Karaciğer Kanseri Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Karaciğer kanseri, karaciğer dokusunda başlayan ve genellikle hepatoselüler karsinom olarak adlandırılan malign tümörlerle karakterizedir. Bu kanser türü, siroz, hepatit B veya C enfeksiyonları gibi altta yatan karaciğer hastalıklarıyla ilişkilidir ve erken dönemde belirti vermeyebilir.

Karaciğer kanserinin en yaygın risk faktörleri arasında kronik hepatit enfeksiyonları, uzun süreli alkol kullanımı ve karaciğer yağlanması yer alır. Ayrıca aflatoksin gibi toksinlere maruz kalmak da hücresel mutasyonları tetikleyerek tümör oluşumuna zemin hazırlar.

Tanı süreci; karaciğer fonksiyon testleri, alfa-fetoprotein (AFP) ölçümü ve ileri görüntüleme yöntemleriyle gerçekleştirilir. Manyetik rezonans (MR) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile tümörün boyutu ve yayılımı değerlendirilir. Kesin tanı biyopsiyle konur.

Tedavi yaklaşımı, tümörün evresine ve hastanın karaciğer fonksiyonlarına göre değişir. Cerrahi rezeksiyon, karaciğer nakli, lokal ablasyon tedavileri ve hedefe yönelik ilaçlar başlıca seçenekler arasındadır. Erken teşhis, tedavi başarısını önemli ölçüde artırır.

Karaciğer Kanseri Nedir?

Karaciğer kanseri, karaciğer hücrelerinin kontrolsüz çoğalmasıyla oluşan malign (kötü huylu) tümördür. En yaygın tipi hepatoselüler karsinomdur. Genellikle siroz, hepatit B veya C enfeksiyonları gibi altta yatan karaciğer hastalıklarına bağlı olarak gelişir.

Primer karaciğer kanseri türleri ve çeşitleri nelerdir?

Karaciğer kanserinden bahsettiğimizde aslında tek bir hastalıktan söz etmeyiz. Tıbbi olarak “primer” dediğimizde, kanserin başka bir organdan buraya sıçramadığını, doğrudan karaciğerin kendi dokusundan doğduğunu kastederiz. Bu ayrım çok önemlidir çünkü tedavisi, kalın bağırsaktan veya mideden gelen metastazlara göre tamamen farklıdır.

Bu grubun en büyük üyesi, adını sıkça duyduğunuz Hepatosellüler Karsinom, yani kısa adıyla HCC’dir. Karaciğerin asıl işini yapan hepatosit hücrelerinin kontrolden çıkmasıyla oluşur. Dünyada en sık görülen kanserler arasında üst sıralarda yer alır ve erkeklerde kadınlara oranla biraz daha fazla rastlanır. İkinci sıradaki tür ise Kolanjiokarsinom (CC) olarak adlandırılır. Bu tür, karaciğerin içindeki veya dışındaki safra yollarını döşeyen hücrelerden kaynaklanır. Daha az görülse de davranışı ve biyolojisi HCC’den oldukça farklıdır. Hatta bazen safra yollarının tam birleşim yerinde “Klatskin tümörü” dediğimiz özel bir formla da karşımıza çıkabilir.

Bu hastalıklar bir gecede ortaya çıkmaz. Genellikle yıllar süren bir hasar süreci vardır. HCC için “displastik nodül” dediğimiz şüpheli yumrular, safra yolu kanserleri içinse kanallardaki hücresel bozulmalar (BilIN) kansere giden yolun ilk habercileridir. Bizim amacımız da hastalığı mümkünse bu erken aşamalarda ya da kanserleşmenin henüz başında yakalamaktır.

Karaciğer kanseri nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Hastalığın nedenlerini anlamak, korunmak için atılacak en büyük adımdır. Eskiden bildiğimiz risk haritası, son yıllarda yaşam tarzımızın değişmesiyle birlikte ciddi bir dönüşüme uğramıştır. Coğrafyaya ve alışkanlıklara göre değişen bu risk faktörlerini iyi analiz etmemiz gerekir.

