Miyom Embolizasyonu ve Miyom Ameliyatı Arasındaki Farklar

Miyom ameliyatı hastalıklı dokuyu cerrahi yollarla kesip vücuttan çıkaran geleneksel bir müdahaleyken; miyom embolizasyonu, bedende hiçbir kesi yapmadan sadece damar içinden ilerleyerek kitleyi besleyen kan akışını kesen ameliyatsız bir yöntemdir. Tedavi seçimindeki temel fark, ameliyatın kitleyi anında dışarı alıp uzun bir nekahat dönemi gerektirmesi, embolizasyonun ise kitleyi kendi kendine küçülmeye bırakarak hastayı aynı gün günlük yaşamına döndürebilmesidir. Hastanın yaşı, rahmin korunma isteği, miyomların sayısı ve genel sağlık durumu bu iki yöntem arasındaki kararı belirler. Rahmi yerinde koruyan minimal invaziv seçenekler, yaşam kalitesini düşürmeden sağlığa kavuşmanın en konforlu yollarından birini oluşturmaktadır.

Miyom nedir ve yaşam kalitesini nasıl etkiler, miyom ameliyatı veya miyom embolizasyonu ne zaman gündeme gelir?

Miyomlar temelde rahmin kendi kas dokusundan köken alan sert yumrulardır. Her ne kadar tümör kelimesi insanlarda genellikle korku yaratsa da miyomların kansere dönüşme ihtimali oldukça nadirdir. Fakat iyi huylu olmaları, vücuda zarar vermedikleri anlamına gelmez. Miyomların büyüklüğü, sayısı ve rahim içindeki yerleşimi, kadının yaşayacağı şikayetlerin şiddetini doğrudan belirler. Kimi kadınlarda tesadüfen bir kontrolde fark edilecek kadar sessiz kalabilirken, kimi kadınlarda ise hayatı adeta durma noktasına getirecek kadar şiddetli belirtiler verebilir. Özellikle rahmin iç zarına yakın yerleşen miyomlar, adet döngüsünün doğal yapısını bozarak kanamaların kontrolden çıkmasına neden olur. Kadınlar bu dönemde sadece sosyal hayattan kopmakla kalmaz, aynı zamanda vücuttaki demir depolarının hızla boşalması nedeniyle derin bir kansızlık tablosuyla baş başa kalırlar. Kansızlık ise beraberinde sürekli uyuma isteği, merdiven çıkarken nefes nefese kalma, ciltte solukluk ve saç dökülmesi gibi sorunları getirir. Kitle çok büyüdüğünde ise karnın içinde kendine yer açmaya çalışır; öne doğru büyürse idrar torbasına baskı yaparak sürekli tuvalete gitme hissine, arkaya doğru büyürse bağırsakları sıkıştırarak inatçı kabızlıklara yol açabilir. İşte hayat kalitesinin bu denli düştüğü noktada kitleye müdahale etmek kaçınılmaz hale gelir.

Miyomlara bağlı olarak en sık karşılaşılan şikayetler şunlardır:

• Uzun süren adetler
• Yoğun kanama
• Pıhtılı kanama
• Demir eksikliği
• Çabuk yorulma
• Kasıklarda baskı
• Sık idrara çıkma
• Pelvik ağrı
• Kabızlık

Miyom tanısında MR neden bu kadar kritiktir ve miyom embolizasyonu planlaması miyom ameliyatı kararına göre nasıl farklılaşır?

