilmesi ile tedavi edilir.

İyileşmenin önemli bir diğer yönü fiziksel rehabilitasyon ve nörolojik izleme sürecidir. Hastaların motor fonksiyon kaybı veya nörolojik bozukluklarını gidermek için fiziksel ve mesleki terapi gereklidir. Erken mobilizasyon teşvik edilse de komplikasyon riskleri göz önünde bulundurularak tedavi yapılır.

Subaraknoid Kanama Nasıl Önlenir?

Subaraknoid kanamanın önlenmesi için bir dizi strateji uygulanabilir. Öncelikle hipertansiyon SAK için en önemli değiştirilebilir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle kan basıncının kontrolü kritik öneme sahiptir. Ayrıca yaşam tarzı değişiklikleri ile SAK riski önemli ölçüde azaltılabilir. Özellikle dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

• Düzenli egzersiz yapmak
• Düşük sodyumlu diyet uygulamak
• Sigara içmeyi bırakmak
• Alkol alımını azaltmak

Yüksek risk taşıyan bireyler için görüntüleme yöntemleri ile düzenli tarama yapılması önerilmektedir. Örneğin MR veya BT anjiyografi anevrizma tespiti için etkili yöntemlerdir. Rüptüre olmayan anevrizmalar ise belirli skorlama sistemleri kullanılarak izlenmelidir. Ayrıca ilaç tedavileri ile diyabet ve yüksek kolesterol gibi durumlar kontrol altında tutulmalıdır.

Sonuç olarak etkili önleme stratejileri risk faktörlerinin yönetimi ile başlar. Bunların yanı sıra dikkatli izleme ve gerektiğinde cerrahi müdahaleler rüptür riskini azaltma noktasında hayati rol oynamaktadır. Bu önlemler gelecekteki SAK olaylarının önüne geçmek için kritik bir temel oluşturur. Dolayısıyla bu stratejiler uygulandığında mortalite ve sakatlık oranlarının azaltılması mümkün hale gelir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez üniversite eğitimini 1997 yılında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde, Radyoloji uzmanlık eğitimini İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2001yılında tamamladı. Uzun dönem askerlik görevini Diyarbakır Asker Hastanesi’nde yerine getirdi. Kartal ve Bakırköy EA Hastanelerinde MR bölümlerinde görev aldı.