Bu hastalığa zemin hazırlayan temel nedenler şunlardır:

• Hepatit B virüsü
• Hepatit C virüsü
• Kronik alkol tüketimi
• Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı
• Obezite
• Diyabet
• Aflatoksin maruziyeti
• Sigara kullanımı
• Genetik yatkınlık

Geçmiş yıllarda Hepatit B enfeksiyonu, karaciğer kanserinin tartışmasız bir numaralı sorumlusuydu. Özellikle Asya ve Afrika ülkelerinde hala baskın olsa da başarılı aşılama programları sayesinde bu virüse bağlı kanserlerde yavaş ama sevindirici bir düşüş izliyoruz. Ancak gelişmiş ülkelerde durum biraz farklı; buralarda Hepatit C enfeksiyonu hala önemli bir etken olmaya devam ediyor.

Fakat günümüzde bizi asıl endişelendiren ve hızla artan yeni bir düşmanımız var: Karaciğer yağlanması. Tıbbi adıyla Non-alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı (NAFLD), modern çağın getirdiği hareketsiz yaşam, obezite ve yanlış beslenme alışkanlıklarının bir sonucudur. Artık hastalarımızda virüs olmasa bile, sadece metabolik sendrom ve aşırı yağlanma zemininde gelişen kanserleri çok sık görmeye başladık. Bu durum karaciğer sağlığının sadece virüslerden korunmakla değil aynı zamanda kilomuzu ve şekerimizi kontrol altında tutmakla da ilgili olduğunu net bir şekilde gösteriyor.

Alkol kullanımı ise tek başına büyük bir riskken, viral hepatitlerle birleştiğinde durum çok daha ciddi bir hal alır. Örneğin hem Hepatit B veya C taşıyıcısı olup hem de düzenli alkol tüketen bir bireyde risk, bu iki faktörün toplamı kadar değil katlanarak artar. Benzer bir “sinerjik etki” diyabet ve alkol arasında da vardır. Şeker hastalığı ve alkolün bir arada olduğu tablolarda kanser gelişme ihtimali dramatik düzeylere ulaşabilir.

Safra yolu kanserleri (Kolanjiokarsinom) için ise risk faktörleri biraz daha farklılaşır. Burada karaciğer sirozundan ziyade safra yollarını kronik olarak tahriş eden durumlar ön plandadır. Safra kanalındaki kistler, uzun süreli taşlar, bazı paraziter enfeksiyonlar ve primer sklerozan kolanjit gibi romatizmal hastalıklar bu tür kanserlere zemin hazırlayabilir.

Karaciğer kanseri belirtileri nelerdir?

Karaciğer kanserinin en zorlu yanlarından biri, erken evrelerde son derece “sessiz” olmasıdır. Karaciğer, rezerv kapasitesi çok yüksek bir organ olduğu için, içindeki kitle belirli bir boyuta ulaşmadan veya organın zarını gerip ağrı yapmadan uzun süre hiçbir sinyal vermeyebilir. Hastalarımızın çoğu tanı aldığında ortalama 69 yaş civarındadır ve bu da sürecin ne kadar sinsi ilerlediğini gösterir.

Hastalık belirti vermeye başladığında en sık karşılaştığımız şikayetler şunlardır:

• Karın ağrısı
• Kilo kaybı
• İştahsızlık
• Halsizlik
• Sarılık
• Kaşıntı
• Karında şişlik
• Ateş
• Erken doyma hissi

Belirtiler ortaya çıktığında genellikle zemininde yatan siroz tablosunun ağırlaştığını görürüz. Karaciğer yetmezliğine gidişin işaretleri olan gözlerde ve ciltte sararma, karın boşluğunda sıvı toplanmasına bağlı gerginlik (asit) ve inatçı kaşıntılar, altta yatan bir tümöral oluşumu akla getirmelidir.

