Cancerul hepatic se caracterizează prin tumori maligne care încep în țesutul hepatic și care sunt denumite, de obicei, carcinom hepatocelular. Acest tip de cancer este asociat cu boli hepatice subiacente precum ciroza sau infecțiile cu hepatita B sau C și poate să nu prezinte simptome în stadiile incipiente.
Printre cei mai comuni factori de risc pentru cancerul hepatic se numără infecțiile cronice cu hepatită, consumul îndelungat de alcool și steatoza hepatică. De asemenea, expunerea la toxine precum aflatoxina poate declanșa mutații celulare care contribuie la formarea tumorilor.
Procesul de diagnosticare se realizează prin teste de funcție hepatică, măsurarea alfa-fetoproteinei (AFP) și metode avansate de imagistică. Dimensiunea și răspândirea tumorii sunt evaluate cu ajutorul rezonanței magnetice (RM) și tomografiei computerizate (TC). Diagnosticul cert se stabilește prin biopsie.
Abordarea terapeutică variază în funcție de stadiul tumorii și de funcția hepatică a pacientului. Principalele opțiuni includ rezecția chirurgicală, transplantul hepatic, tratamentele de ablație locală și medicamentele țintite. Diagnosticarea precoce crește semnificativ șansele de succes ale tratamentului.
Ce este cancerul hepatic?
Cancerul hepatic este o tumoră malignă (cu caracter agresiv) care se formează prin proliferarea necontrolată a celulelor hepatice. Cel mai frecvent tip este carcinomul hepatocelular. Se dezvoltă, de obicei, pe fondul unor boli hepatice subiacente precum ciroza sau infecțiile cu hepatita B ori C.
Care sunt tipurile și varietățile cancerului hepatic primar?
Când vorbim despre cancerul hepatic, nu ne referim de fapt la o singură boală. Din punct de vedere medical, „primar” înseamnă că cancerul nu s-a extins de la un alt organ, ci provine direct din țesutul hepatic. Această distincție este foarte importantă deoarece tratamentul este complet diferit față de metastazele provenite din colon sau stomac.
Cel mai important membru al acestui grup este carcinomul hepatocelular, cunoscut și sub abrevierea HCC. Se formează prin pierderea controlului asupra celulelor hepatocitare, care îndeplinesc funcțiile principale ale ficatului. Se află printre cele mai frecvente tipuri de cancer la nivel mondial și este ușor mai des întâlnit la bărbați decât la femei. Al doilea cel mai frecvent tip este colangiocarcinomul (CC). Acesta își are originea în celulele care tapetează căile biliare din interiorul sau exteriorul ficatului. Deși este mai rar întâlnit, comportamentul și biologia sa sunt semnificativ diferite de cele ale HCC. Uneori apare și sub o formă specială numită „tumora Klatskin”, localizată exact la confluența căilor biliare.
Aceste boli nu apar peste noapte. În general, există un proces de deteriorare care durează ani. În cazul HCC, nodulii displastici reprezintă primele semne suspecte, iar în cazul cancerelor căilor biliare, modificările celulare la nivelul canalelor (BilIN) sunt precursorii bolii. Scopul nostru este să detectăm boala în aceste stadii incipiente sau chiar înainte ca procesul malign să fie pe deplin instalat.
Care sunt cauzele și factorii de risc ai cancerului hepatic?
Înțelegerea cauzelor bolii este cel mai important pas pentru prevenirea sa. Harta riscurilor cunoscute s-a schimbat considerabil în ultimii ani din cauza modificărilor stilului de viață. Trebuie să analizăm cu atenție acești factori de risc, care variază în funcție de regiune și obiceiuri.
Principalele cauze care predispun la această boală sunt:
- Virusul hepatitei B
- Virusul hepatitei C
- Consumul cronic de alcool
- Boala hepatică grasă non-alcoolică
- Obezitatea
- Diabetul
- Expunerea la aflatoxină
- Fumatul
- Predispoziția genetică
În trecut, infecția cu virusul hepatitei B era responsabilă în mod incontestabil de majoritatea cazurilor de cancer hepatic. Deși rămâne frecventă în țări din Asia și Africa, observăm o scădere lentă, dar încurajatoare, a cazurilor datorate acestui virus, ca urmare a programelor eficiente de vaccinare. Situația este diferită în țările dezvoltate, unde infecția cu hepatita C continuă să fie un factor important.
