Tenisçi Dirseği Nedir? Belirtileri, Teşhisi ve Tedavisi

Tenisçi dirseği (Lateral Epikondilit), el bileğini geriye doğru büken ön kol kaslarının dirseğin dış tarafındaki kemik çıkıntısına yapıştığı noktada tekrarlayan zorlamalar sonucu meydana gelen ağrılı bir tendon hasarıdır. Genellikle aşırı kullanıma bağlı olarak gelişen bu tablo ilgili tendon bölgesinde mikroskobik yırtıkların oluşması ve doku yapısının bozulmasıyla (dejenerasyon) karakterizedir. Dirsek dış kenarında hassasiyet ve kavrama gücünde azalma ile kendini gösteren bu rahatsızlık, ismine rağmen sadece raket sporlarıyla uğraşanları değil gün içinde el bileğini yoğun ve tekrarlayıcı şekilde kullanan herkesi etkileyebilen yaygın bir ortopedik sorundur.

Tenisçi Dirseği Nedir ve Neden Bu İsimle Anılır?

Tenisçi dirseği, dirsek ekleminin dış tarafında yer alan ve “lateral epikondil” adı verilen kemik çıkıntısında meydana gelen ağrılı bir tablodur. Anatomik olarak bakıldığında, el bileğimizi yukarı kaldırmamızı, parmaklarımızı açmamızı ve nesneleri sıkıca kavramamızı sağlayan kas grubu, dirseğin bu dış noktasına ortak bir tendon yapısıyla tutunur. Özellikle “Extensor Carpi Radialis Brevis” adını verdiğimiz kasın tendonu, bu rahatsızlığın merkezinde yer alır.

Hastalığın isminin tenis sporuyla özdeşleşmesinin sebebi, özellikle raket sporlarında yapılan “backhand” vuruş tekniğinin bu kas grubuna bindirdiği yükün, hastalığın oluşum mekanizmasını çok net bir şekilde özetlemesidir. Ancak klinik pratiğimizde gördüğümüz hastaların çok büyük bir kısmı hayatında eline raket almamış kişilerdir. Asıl mesele bir spor dalı değil el bileğinin geriye doğru büküldüğü tekrarlayıcı hareketlerin tendon üzerinde yarattığı strestir. Tendonlar, kasların ürettiği gücü kemiğe ileten halatlar gibidir. Zamanla, sürekli tekrarlayan zorlamalar sonucunda bu halatın liflerinde mikroskobik düzeyde kopmalar ve zedelenmeler meydana gelir. Vücut bu mikro hasarları onarmaya çalışsa da zorlanma devam ettiği sürece iyileşme tamamlanamaz ve bölgede kronikleşen bir ağrı tablosu oturur.

Tenisçi Dirseği Oluşumunda İltihap mı Yoksa Yıpranma mı Etkilidir?

Bu soru, tedavinin yönünü belirleyen en kritik noktadır. Tıbbi terimlerde sonu “-it” ile biten hastalıklar (örneğin apandisit, tonsilit) genellikle bir enfeksiyonu veya akut iltihaplanmayı, yani yangıyı ifade eder. Lateral Epikondilit terimi de bu sebeple yıllarca bir “iltihap” sorunu olarak algılanmıştır. Ancak modern tıbbın ve gelişmiş mikroskobik incelemelerin bize gösterdiği gerçek şudur ki kronikleşmiş tenisçi dirseği vakalarında aktif bir iltihap hücresi neredeyse hiç bulunmaz.

Karşı karşıya olduğumuz durum aslında “Tendinoz” veya “Tendinopati” olarak adlandırılan bir dejenerasyon, yani doku bozulması sürecidir. Sağlıklı bir tendonda kollajen lifleri yan yana, düzenli ve inci gibi dizilmişken, tenisçi dirseği olan bir dokuda bu lifler karmaşıklaşmış, yapısını kaybetmiş ve jel kıvamına gelmiştir. Bölgedeki kanlanma bozulmuş, vücut orayı kalitesiz bir yara dokusu ile yamamaya çalışmıştır.

Hastalığın iltihap değil de bir “çürüme” veya “yıpranma” süreci olduğunu anlamak neden önemlidir? Çünkü eğer sorun iltihap olsaydı, güçlü iltihap giderici ilaçlar veya buz uygulaması sorunu kökten çözerdi. Ancak sorun dokunun yapısının bozulması olduğu için, tedavideki asıl amacımız iltihabı kurutmak değil o bozuk dokuyu “tamir etmek” ve yeniden yapılandırmak olmalıdır. İşte bu noktada klasik ilaç tedavilerinin yetersiz kaldığı durumlarda neden rejeneratif (yenileyici) yöntemlere başvurduğumuzun mantığı ortaya çıkmaktadır.