En yaygın başvuru nedeni karın ağrısıdır. Hastalar genellikle karnın sağ üst tarafında, kaburgaların altında künt, sürekli ve rahatsız edici bir dolgunluk hissinden yakınırlar. Bazen de çok az bir yemek yenmesine rağmen midede şişkinlik ve doygunluk hissi oluşur. Nadiren de olsa tümörün salgıladığı bazı maddelere bağlı olarak kan şekerinde düşme, kalsiyum yüksekliği veya kan değerlerinde açıklanamayan değişiklikler gibi sistemik belirtilerle de karşılaşabiliriz. Bu nedenle risk grubundaki hastaların, yani bilinen sirozu veya kronik hepatiti olanların, hiçbir şikayeti olmasa bile düzenli aralıklarla taranması hayati önem taşır.

Tanı sürecinde biyopsi gerekli midir?

Bir hastada karaciğer kanserinden şüphelendiğimizde ilk durağımız görüntüleme yöntemleridir. Ultrasonografi iyi bir tarama aracıdır ancak kesin tanı koymak, tümörün karakterini anlamak ve tedavi planı çizmek için çok daha detaylı haritalara ihtiyacımız vardır. Bu noktada çok fazlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) devreye girer. Bu cihazlar bize tümörün kanlanma şeklini gösterir ki bu karaciğer kanserini diğer kitlelerden ayıran en önemli parmak izidir. Ayrıca kanda bakılan AFP ve PIVKA-II gibi tümör belirteçleri de tanımızı destekleyen önemli ipuçları verir.

Peki, her zaman parça almak (biyopsi) gerekir mi? İşte burası Girişimsel Radyoloji uzmanlığının fark yarattığı bir alandır. Klasik tıbbi yaklaşımda biyopsi, genellikle ciltten uzun bir iğne ile girilerek yapılır. Ancak karaciğer kanseri hastalarının büyük çoğunluğunda siroz olduğu için, kan pıhtılaşma sistemleri bozuk olabilir veya karınlarında sıvı birikmiş olabilir. Bu durum klasik iğne biyopsisini kanama riski yüksek, tehlikeli bir işlem haline getirebilir.

Bu riski ortadan kaldırmak için bizler Transjuguler Karaciğer Biyopsisi yöntemini kullanırız. Bu son derece zarif ve güvenli bir tekniktir. Hastanın boynundaki bir toplardamardan (juguler ven) incecik, esnek bir kateterle gireriz. Hiçbir yeri kesmeden, damar içinden ilerleyerek karaciğerin içine ulaşır ve doku örneğini damar duvarından alırız. Karaciğerin dış kapsülünü delmediğimiz için karın içine kanama riski neredeyse sıfıra iner. Bu yöntem pıhtılaşma bozukluğu olan veya karnında sıvı bulunan hastalar için hayat kurtarıcı bir alternatiftir. Minimal invaziv tıbbın bu imkanları sayesinde, en riskli hastalarda bile güvenle tanı koyabiliyoruz.

BCLC evrelemesi ve tedavi planlaması nedir?

Tanıyı koyduktan sonraki en kritik aşama, hastalığın hangi evrede olduğunu belirlemektir. Karaciğer kanserinde evreleme, sadece tümörün boyutuna bakılarak yapılmaz. Karaciğerin ne kadar iyi çalıştığı ve hastanın genel performans durumu da denklemin içine katılır. Tüm dünyada kabul gören Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sistemi, bize hastamız için en doğru tedavi yolunu gösteren bir pusuladır.

Bu sistem hastaları temel olarak üç ana gruba ayırır: Çok erken/erken evre, orta evre ve ileri evre. Erken evredeki hastalarda (BCLC 0/A) amacımız hastalığı tamamen yok etmektir; yani kür sağlamaktır. Orta evrede (BCLC B) tümörler genellikle birden fazladır ancak damar işgali yoktur; burada amacımız hastalığı kontrol altına almak ve yaşam süresini uzatmaktır. İleri evrede ise hastalık daha yaygındır ve sistemik tedaviler ön plana çıkar.