Totuși, ceea ce ne îngrijorează cel mai mult în prezent este un nou inamic în creștere: steatoza hepatică. Denumirea medicală este boala hepatică grasă non-alcoolică (NAFLD) și este rezultatul stilului de viață sedentar, obezității și obiceiurilor alimentare nesănătoase ale epocii moderne. Vedem din ce în ce mai des cazuri de cancer la pacienți care nu au virusuri, dar care dezvoltă boala exclusiv pe fondul sindromului metabolic și al acumulării excesive de grăsime în ficat. Aceasta demonstrează clar că sănătatea ficatului nu depinde doar de protecția împotriva virusurilor, ci și de menținerea sub control a greutății și glicemiei.
Consumul de alcool este un factor de risc major în sine, dar devine mult mai periculos atunci când este asociat cu hepatitele virale. De exemplu, riscul este exponențial crescut la o persoană care este purtătoare de hepatita B sau C și consumă în mod regulat alcool. Un efect sinergic similar există și între diabet și alcool. Cazurile în care diabetul și alcoolul co-există prezintă un risc dramatic de dezvoltare a cancerului.
În ceea ce privește cancerele căilor biliare (colangiocarcinomul), factorii de risc sunt puțin diferiți. Aici, în prim-plan nu este ciroza hepatică, ci condițiile care irită cronic căile biliare. Chisturile de la nivelul canalelor biliare, pietrele persistente, unele infecții parazitare și boli reumatice precum colangita sclerozantă primară pot crea condițiile favorabile pentru dezvoltarea acestor tipuri de cancer.
Care sunt simptomele cancerului hepatic?
Unul dintre cele mai dificile aspecte ale cancerului hepatic este că este extrem de „tăcut” în stadiile incipiente. Deoarece ficatul are o capacitate de rezervă foarte mare, acesta poate să nu dea niciun semnal pentru o perioadă lungă de timp până când masa din interior ajunge la o anumită dimensiune sau până când întinde capsula organului și provoacă durere. Majoritatea pacienților noștri sunt diagnosticați în jurul vârstei de 69 de ani, ceea ce arată cât de insidios evoluează procesul.
Când boala începe să se manifeste, cele mai frecvente plângeri sunt următoarele:
- Durere abdominală
- Pierdere în greutate
- Lipsa poftei de mâncare
- Oboseală
- Icter
- Mâncărimi
- Balonare abdominală
- Febră
- Senzație de sațietate precoce
Când apar simptomele, de obicei observăm că tabloul cirozei subiacente s-a agravat. Semnele insuficienței hepatice iminente, cum ar fi îngălbenirea ochilor și pielii, tensiunea abdominală cauzată de acumularea de lichid (ascită) și mâncărimile persistente, ar trebui să ridice suspiciunea unei formațiuni tumorale subiacente.
Cel mai frecvent motiv pentru prezentare este durerea abdominală. Pacienții se plâng de obicei de o senzație surdă, continuă și deranjantă de plenitudine sub coaste, în partea dreaptă sus a abdomenului. Uneori, apare senzația de balonare și plenitudine în stomac chiar și după consumul unei cantități foarte mici de alimente. Rareori, pot apărea simptome sistemice precum scăderea glicemiei, hipercalcemie sau modificări inexplicabile ale valorilor sanguine, cauzate de unele substanțe secretate de tumoră. De aceea, este vital ca pacienții din grupul de risc, adică cei cu ciroză sau hepatită cronică cunoscută, să fie supuși regulat unor screeninguri, chiar și în absența oricăror plângeri.
Este necesară biopsia în procesul de diagnostic?
Când suspectăm cancerul hepatic la un pacient, prima noastră oprire sunt metodele de imagistică. Ecografia este un bun instrument de screening, însă pentru a pune un diagnostic precis, a înțelege caracteristicile tumorii și a planifica tratamentul, avem nevoie de hărți mult mai detaliate. În acest punct intervin Tomografia Computerizată (CT) multifazică sau Imagistica prin Rezonanță Magnetică (IRM). Aceste dispozitive ne arată modul în care este vascularizată tumora, ceea ce reprezintă cea mai importantă „amprentă digitală” care diferențiază cancerul hepatic de alte mase. În plus, markerii tumorali serici precum AFP și PIVKA-II oferă indicii importante care susțin diagnosticul nostru.
Dar este întotdeauna necesară prelevarea unei mostre (biopsie)? Aici intervine expertiza Radiologiei Intervenționale. În abordarea medicală clasică, biopsia se efectuează de obicei prin introducerea unui ac lung prin piele. Însă, cum majoritatea pacienților cu cancer hepatic suferă de ciroză, sistemele lor de coagulare pot fi afectate sau pot avea lichid acumulat în abdomen. Aceasta face ca biopsia cu ac clasică să devină o procedură riscantă cu potențial mare de sângerare.