Tenisçi Dirseği Kimlerde Görülür ve Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu rahatsızlık, el bileğini ve ön kol kaslarını tekrarlayıcı, zorlayıcı ve dirençli bir şekilde kullanan herkesin kapısını çalabilir. Genellikle 30 ila 50 yaş aralığındaki bireylerde daha sık rastlanır çünkü yaş ilerledikçe tendonların esnekliği ve kendini onarma kapasitesi doğal olarak azalır. Ancak sadece yaş değil yapılan işin niteliği de belirleyicidir.

Risk grubunda yer alan meslekler ve aktiviteler şunlardır:

• Boyacılar
• Sıva ustaları
• Tesisatçılar
• Marangozlar
• Oto tamircileri
• Kasaplar
• Aşçılar
• Bilişim sektörü çalışanları
• Örgü örenler
• Ev hanımları
• Raket sporcuları

Bu meslek gruplarının ortak özelliği, gün içinde saatlerce el bileği ekstansiyonu (geriye bükme) ve güçlü kavrama hareketi yapmalarıdır. Örneğin bir boya ustasının fırçayı aşağı yukarı sürerken bileğine bindirdiği yük veya bir tesisatçının İngiliz anahtarını sıkarken harcadığı güç, tendonun kemiğe yapışma yerinde sürekli bir çekme kuvveti oluşturur. Ofis çalışanlarında ise durum biraz daha farklıdır; çok ağır bir yük olmasa da mouse ve klavye kullanımı sırasında parmakların sürekli havada tutulması ve binlerce kez yapılan küçük tıklama hareketleri, “kümülatif travma” dediğimiz birikimli bir hasara yol açar. Ev hanımlarında ise bez sıkma, kavanoz açma veya ağır tencereleri kaldırma gibi eylemler tetikleyici olabilir.

Tenisçi Dirseği Belirtileri Nelerdir?

Hastalığın en karakteristik ve hastayı hekime getiren belirtisi ağrıdır. Bu ağrı sinsi bir şekilde başlayabilir veya bir zorlama sonrası aniden ortaya çıkabilir. Genellikle dirseğin dış tarafındaki kemik çıkıntısının hemen üzerinde odaklanır. Ancak ağrı sadece orada kalmaz; ön kol kasları boyunca aşağıya, el bileğine ve bazen parmaklara kadar yayılabilir. Nadiren de olsa kolun üst kısmına doğru yansıdığı da görülür.

Ağrının karakteri ve tetikleyicileri şunlardır:

• Dirsek dış kenarında hassasiyet
• Ön kola yayılan yanıcı sızı
• Kavrama gücünde belirgin azalma
• Sabahları dirsekte tutukluk hissi
• Nesneleri taşırken düşürme eğilimi
• El sıkışırken artan ağrı
• Kapı kolu çevirirken zorlanma
• Sürahi kaldırırken oluşan batma hissi

Hastalar genellikle “Dişimi fırçalarken bile kolum ağrıyor” veya “Çaydanlığı kaldıramıyorum, sanki kolumun gücü kesiliyor” gibi ifadelerle durumu özetlerler. İstirahat halindeyken genellikle hafifleyen ağrı, kolun kullanılmasıyla birlikte şiddetlenir. Gece ağrıları ise daha çok hastalığın ilerlediği ve kronikleştiği durumlarda karşımıza çıkar ve uyku kalitesini bozabilir.

Tenisçi Dirseği Teşhisi Nasıl Konulur ve Görüntüleme Neden Önemlidir?

Teşhis süreci, hastanın anlattığı hikaye ve hekimin yapacağı detaylı bir fizik muayene ile başlar. Poliklinik ortamında uyguladığımız bazı provokasyon testleri vardır. Örneğin hastanın dirseğini düz tutmasını isteyip el bileğini geriye doğru bükmesine direnç uyguladığımızda, dirsek dış kenarında keskin bir ağrı oluşuyorsa bu test pozitif kabul edilir. Ayrıca o bölgedeki kemik çıkıntısına parmakla bastırıldığında hastanın ağrıdan irkilmesi de tipik bir bulgudur.