Ancak bu sistem katı kurallardan ibaret değildir. Özellikle orta evre dediğimiz grup çok çeşitlilik gösterir. Tıbbi yaklaşımımızda “tedavi evresi göçü” dediğimiz bir esneklik vardır. Yani bir tedaviye yanıt vermeyen hastada ısrar etmek yerine, karaciğer fonksiyonları bozulmadan daha etkili olabilecek bir üst basamak tedaviye veya farklı bir yönteme geçiş yapabiliriz. Tedavinin kişiye özel planlanması, başarının anahtarıdır.

Tümör yakma (Ablasyon) işlemi nasıl yapılır?

Eğer tümör erken evrede yakalanmışsa, cerrahi ameliyata gerek kalmadan, iğne deliğinden yapılan tedavilerle hastalıktan tamamen kurtulmak mümkündür. Bu işlemlerin genel adı Termal Ablasyon, yani ısı ile tümörün yok edilmesidir.

Mantığı oldukça basittir: Görüntüleme cihazları (ultrason veya tomografi) rehberliğinde, özel bir iğne ile ciltten girerek doğrudan tümörün kalbine yerleşiriz. Ardından bu iğnenin ucundan enerji vererek tümör dokusunu ısıtır ve adeta pişirerek öldürürüz (nekroz).

Bu işlem için iki ana teknolojimiz vardır:

• Radyofrekans Ablasyon (RFA)
• Mikrodalga Ablasyon (MWA)

Radyofrekans Ablasyon (RFA) uzun yıllardır kullanılan güvenilir bir yöntemdir. Elektrik akımı kullanarak ısı yaratır. Ancak bazı kısıtlamaları vardır. Eğer tümör büyük bir damarın hemen yanındaysa, damardan geçen kan, oluşan ısıyı alıp götürür. Tıpkı sıcak bir tavaya sürekli soğuk su dökülmesi gibi, “ısı emme etkisi” (heat-sink) dediğimiz bu durum tümörün yanmasını engelleyebilir. Ayrıca RFA, 3 santimetreden büyük tümörlerde etkinliğini kaybedebilir.

İşte bu noktada devreye Mikrodalga Ablasyon (MWA) girer. Bu teknoloji, mikrodalga fırınların çalışma prensibine benzer şekilde elektromanyetik dalgalar kullanarak dokudaki su moleküllerini titreştirir ve çok hızlı, çok yüksek bir ısı oluşturur. MWA’nın en büyük avantajı, damar komşuluğundaki soğutma etkisinden çok daha az etkilenmesidir. Ayrıca daha geniş bir alanı, daha kısa sürede yakabilir. 7-8 santimetreye varan tümörlerde bile etkili olabildiği gösterilmiştir. Üstelik hastada elektrik yanığı riski oluşturmaz. Girişimsel radyologlar olarak teknik üstünlükleri nedeniyle günümüzde, özellikle damara yakın veya 3 cm üzerindeki tümörlerde MWA yöntemini daha sık tercih etmekteyiz. Bu işlemler genellikle günübirlik yapılır, hasta aynı gün evine dönebilir ve işlem sonrası ağrı, açık ameliyata kıyasla yok denecek kadar azdır.

TACE tedavisi nedir ve kime uygulanır?

Karaciğerdeki tümörlerin sayısı fazlaysa veya boyutu yakma işlemi (ablasyon) için çok büyükse, stratejimizi değiştiririz. Tümörleri tek tek avlamak yerine, onları besleyen ana kaynağı kesmeyi hedefleriz. Bu yöntemin adı Transarteriyel Kemoembolizasyon, yani kısa adıyla TACE’dir. Özellikle orta evre (BCLC B) hastalar için dünya genelinde standart kabul edilen tedavi budur.

TACE işlemi, anjiyografi ünitesinde, hasta uyanıkken yapılır. Genellikle kasık bölgesindeki atardamardan gireriz. Çok ince, saç teli kadar hassas “mikro-kateterler” kullanarak karaciğerin içine, oradan da doğrudan tümörü besleyen damarın içine kadar ilerleriz. Hedefe ulaştığımızda iki şey yaparız:

• Yüksek yoğunlukta kemoterapi ilacını doğrudan tümör yatağına veririz.
• Damarı tıkayıcı parçacıklar ile kan akışını keseriz.