Pentru a elimina acest risc, utilizăm metoda Biopsiei Hepatice Transjugulare. Este o tehnică extrem de delicată și sigură. Se pătrunde cu un cateter subțire și flexibil printr-o venă de la nivelul gâtului (vena jugulară). Fără a tăia nimic, se avansează prin interiorul vasului până se ajunge în ficat și se prelevează proba de țesut de pe peretele vasului. Deoarece nu se perforează capsula exterioară a ficatului, riscul de hemoragie în cavitatea abdominală este aproape zero. Această metodă este o alternativă salvatoare pentru pacienții cu tulburări de coagulare sau cu lichid în abdomen. Datorită posibilităților oferite de medicina minim invazivă, putem pune un diagnostic sigur chiar și la cei mai riscanți pacienți.
Ce este stadializarea BCLC și cum se planifică tratamentul?
După stabilirea diagnosticului, următoarea etapă critică este determinarea stadiului bolii. În cancerul hepatic, stadializarea nu se face doar pe baza dimensiunii tumorii. Se iau în calcul și cât de bine funcționează ficatul și starea generală de performanță a pacientului. Sistemul Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), recunoscut la nivel mondial, este o busolă care ne arată cea mai potrivită cale de tratament pentru pacientul nostru.
Acest sistem împarte pacienții în trei grupe principale: stadiu foarte precoce / precoce, stadiu intermediar și stadiu avansat. La pacienții în stadiul precoce (BCLC 0/A), scopul nostru este eradicarea completă a bolii; adică obținerea unei vindecări. În stadiul intermediar (BCLC B), tumorile sunt de obicei multiple, dar fără invazie vasculară; aici scopul este controlul bolii și prelungirea duratei de viață. În stadiul avansat, boala este mai extinsă și tratamentele sistemice devin prioritare.
Datele științifice care includ un număr mare de pacienți arată că sistemul BCLC funcționează ca un ghid ordonat, însă uneori este nevoie de flexibilitate. Asta deoarece grupa BCLC B, adică stadiul intermediar, este extrem de eterogenă. Unii pacienți pot avea doar câteva tumori mici, în timp ce alții pot avea zeci de focare răspândite în tot ficatul. De aceea, în literatura medicală a fost dezvoltată o abordare numită „migrarea stadiului de tratament” (treatment stage migration). Această abordare vizează nu doar tratarea pacientului în funcție de stadiul în care se află, ci și în funcție de tratamentul de la care ar putea beneficia cel mai mult. Cu alte cuvinte, dacă un tratament devine insuficient, este necesar să se treacă la nivelul următor înainte de a compromite funcțiile hepatice. Pe scurt, tratamentul trebuie adaptat individual.
Cum se efectuează procedura de distrugere a tumorii (ablație)?
Dacă tumora este detectată în stadiu precoce, este posibilă vindecarea completă fără intervenție chirurgicală, prin tratamente efectuate printr-o simplă puncție. Aceste proceduri poartă denumirea generală de Ablație Termică, adică distrugerea tumorii prin căldură.
Principiul este destul de simplu: sub ghidajul dispozitivelor de imagistică (ecografie sau tomografie), se introduce prin piele un ac special direct în centrul tumorii. Apoi se aplică energie la vârful acului, încălzind țesutul tumoral și distrugându-l practic prin „gătire” (necroză).
Pentru această procedură avem două tehnologii principale:
- Ablație prin Radiofrecvență (RFA)
- Ablație cu Microunde (MWA)
Rablația prin radiofrecvență (RFA) este o metodă sigură utilizată de mulți ani. Creează căldură folosind curent electric. Totuși, are unele limitări. Dacă tumora se află chiar lângă un vas mare de sânge, sângele care trece prin vas poate prelua căldura generată și o poate îndepărta. Exact ca atunci când se toarnă continuu apă rece într-o tigaie fierbinte, această situație, pe care o numim „efect de absorbție a căldurii” (heat-sink), poate împiedica arderea tumorii. În plus, eficiența RFA poate scădea în cazul tumorilor mai mari de 3 centimetri.
Aici intervine ablația cu microunde (MWA). Această tehnologie funcționează pe principiul cuptoarelor cu microunde, folosind unde electromagnetice pentru a vibra moleculele de apă din țesut și a genera foarte rapid o căldură foarte mare. Principalul avantaj al MWA este că este mult mai puțin afectată de efectul de răcire al vaselor de sânge învecinate. De asemenea, poate trata o zonă mai mare într-un timp mai scurt. S-a demonstrat că este eficientă chiar și în cazul tumorilor de 7-8 centimetri. În plus, nu prezintă risc de arsuri electrice pentru pacient. Datorită avantajelor tehnice, noi, ca radiologi intervenționiști, preferăm din ce în ce mai frecvent metoda MWA, mai ales în cazul tumorilor situate lângă vase de sânge sau mai mari de 3 cm. Aceste proceduri se efectuează de obicei într-o singură zi, pacientul se poate întoarce acasă în aceeași zi și durerea post-procedurală este minimă comparativ cu o intervenție chirurgicală deschisă.