Ancak günümüz tıbbında, özellikle girişimsel tedaviler planlanıyorsa, sadece muayene ile yetinmek doğru bir yaklaşım değildir. Görüntüleme yöntemleri, tanıyı kesinleştirmek ve başka sorunları ekarte etmek için şarttır. Röntgen filmleri kemik yapıyı gösterir ve kireçlenme olup olmadığını anlamamıza yarar ancak tendonları göstermez. İşte bu noktada Ultrasonografi (USG) devreye girer.

Ultrason, kas-iskelet sistemi hastalıklarında bizim “gören gözümüzdür”. Tendonun yapısını, kalınlığını, içindeki yırtıkların boyutunu, dejenerasyonun derecesini ve bölgedeki kanlanma artışını (neovaskülarizasyon) ultrason ile çok net bir şekilde değerlendirebiliriz. MR görüntüleme de detaylı bilgi verir ancak ultrasonun dinamik, yani hareket halindeyken görüntü alabilme avantajı vardır. Ayrıca tedavi planlamasında, iğnenin nereye yapılacağını belirlemek için ultrason görüntülemesi kritik bir öneme sahiptir.

Tenisçi Dirseği İçin Evde Uygulanabilecek Tedaviler Nelerdir?

Hastalığın başlangıç evresinde ve hafif seyreden durumlarda, cerrahi dışı basit önlemler ve evde uygulanabilecek tedaviler oldukça yüksek başarı oranına sahiptir. Tedavinin ilk ve en önemli basamağı, ağrıyı tetikleyen aktivitelerden uzak durmaktır. Bu kolu tamamen hareketsiz bırakmak anlamına gelmez; aksine, nazik hareketler iyileşmeyi destekler. Ancak ağır kaldırmak, sıkma hareketleri yapmak veya bileği zorlamak süreci başa döndürecektir.

Evde uygulanabilecek temel yöntemler şunlardır:

• Aktivite modifikasyonu
• Soğuk kompres uygulaması
• Epikondilit bandı kullanımı
• El bileği ateli kullanımı
• Basit ağrı kesiciler
• Germe egzersizleri

Soğuk uygulama, özellikle ağrının yoğun olduğu dönemlerde günde birkaç kez 10-15 dakika süreyle yapılabilir; bu ödemi azaltır ve ağrı eşiğini yükseltir. “Epikondilit bandı” adı verilen özel destekler, dirseğin yaklaşık 4-5 parmak altına takılarak kasların kasılma gücünü dağıtır ve hasarlı tendona binen yükü azaltır. Eczanelerden temin edilebilen basit ağrı kesici jeller veya tabletler de kısa süreli rahatlama sağlayabilir. Ancak unutulmamalıdır ki bu yöntemler şikayetler başladıktan sonraki ilk birkaç hafta içinde en etkilidir. Eğer ağrı aylardır devam ediyorsa, daha ileri tedavilere ihtiyaç duyulacaktır.

Kortizon İğneleri Neden Kalıcı Bir Çözüm Değildir?

Tenisçi dirseği denilince akla gelen ilk iğne tedavisi genellikle kortizon (steroid) enjeksiyonlarıdır. Kortizon, çok güçlü bir ödem çözücü ve ağrı kesicidir. Yapıldığı andan itibaren hastada çok hızlı bir rahatlama sağlar. Hasta “mucizevi bir şekilde iyileştim” diye düşünebilir. Ancak bu iyileşme hissi çoğu zaman yanıltıcı ve geçicidir.

Kortizonun uzun vadeli etkileri konusundaki bilimsel gerçekler şunlardır:

• Doku iyileşmesini baskılaması
• Tendon yapısını zayıflatması
• Tekrarlayan ağrı riski
• Cilt renginde açılma
• Yağ dokusunda erime

Kortizon, “yangıyı söndüren” bir ajandır. Ancak yukarıda bahsettiğimiz gibi, kronik tenisçi dirseğinde asıl sorun yangı değil dokunun yıpranmasıdır. Kortizon, dejeneratif süreci tedavi etmediği gibi, kollajen sentezini engelleyerek tendonun kendini onarma kapasitesini daha da düşürebilir. Yapılan çalışmalar kortizon yapılan hastaların ilk ayda çok rahatladığını, ancak 3. ay ve 1. yıl kontrollerinde ağrılarının tekrarladığını, hatta bazen tedavi görmeyen gruptan daha kötü durumda olduklarını göstermiştir. Bu nedenle modern yaklaşımda kortizon, sadece çok şiddetli ağrısı olan akut vakalarda “bir defaya mahsus” düşünülebilir, ancak kalıcı tedavi (kür) için tercih edilen bir yöntem değildir.

Rejeneratif Tıp ve Girişimsel Yöntemler Nasıl Bir Yaklaşım Sunar?

