Varikosel Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Varikosel, testisleri çevreleyen toplardamar ağının (pampiniform pleksus) anormal şekilde genişleyip kıvrımlı bir yapı kazanması, yani basit tabiriyle testis torbası içinde oluşan varisleşmedir. Bu vasküler sorun, kirli kanın kalbe geri taşınmasını zorlaştırarak testislerin hassas ısısını yükseltir ve erkek infertilitesinin en yaygın, ancak başarılı şekilde tedavi edilebilir nedenlerinin başında gelir. Kanın damarlarda göllenmesiyle karakterize olan bu durum zamanla sperm kalitesini ve testis sağlığını doğrudan tehdit eder. Modern tıbbın sunduğu girişimsel radyolojik çözümler sayesinde, cerrahi işleme gerek kalmadan damar içinden müdahale edilerek üreme sağlığı kalıcı olarak korunabilmektedir.

Varikosel Nedir ve Tarihsel Süreçte Nasıl Tanımlanmıştır?

Tıp tarihinde bu damar genişlemesinin izlerini sürmek insanı şaşırtacak kadar eskiye götürür. Modern tıp cihazlarının olmadığı çağlarda bile hekimlerin dikkatini çeken bu yapısal farklılık, milattan sonra birinci yüzyılda yaşamış ünlü Romalı hekim Celcus’un kayıtlarında detaylı fiziksel tasvirlerle yer almıştır. Daha da ilginci, Anadolu tıp tarihinin en önemli isimlerinden Şerefeddin Sabuncuoğlu, 1483 yılında kaleme aldığı eşsiz tıp eseri olan Cerrahiyet’ül Haniyye kitabında bu durumu “devali” adıyla literatüre kazandırmıştır. Sabuncuoğlu, hastaları muayene ederken testis torbasındaki genişlemiş ve kıvrımlı hale gelmiş damar paketlerini gözlemlemiş ve bu yapıyı asma dalındaki bir “üzüm salkımına” benzeterek hastalığın görsel doğasını son derece isabetli, sanatsal bir şekilde tasvir etmiştir. Günümüzde ise bu durum sadece dokunarak anlaşılan bir şekil bozukluğu olarak değil mikro düzeyde doku hasarına yol açan sistemik bir kan dolaşımı sorunu olarak çok daha derinlemesine incelenmektedir.

Varikosel Neden Sıklıkla Sol Tarafta Görülür ve Kimleri Etkiler?

Toplumda bu durumun sanılandan çok daha yaygın olduğu istatistiksel bir gerçektir. Sokakta yürüyen her yüz erişkin erkekten yaklaşık yirmisinde bu damar genişlemesi bir şekilde mevcuttur. Ancak asıl çarpıcı tablo çocuk sahibi olma süreçlerinde ortaya çıkar. Baba olmakta zorlanan ve kısırlık şikayetiyle başvuran erkeklerin neredeyse yarısında temel neden olarak karşımıza çıkarken, daha önce çocuğu olup sonradan tekrar çocuk sahibi olamayan erkeklerde bu oran çok daha yüksek seviyelere ulaşmaktadır.

Anatomik olarak hastaların büyük bir çoğunluğunda problemin sol taraftaki testiste ortaya çıkması asla bir tesadüf değildir; tamamen insan vücudunun damar mimarisiyle ilgilidir. Sol testisin kirli kanını taşıyan ana damar, tıpkı sarp bir yokuşu tırmanan bir araç gibi yukarı doğru uzanır ve sol böbrek toplardamarına dik bir açıyla bağlanmak zorundadır. Yerçekiminin amansız baskısı, bu dik bağlantı açısı ve damar içindeki koruyucu kapakçıkların yetersizliği bir araya geldiğinde, kan yukarı çıkmakta zorlanır ve geriye doğru göllenir. Sağ taraftaki damar ise çok daha yumuşak, yatay bir açıyla doğrudan vücudun en büyük ana damarına kolayca döküldüğü için sağ tarafta bu göllenmenin oluşması oldukça nadirdir.

Varikosel Hangi Fiziksel Belirtilerle Kendini Belli Eder?

Bu dolaşım sorunu genellikle son derece sinsi ilerler. Çoğu zaman hiçbir belirgin rahatsızlık vermediği için, kişiler ancak rutin bir doktor kontrolünde veya çocuk sahibi olamama nedeniyle yapılan araştırmalar sırasında durumdan haberdar olurlar. Ancak belirti verdiğinde, yaşam kalitesini oldukça düşüren karakteristik şikayetler zinciri ortaya çıkar. Sabahları yataktan kalkıldığında genellikle hiçbir sorun hissedilmezken, gün içinde uzun süre ayakta durmak, masa başında hareketsiz çalışmak veya ağır bedensel efor sarf etmek bölgedeki basıncı artırır. Kanın damar içinde birikmesiyle birlikte testis torbasında kişiyi huzursuz eden, sızlayıcı bir ağrı başlar. Sırtüstü uzanıp dinlenildiğinde ise, yerçekiminin etkisi ortadan kalktığı için damarlardaki kan hızla boşalır ve bu ağrı mucizevi bir şekilde hafifler veya tamamen kaybolur. İleri aşamalarda hastalar banyoda veya giyinirken kendi vücutlarını incelerken, cilt altında belirginleşmiş, dokunulduğunda yumuşak bir doku paketi hissi veren kıvrımlı damarları fark edebilirler.