Bu işlem tümöre karşı çift yönlü bir kuşatmadır. Bir yandan tümör çok yüksek dozda ilaca maruz kalırken, diğer yandan kan akışı kesildiği için oksijensiz ve besinsiz kalır. Bu aç bırakma stratejisi, tümörün küçülmesini veya ölmesini sağlar. İlaç, damar tıkandığı için tümörün içinde hapsolur ve vücudun geri kalanına çok az sızar; böylece saç dökülmesi gibi klasik kemoterapi yan etkileri minimum düzeyde görülür. İşlem sonrası hastalarımızda “post-embolizasyon sendromu” dediğimiz geçici bir halsizlik, bulantı veya ağrı olabilir, ancak bu durum ilaçlarla kolayca yönetilebilir ve genellikle bir hafta içinde düzelir.

Akıllı boncuklarla tedavi (TARE) nedir?

Son yıllarda teknolojinin gelişmesiyle TACE yöntemine çok güçlü bir alternatif doğmuştur: Transarteriyel Radyoembolizasyon (TARE) veya diğer adıyla Radyoembolizasyon. Bu yöntemi halk arasında “nokta atışı radyasyon” veya “atom tedavisi” olarak da duyabilirsiniz.

Bu tedavide, damarları tıkamak yerine, içlerine İtriyum-90 (Y90) adı verilen radyoaktif madde yüklenmiş milyonlarca mikroskobik cam veya reçine küresi göndeririz. Yine kasıktan anjiyografik yöntemle girer, tümörü besleyen damarı bulur ve bu radyoaktif boncukları oraya bırakırız. Boncuklar tümörün içindeki kılcal damarlara yerleşir ve içeriden dışarıya doğru çok yüksek dozda radyasyon yaymaya başlar.

TARE’nin TACE’den en önemli farkı, damarı tamamen tıkamamasıdır. Kan akışı devam eder ki bu radyasyonun etkisi için gereklidir (oksijen radyasyonun gücünü artırır). Bu sayede hastalarımız işlem sonrası genellikle daha az ağrı hisseder ve hastanede kalış süreleri daha kısadır. Yapılan bilimsel çalışmalar TARE’nin özellikle yaşam süresini uzatma konusunda çok başarılı olduğunu, tümörü küçültme gücünün yüksek olduğunu ve TACE’ye göre daha iyi bir yaşam kalitesi sunduğunu göstermektedir. Özellikle ana toplardamara (portal ven) yayılmış zorlu tümörlerde bile TARE güvenle kullanılabilen güçlü bir silahtır.

Karaciğer nakline köprüleme nedir?

Karaciğer kanserinin kesin çözümü, eğer mümkünse karaciğer naklidir. Ancak uygun bir organ bulmak ve bekleme listesinde sıra gelmesi uzun zaman alabilir. Bu bekleme sürecinde tümörün büyüyüp nakil şansını kaybettirmemesi gerekir. İşte burada Girişimsel Radyoloji yöntemleri “hayat kurtarıcı bir köprü” görevi görür.

Buna Köprüleme (Bridging) tedavisi diyoruz. Hasta nakil listesindeyken tümöre TACE, TARE veya Ablasyon uygulayarak onu baskılarız, büyümesini engelleriz ve hastanın listeden düşmemesini sağlarız.

Bir de Evre Küçültme (Downstaging) dediğimiz bir kavram vardır. Bazen hasta bize başvurduğunda tümörü nakil kriterleri (Milan kriterleri) için çok büyüktür. Bu hastalarda özellikle yüksek doz radyoembolizasyon (TARE) uygulayarak tümörü küçültmeyi hedefleriz. Eğer tümör istenilen boyuta inerse, hasta yeniden nakil şansı kazanabilir. Veriler, ameliyat şansı olmayan hastaların önemli bir kısmının bu yöntemlerle nakil edilebilir hale geldiğini göstermektedir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.