Klasik tedavilerin ve kortizonun yetersiz kaldığı, ancak hastanın ameliyatlık durumda olmadığı o geniş gri alanda, “Girişimsel Radyoloji” ve “Rejeneratif Tıp” devreye girer. Bu yaklaşımın felsefesi “örtbas etmek” değil “onarmak” üzerinedir. Vücudun kendi iyileştirme mekanizmalarını kullanarak hasarlı dokuyu yeniden yapılandırmayı hedefler. Biz buna “Ortobiyolojik Tedaviler” diyoruz.

Bu tedavilerde kullanılan ajanlar genellikle hastanın kendi kanından veya dokusundan elde edilir, bu nedenle alerji riski taşımazlar. Amaç kronikleşmiş, vücudun artık unuttuğu ve iyileştirmekten vazgeçtiği o bölgeye “burada bir hasar var, gel ve onar” sinyali göndermektir. Bu sinyal sayesinde bölgeye taze kan akışı sağlanır, büyüme faktörleri o bölgeye hücum eder ve tendon lifleri yeniden örülmeye başlar.

PRP Tedavisi ile İyileşme Süreci Nasıl İşler?

PRP (Platelet Rich Plasma), yani Trombositten Zengin Plazma, son yılların en popüler ve etkili rejeneratif tedavi yöntemlerinden biridir. İşlem sırasında hastadan az miktarda kan alınır ve özel tüplerde santrifüj edilir. Bu işlem kanın içindeki iyileştirici hücreler olan trombositleri ayrıştırır ve yoğunlaştırır. Normal kanda bulunan trombosit miktarının 5 ila 10 katı kadar yoğunluğa sahip bu plazma sıvısı, hasarlı tendonun içine enjekte edilir.

PRP tedavisinin aşamaları şunlardır:

• Venöz kan alımı
• Santrifüj ile ayrıştırma
• Plazmanın hazırlanması
• Ultrason ile hedefleme
• İntratendinöz enjeksiyon

Trombositler, içlerinde “büyüme faktörleri” adı verilen ve doku onarımını başlatan güçlü protein paketçikleri taşırlar. Bu faktörler tendonun içine verildiğinde oradaki kök hücreleri uyarır, yeni damar oluşumunu destekler ve kollajen üretimini artırır. PRP’nin etkisi kortizon gibi anında başlamaz. İlk günlerde ağrıda hafif bir artış bile olabilir çünkü orada bir iyileşme savaşı başlar. Ancak haftalar içinde doku kendini yeniledikçe ağrı kalıcı olarak azalır. Genellikle hastalığın şiddetine göre 2-3 hafta arayla birkaç seans uygulanması önerilir.

Proloterapi (Şekerli Su) Tedavisi Etkili midir?

İsmi biraz teknik gelse de mantığı oldukça basit ve etkili olan bir diğer yöntem Proloterapi’dir. Bu tedavide, doku için tahriş edici özelliği olan yoğunlaştırılmış şekerli su (hipertonik dekstroz) solüsyonu kullanılır. Kulağa garip gelebilir ama buradaki amaç hasarlı bölgede kontrollü ve geçici bir iltihap (inflamasyon) yaratmaktır.

Kronikleşmiş tenisçi dirseğinde vücut artık o bölgeyi onarmayı bırakmıştır. Biz proloterapi ile o bölgeyi tekrar “akut” hale getirerek vücudun dikkatini oraya çekeriz. Enjekte edilen solüsyonun yarattığı irritasyon, bağışıklık sistemi hücrelerini o bölgeye çeker ve doğal bir iyileşme kaskadını başlatır.

Proloterapi uygulamasının özellikleri şunlardır:

• Ekonomik bir yöntemdir
• Yan etkisi çok azdır
• Peppering tekniği kullanılır
• Seanslar halinde uygulanır
• Kalıcı iyileşme sağlar

Bu tedavide sadece tendonun içine değil tendonun kemiğe yapıştığı noktalara da “peppering” (iğneleme) denilen teknikle çok sayıda küçük giriş yapılır. İğne ucunun kemik zarına teması da ayrı bir uyarıcı etki yaratır. Yapılan bilimsel çalışmalar proloterapinin ağrı skorlarını düşürmede ve kol fonksiyonlarını geri kazanmada oldukça başarılı olduğunu kanıtlamıştır.