Şikayetleri olan bir kadın muayeneye gittiğinde genellikle ilk yapılan işlem ultrasonografidir. Ultrasonografi, kitlelerin varlığını tespit etmek, yaklaşık boyutlarını ölçmek ve genel bir fikir edinmek için harika ve hızlı bir araçtır. Ancak iş tedavi planlamasına, özellikle de bedene en az zarar verecek yöntemi seçmeye geldiğinde ultrasonografi tek başına yeterli detay sağlayamaz. Bu noktada devreye ilaçlı, yani kontrastlı pelvik manyetik rezonans (MR) görüntüleme girer. MR taramasını, karanlık bir odada el feneriyle dolaşmak yerine odanın tüm ışıklarını açmak gibi düşünebilirsiniz. Bu detaylı haritalama sayesinde rahimdeki miyomların milimetrik boyutları, tam sayıları ve çevre dokularla olan sınırları üç boyutlu olarak ortaya konur. Dahası, damar yoluyla verilen ilaç sayesinde bu kitlelerin ne kadar canlı olduğu ve ne kadar yoğun bir damar ağıyla beslendiği tespit edilir. Bol damarlanması olan canlı bir kitle, damar tıkama işlemi olan embolizasyona genellikle çok iyi yanıt verir. Ayrıca MR, bazen miyomla aynı şikayetleri yapan adenomyozis gibi farklı rahim hastalıklarını da kesin olarak ayırt etmemizi sağlar. Müdahale öncesinde hastanın genel sağlık durumunu, pıhtılaşma seviyelerini ve organ fonksiyonlarını görmek için kapsamlı kan tahlilleri yapılır.

İşlem öncesi hazırlık sürecinde istenen temel laboratuvar tetkikleri şunlardır:

• Tam kan sayımı
• Böbrek fonksiyon testleri
• Pıhtılaşma profili
• Gebelik testi
• Hormon paneli

Miyom embolizasyonu tedavisi nedir ve geleneksel miyom ameliyatı yöntemlerinden nasıl ayrılır?

Miyom embolizasyonu, tıp dünyasının “minimal invaziv” yani vücuda en az müdahale ile en yüksek faydayı sağlama felsefesinin en güzel örneklerinden biridir. Geleneksel cerrahi yöntemlerde mantık, hastalıklı dokuyu veya organı keserek vücuttan dışarı almaktır. Bu amaçla ya sadece miyomların ayıklanıp çıkarıldığı miyomektomi ameliyatı ya da rahmin tamamının alındığı histerektomi ameliyatı uygulanır. Oysa embolizasyon tedavisinde farklı bir yol izlenir. Bu yöntemde kitleyi kesip çıkarmak yerine, kitleyi hayatta tutan ve onu besleyen kan damarları içeriden kapatılır. Suyu kesilen bir bitkinin zamanla kuruması gibi, kan akışı durdurulan miyom da canlılığını yitirir, beslenemez ve yavaş yavaş büzüşerek hacim kaybeder. İşlem sırasında vücutta herhangi bir neşter izi, dikiş veya kesi olmaz. Cerrahi yöntemlerde ise hastalar ameliyat masasında ciddi kan kayıpları yaşayabilir veya ameliyat sonrası karın içinde oluşan yapışıklıklar nedeniyle ileride farklı sağlık sorunlarıyla karşılaşabilirler. Özellikle rahimde çok sayıda kitle varsa, cerrahın hepsini tek tek bulup çıkarması neredeyse imkansızdır ve gözden kaçan küçük miyom çekirdekleri zamanla tekrar büyüyebilir. Embolizasyonda ise damar yolundan verilen tıkayıcı maddeler, rahmin en derinlerindeki mikroskobik miyomlara bile ulaşarak tekrarlama riskini oldukça azaltır.

Geleneksel cerrahi yaklaşımların beraberinde getirebileceği bazı zorluklar şunlardır:

• Anestezi riskleri
• Cerrahi kesi izi
• Organ kaybı riski
• Karın içi yapışıklıklar
• Kan nakli ihtiyacı
• Uzun iyileşme süresi

Miyom embolizasyonu işlemi nasıl gerçekleştirilir, süreç miyom ameliyatı gibi midir?