Ce este tratamentul TACE și cui i se aplică?
Dacă numărul tumorilor din ficat este mare sau dimensiunea lor este prea mare pentru procedura de ablație, ne schimbăm strategia. În loc să eliminăm tumorile una câte una, ne propunem să întrerupem sursa lor principală de alimentare. Această metodă se numește Chemoembolizare Transarterială, cunoscută și sub denumirea de TACE. Este tratamentul standard acceptat la nivel mondial, în special pentru pacienții aflați în stadiul intermediar (BCLC B).
Procedura TACE se efectuează în unitatea de angiografie, în timp ce pacientul este treaz. De obicei, se pătrunde prin artera din zona inghinală. Folosind „micro-catetere” foarte subțiri, de grosimea unui fir de păr, se avansează în ficat și apoi direct în artera care alimentează tumora. Odată ajunși la țintă, facem două lucruri:
- Administrăm o doză mare de chimioterapie direct în patul tumoral.
- Blocăm fluxul sanguin cu particule embolizante.
Această procedură este un dublu atac asupra tumorii. Pe de o parte, tumora este expusă la o doză foarte mare de medicament, iar pe de altă parte, fiind întrerupt fluxul de sânge, rămâne fără oxigen și nutrienți. Această strategie de înfometare determină micșorarea sau moartea tumorii. Deoarece medicamentul rămâne prins în tumoră, datorită embolizării, foarte puțin ajunge în restul organismului; astfel, efectele secundare clasice ale chimioterapiei, cum ar fi căderea părului, sunt reduse la minimum. După procedură, pacienții noștri pot prezenta o ușoară oboseală, greață sau durere, numită „sindrom post-embolizare”, dar aceasta poate fi ușor gestionată cu medicamente și, de obicei, dispare în decurs de o săptămână.
Ce este tratamentul cu microbile inteligente (TARE)?
Odată cu evoluția tehnologiei în ultimii ani, a apărut o alternativă puternică la metoda TACE: Radioembolizarea Transarterială (TARE), cunoscută și sub numele de radioembolizare. Această metodă mai este cunoscută în rândul populației sub denumirile de „radioterapie cu țintă” sau „terapie atomică”.
În acest tratament, în loc să blocăm arterele, trimitem milioane de sfere microscopice din sticlă sau rășină încărcate cu o substanță radioactivă numită Ytriu-90 (Y90). Din nou, pătrundem prin zona inghinală folosind metoda angiografică, identificăm artera care alimentează tumora și lăsăm acești microbile radioactivi acolo. Sferele se fixează în capilarele tumorii și încep să emită din interior o doză foarte mare de radiații.
Principala diferență între TARE și TACE este că în cazul TARE fluxul sanguin nu este complet blocat. Circulația continuă, ceea ce este esențial pentru eficiența radiației (oxigenul crește efectul radiației). Astfel, pacienții simt de obicei mai puțină durere după procedură și durata de spitalizare este mai scurtă. Studiile științifice au arătat că TARE este extrem de eficient în prelungirea duratei de viață, are o puternică capacitate de reducere a tumorii și oferă o calitate a vieții mai bună comparativ cu TACE. TARE este o armă puternică care poate fi utilizată în siguranță chiar și în cazurile dificile de tumori extinse la vena portă principală.
Ce înseamnă puntea către transplantul hepatic?
Soluția definitivă pentru cancerul hepatic, dacă este posibil, este transplantul de ficat. Totuși, găsirea unui organ potrivit și ajungerea la rând pe lista de așteptare poate dura mult timp. În această perioadă de așteptare, este esențial ca tumora să nu crească și să nu elimine pacientul de pe lista de transplant. Aici, metodele de Radiologie Intervențională acționează ca o „punte salvatoare”.
Aceasta se numește terapie de punte (Bridging). În timp ce pacientul se află pe lista de transplant, aplicăm tratamente precum TACE, TARE sau ablație pentru a controla tumora, a-i împiedica creșterea și a menține eligibilitatea pacientului pe listă.
Există și conceptul de Reducere a stadiului (Downstaging). Uneori, atunci când pacientul se prezintă la noi, tumora este prea mare pentru a îndeplini criteriile de transplant (criteriile Milan). La acești pacienți, urmărim să micșorăm tumora prin radioembolizare (TARE) în doze mari. Dacă tumora ajunge la dimensiunile dorite, pacientul poate recăpăta șansa la transplant. Datele arată că o proporție semnificativă dintre pacienții considerați inoperabili pot deveni candidați la transplant datorită acestor metode.
Vaka Örnekleri