Tenisçi Dirseği için Embolizasyon Yöntemi

Agrisi cok siddetli olan ya da proloterapi, PRP gibi yontemlerden fayda gormemis hasta grubunda uygulanan, o bolgedeki hasarli dokunun sinirlerini uyutacak bir tilama islemidir. Normal dokulara hic bir zarari olmayan, ve en uzun sureli rahatlama saglayan, 30 dakikada biten anjiyografik tedavidir.

Kök Hücre Tedavisi Hangi Durumlarda Tercih Edilir?

Kök hücre tedavileri, rejeneratif tıbbın “ağır silahı” olarak kabul edilebilir. Genellikle PRP veya proloterapi gibi yöntemlere yanıt vermeyen, tendonunda ciddi yırtıklar veya ileri derecede dejenerasyon olan hastalarda tercih edilir. Kök hücreler, dönüşebilme yeteneği olan ve çevresindeki dokuyu iyileştirmek için güçlü sinyaller salgılayan ana hücrelerdir.

Bu işlemde kaynak olarak genellikle hastanın kendi karın yağından elde edilen kök hücreler (adipoz kaynaklı) kullanılır. Yağ dokusu, kök hücre açısından kemik iliğinden bile daha zengindir. Özel işlemlerle yağdan ayrıştırılan bu hücre kokteyli (SVF), hasarlı bölgeye enjekte edilir. Sadece tendonun iyileşmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda ortamdaki doku kalitesini artırır ve skar dokusu oluşumunu engeller.

Tedavide Ultrason Kılavuzluğunun Önemi Nedir?

Bu makalenin belki de en can alıcı noktası burasıdır. Hangi “mucizevi” ilacı veya yöntemi kullanırsanız kullanın, eğer o madde hasarlı dokunun merkezine ulaşmazsa tedavinin başarı şansı düşüktür. Tenisçi dirseğinde hasarlı alan bazen birkaç milimetre çapındadır. Körlemesine (sadece elle muayene ederek) yapılan enjeksiyonlarda ilacın tendonun dışına, yağ dokusuna veya kas arasına gitme ihtimali her zaman vardır:

Bir Girişimsel Radyolog olarak bizim en büyük avantajımız, “görerek” tedavi etmemizdir. Ultrason cihazı, bize deri altındaki her katmanı canlı olarak gösterir. İğnenin deriden girişini, kasları geçişini ve tendonun o dejenere olmuş, rengi değişmiş kısmına girişini ekranda milimetrik hassasiyetle izleriz.

Görüntüleme kılavuzluğunun avantajları şunlardır:

• Maksimum tedavi etkinliği
• Sinir ve damar yaralanması riskinin önlenmesi
• Doğru tanı ve tedavi onayı
• İlacın hedef dışına kaçışının engellenmesi

Bu hassasiyet, tedavinin başarısını doğrudan etkileyen faktördür. Özellikle proloterapi ve PRP gibi biyolojik ajanların kemik-tendon bileşkesine verilmesi gerekir. Ultrason eşliğinde yapılan işlemlerde hastanın konforu daha yüksektir ve işlemin güvenilirliği maksimum düzeydedir.

Ameliyat Ne Zaman Gerekir ve Alternatifler Nelerdir?

Tenisçi dirseği vakalarının %90’ından fazlası ameliyatsız yöntemlerle iyileşir. Cerrahi tedavi, ancak çok uzun süreli (genellikle 6 ay-1 yıl) tüm konservatif ve girişimsel tedavilere rağmen ağrısı dinmeyen, günlük yaşamı tamamen kısıtlanmış küçük bir hasta grubu için düşünülür. Ameliyatta yapılan işlem o bölgedeki bozuk dokunun kesilip çıkarılması ve tendonun kemiğe yeniden dikilmesidir.

Ancak cerrahi her zaman riskler barındıran, iyileşme süreci uzun ve ağrılı olabilen, iş gücü kaybına yol açan bir seçenektir. İşte Girişimsel Radyoloji uygulamaları, “ilaç tedavisi” ile “ameliyat” arasındaki o büyük boşluğu dolduran en önemli köprüdür. Hastayı ameliyatın risklerine sokmadan, dokuyu doğal yollarla onarmayı hedefleyen bu yöntemler günümüzde cerrahiye giden hasta sayısını ciddi oranda azaltmıştır. Eğer dirsek ağrınız yaşam kalitenizi düşürüyorsa, bıçak altına yatmadan önce mutlaka görüntüleme eşliğinde yapılan bu rejeneratif tedavi seçeneklerini değerlendirmeniz, sağlığınız için atacağınız en doğru adım olacaktır. Sabır ve doğru tedavi ile iyileşmeyecek tendon yoktur.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.