Bu tedavinin hastalar açısından en konforlu yanlarından biri, işlemin klasik bir ameliyathane ortamında değil yüksek teknolojili görüntüleme sistemlerinin bulunduğu steril bir anjiyografi ünitesinde yapılmasıdır. Hasta işlem sırasında derin bir genel anestezi (narkoz) almaz; bunun yerine koldan verilen rahatlatıcı ilaçlar sayesinde tatlı bir uyku halinde olur ve acı hissetmez. Uzman hekim, genellikle kasık bölgesindeki veya bazen el bileğindeki çok ince bir atardamardan, sadece milimetrik bir iğne deliği aracılığıyla vücuda giriş yapar. Buradan damar içine yerleştirilen ve saç teli kadar ince olan esnek tüpler (mikrokateterler), x-ışını rehberliğinde ekrandan izlenerek rahim damarlarına kadar nazikçe ilerletilir. Kateterin ucu miyomu besleyen damar ağının girişine geldiğinde asıl müdahale başlar. İnsan vücuduna tamamen uyumlu, kum tanesinden bile küçük tıkayıcı mikroküreler yavaşça bu damarların içine bırakılır. Bu küreler kan akımıyla birlikte kitleye doğru sürüklenip kılcal damarları tıkayarak miyomun beslenmesini keser. Rahim her iki taraftan kanlandığı için, tedavinin verimli olması adına sağ ve sol rahim damarları aynı seansta kapatılır. İşlem bittiğinde ince tüpler çıkarılır, o milimetrik iğne deliğine sadece dışarıdan birkaç dakika baskı uygulanır ve minik bir bant yapıştırılır.

İşlem sırasında kullanılan temel tıbbi gereçler ve yöntemler şunlardır:

• Lokal anestezi
• Hafif sakinleştirici
• Floroskopi cihazı
• İnce kılavuz teller
• Mikrokateterler
• Tıkayıcı mikroküreler

Miyom embolizasyonu sonrası hastanede kalış süresi nasıldır ve miyom ameliyatı iyileşme sürecinden ne kadar farklıdır?

Bir cerrahi müdahale geçiren hastanın ayağa kalkması, bağırsak hareketlerinin normale dönmesi ve günlük hayatına karışması haftalar sürebilirken, embolizasyon tedavisinde bu süreç çok daha farklı ve hızlı ilerler. İşlem tamamlandıktan sonra hasta, güvenlik amacıyla ve kanama riskini önlemek için genellikle dört saat kadar bacağını bükmeden düz bir şekilde yatağında dinlenir. Bu süre zarfında ortaya çıkabilecek kramplar veya ağrılar için hastane ortamında damardan etkili ağrı kesiciler uygulanır. Çoğu hasta, geceyi hastanede rahat bir şekilde geçirdikten sonra ertesi sabah yürüyerek taburcu edilir. Bedende dikilmiş bir yara veya kesilmiş bir kas dokusu olmadığı için iyileşme süreci oldukça yumuşaktır. Hastalar taburcu olduktan sonraki ilk birkaç günü evde istirahat ederek geçirirler ve genellikle bir hafta içinde kendi günlük rutinlerine, masa başı işlerine veya sosyal hayatlarına rahatlıkla dönebilirler. Cerrahi sonrası haftalarca süren hareket kısıtlılığı ve yara bakımı stresi bu yöntemde yaşanmaz.

Taburcu olduktan sonraki ilk hafta evde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Bol sıvı tüketimi
• Düzenli istirahat
• Ağır kaldırmamak
• Yorucu egzersizlerden kaçınmak
• Reçeteli ilaçları kullanmak

Miyom embolizasyonu sonrası miyomlar ne zaman küçülür, miyom ameliyatı gibi anında kitle yok olur mu?

Açık veya kapalı cerrahi yöntemlerde, doktor kitleyi kesip vücut dışına aldığı için miyom o saniye itibariyle bedenden uzaklaştırılmış olur. Embolizasyon tedavisinde ise süreç zamana yayılan, bedenin kendi dinamikleriyle uyum içinde çalışan doğal bir gerileme dönemidir. İşlemden hemen sonra miyom hala oradadır, ancak artık canlı değildir. İlk bir ay içinde hastaların fark ettiği en büyük değişim kanama şikayetlerindeki düzelmedir. O yoğun, pıhtılı ve uzun süren kanamalar genellikle ilk veya ikinci adet döngüsüyle birlikte normale döner. Kanama düzene girince, vücut hızla kan hücrelerini yeniler ve kansızlık ortadan kalkmaya başlar. Üçüncü aya gelindiğinde kitle hacimsel olarak küçülmeye başlamıştır; çekilen MR görüntülerinde kitlenin içinin boşaldığı, canlılığını yitirdiği net bir şekilde görülür. Altıncı aydan itibaren miyom eski sert, kaya gibi formunu kaybedip iyice yumuşar. Kitle küçüldükçe ve yumuşadıkça idrar torbasına veya bağırsaklara yaptığı fiziksel baskı da ortadan kalkar. Birinci yılın sonuna gelindiğinde ise miyom artık başlangıç hacminin çok büyük bir kısmını kaybetmiş, rahim dokusu içinde zararsız, küçük bir büzüşmüş yara izi haline dönüşmüştür.

Embolizasyon sonrasında aylar içinde beklenen kademeli değişiklikler şunlardır:

• Kanamaların normale dönmesi
• Kansızlığın toparlanması
• Baskı hissinin azalması
• Ağrıların hafiflemesi
• Enerjinin yerine gelmesi
• Karın şişliğinin inmesi

Gelecekte anne olmak isteyen kadınlar miyom ameliyatı mı yoksa miyom embolizasyonu mu tercih etmelidir?

Doğurganlığın korunması, miyom tedavisi planlanan her genç kadının en büyük endişelerinden biridir. Bu konuda tek bir doğru cevap yoktur; karar tamamen kitlelerin yapısına ve hastanın anatomisine bağlıdır. Eğer rahimde yer alan miyom tek bir taneyse, cerrahi olarak ulaşılması kolaysa ve rahmin genel mimarisini çok fazla bozmamışsa, bu durumda sadece o miyomun çıkarıldığı miyomektomi ameliyatı üreme sağlığı açısından oldukça iyi bir seçenek olabilir. Ancak tablo karmaşıksa; rahim duvarına gömülmüş çok sayıda kitle varsa veya hasta daha önce ameliyat olmuş ve karın içinde yapışıklıklar gelişmişse, yeni bir cerrahi müdahale rahme ciddi zararlar verebilir. Ameliyat masasında kanama durdurulamazsa rahmin tamamen alınması riski doğabilir. İşte böyle zorlu durumlarda, rahmin bütünlüğünü bozmadan tüm miyomları tek seansta zararsız hale getiren embolizasyon yöntemi oldukça güvenli bir alternatif sunar. İşlemden sonra doğal yollarla gebe kalan ve sağlıklı doğum yapan sayısız hasta bulunmaktadır. Dikkat edilmesi gereken nokta, işlem sırasında rahim damarlarından yumurtalıklara az miktarda mikroküre kaçma ihtimalidir. Bu durum yumurtalık rezervini etkileyebilir. Genç yaşlarda vücut bu ufak değişimleri tolere edebilirken, yaş ilerledikçe ve menopoza yaklaştıkça yumurtalıkların bu duruma vereceği tepki daha hassas olabilir.

Anne olmayı planlayan hastalarda tedavi seçilirken göz önüne alınan faktörler şunlardır:

• Hastanın yaşı
• Miyomların sayısı
• Miyomların yerleşimi
• Yumurtalık rezervi
• Geçirilmiş ameliyat öyküsü

Miyom embolizasyonu işleminin beklenen yan etkileri nelerdir ve miyom ameliyatı komplikasyonları ile nasıl kıyaslanır?

Her tıbbi müdahalenin bedende yarattığı bir takım değişimler ve uyum süreçleri vardır. Embolizasyon tedavisinin ardından en çok karşılaştığımız durum tıp dilinde “Post-Embolizasyon Sendromu” olarak adlandırılan geçici bir iyileşme reaksiyonudur. Kanaması kesilen ve oksijensiz kalan miyom dokusu ölmeye başladığında, vücut buna doğal bir inflamasyon, yani savunma tepkisi gösterir. Bu tepki kendini şiddetli adet sancılarına benzeyen pelvik kramplar, hafif vücut ısısı artışı ve zaman zaman mide bulantısı ile belli eder. Bu belirtiler işlemin başarısız olduğunu değil aksine tam da hedeflendiği gibi kitlenin canlılığını yitirdiğini gösterir. Genellikle ilk gün en yoğun seviyede olan bu şikayetler, hastanede uygulanan ağrı kesici tedavilerle kontrol altında tutulur ve takip eden günlerde hızla azalarak kaybolur. Daha seyrek olarak görülen bir diğer durum ise miyom dökülmesidir; özellikle rahmin iç zarına çok yakın olan bazı miyomlar öldükten sonra vücut tarafından vajinal yoldan parça parça veya kanamayla birlikte dışarı atılabilir. Geleneksel cerrahi ameliyatların içerdiği organ yaralanması, derin enfeksiyon, yoğun kan kaybı ve anestezi komplikasyonları düşünüldüğünde, damar içinden yapılan bu yöntemin barındırdığı riskler çok daha yönetilebilir ve hafiftir.

Post-embolizasyon sendromunun en sık görülen geçici belirtileri şunlardır:

• Kasıklarda kramp
• Hafif ateş
• Mide bulantısı
• İştahsızlık
• Genel halsizlik
• Hafif titreme

Hangi durumlarda miyom embolizasyonu uygulanmaz ve hasta doğrudan miyom ameliyatı olmalıdır?

Minimal invaziv tedaviler ne kadar cazip olursa olsun, tıp biliminin değişmez kuralları gereği her işlem her hastaya uygulanamaz. Embolizasyon tedavisinin de kesin olarak sakıncalı olduğu bazı durumlar mevcuttur. Öncelikle hastanın aktif bir gebeliği varsa bu işlem kesinlikle yapılamaz. Rahimde veya pelvik bölgede devam eden akut bir enfeksiyon varlığında, işlem enfeksiyonu alevlendirebileceği için tedavi ertelenir. Çekilen MR veya yapılan biyopsiler sonucunda kitlenin basit bir miyom değil de kötü huylu bir tümör olma şüphesi varsa, hastanın vakit kaybetmeden onkolojik cerrahiye yönlendirilmesi şarttır. Anatomik olarak ise ince bir sapla rahmin dışına tutunmuş miyomlar embolizasyon için risklidir. Damarı tıkanan kitle zamanla çürürken bu ince sap kopabilir ve kitle karın boşluğuna düşerek şiddetli ağrılara neden olabilir. Bu tür saplı miyomların genellikle kapalı cerrahi (laparoskopi) yöntemlerle doğrudan alınması daha güvenli bir yol olarak kabul edilir.

Embolizasyon işleminin tıbben uygun görülmediği başlıca durumlar şunlardır:

• Aktif gebelik
• Aktif pelvik enfeksiyon
• Rahim kanseri şüphesi
• İleri böbrek yetmezliği
• İnce saplı miyomlar
• Kontrast madde alerjisi

Kimler miyom embolizasyonu için ideal adaydır ve ne zaman miyom ameliyatı kaçınılmazdır?

Miyom tedavisinde doğru yöntemi bulmak, hastanın şikayetlerini, anatomisini ve yaşam hedeflerini bir bütün olarak değerlendirmeyi gerektirir. Eğer bir kadının rahminde çok sayıda miyom varsa ve doktorlar cerrahi bir operasyon sırasında rahmin tamamen alınması gerekebileceğini belirtiyorsa, embolizasyon bu hastalar için organı koruyan eşsiz bir alternatiftir. Geçmişte farklı nedenlerle karın bölgesinden ameliyat geçirmiş ve içeride yapışıklıkları olan hastalar için yeni bir cerrahi masasına yatmak yüksek risk taşır; bu hastalarda damar içinden ilerleyerek yapılan embolizasyon son derece güvenlidir. Ayrıca kalp, akciğer problemleri olan veya aşırı kilosu nedeniyle genel anestezi (narkoz) alması tehlikeli bulunan kadınlar için ameliyatsız tedavi hayati bir öneme sahiptir. Organ kaybının yaratacağı psikolojik etkilerden çekinen, uzun süre yatak istirahatinde kalmadan işine veya sosyal hayatına hemen dönmek isteyen her kadın bu modern tedaviyi uzman hekimlerle değerlendirmelidir. Tıbbın sunduğu bu farklı seçenekler, kadınların kendi bedenleri üzerindeki karar verme gücünü artırmakta ve hastalıklara karşı çok daha konforlu bir mücadele alanı sunmaktadır.

Girişimsel radyoloji polikliniğine yönlendirilebilecek en uygun hasta profilleri şunlardır:

• Çok sayıda miyomu olanlar
• Rahmini korumak isteyenler
• Narkoz riski taşıyanlar
• Karın yapışıklığı olanlar
• Hızlı iyileşmek isteyenler
• Kesi izi istemeyenler

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.