Hastaların günlük yaşamlarında sıklıkla dile getirdikleri başlıca fiziksel şikayetler şunlardır:

• Künt ağrı
• Dolgunluk hissi
• Ağırlık hissi
• Skrotal şişlik
• Damar belirginleşmesi

Varikosel Testis Fonksiyonlarını ve Baba Olmayı Nasıl Etkiler?

Genişlemiş ve içi göllenmiş kanla dolu olan damarların testis dokusuna ve sperm kalitesine zarar vermesi tek bir yolla olmaz. Bu birbirini tetikleyen oldukça karmaşık ve çok katmanlı bir hücresel bozulma sürecidir. Temel sorun, venöz reflü dediğimiz, kanın ileri gitmesi gerekirken geriye doğru, testise doğru akması ve orada hapsolmasıdır. Bu ters akım, testis etrafındaki kılcal damarlarda hidrostatik basıncı olağanüstü derecede artırır. Testisler, sperm üretimi için son derece hassas bir çalışma ortamına, ideal bir mikro-çevreye ihtiyaç duyarlar. Kanın burada durağanlaşması, fabrika gibi tıkır tıkır çalışan bu sistemi temelden sarsmaya başlar. Sadece sperm sayısı azalmaz, aynı zamanda üretilen spermlerin hareket kabiliyeti ve yapısal bütünlüğü de bu zorlu koşullar altında yavaş yavaş bozulma eğilimi gösterir.

Sıcaklık Artışı Varikosel Tablosunda Spermleri Nasıl Bozar?

Erkek vücudunun tasarımında testislerin karın boşluğunun dışında, skrotum adı verilen özel bir torba içinde yer almasının çok hayati bir biyolojik gerekçesi vardır. Kusursuz ve sağlıklı bir sperm üretimi gerçekleşebilmesi için testislerin genel vücut ısısından daima üç ila dört derece daha serin bir ortamda bulunması şarttır. Ancak bölgede göllenen, vücut içinden gelip uzaklaştırılamayan yüksek ısılı kirli kan, testisin etrafında adeta sıcak bir “radyatör” veya “ısı yastığı” görevi görmeye başlar. Bu kronik ısınma hali (hipertermi), sperm hücrelerinin gelişimi için hayati öneme sahip olan özel enzimlerin çalışmasını durdurur. Yüksek ısıya maruz kalan genç üreme hücreleri olgunlaşamadan ölürler ve sperm fabrikasındaki üretim bandı ağır bir hasar alır. Modern tıbbın yaptığı hassas ısı ölçümlerinde, iki testis arasında sadece bir derecelik bir sıcaklık farkının bile bu mikroskobik üretim sürecini sekteye uğratmak için yeterli olduğu açıkça kanıtlanmıştır.

Oksidatif Stres ve Toksik Maddeler Varikosel Hasarını Nasıl Büyütür?

Sıcaklık artışının yanı sıra kanın bölgede gün boyu hareketsiz kalması testis dokusunun taze oksijenden mahrum kalmasına (hipoksi) neden olur. Oksijensiz kalan hücreler zorlanmaya başladığında, dokuda “reaktif oksijen türleri” adı verilen zararlı serbest radikaller birikmeye başlar. Bu serbest radikalleri, metal bir boruyu içten içe çürüten hücresel bir “pas” olarak düşünebilirsiniz. Bu paslanma etkisi, spermin dış koruyucu zarını parçalar ve kuyruk hareketlerini felç ederek yumurtaya doğru yüzme yeteneğini yok eder. En yıkıcı etki ise spermin çekirdeğinde gerçekleşir; genetik şifreyi taşıyan DNA zincirleri kırılarak hasar görür. DNA’sı bu şekilde parçalanmış bir sperm hücresi, mikroskop altında şekil olarak tamamen normal görünse, kuyruğunu çırparak hareket etse bile, bir yumurtayı sağlıklı bir şekilde dölleyip embriyo oluşturma yeteneğini ne yazık ki tamamen kaybetmiş durumdadır.

Hormonal Denge Varikosel Varlığından Nasıl Etkilenir?

Testislerin yegane görevi sadece üreme hücresi olan spermi üretmek değildir. Aynı zamanda erkek metabolizmasının ana dinamosu olan testosteron hormonunun salgılandığı yegane merkez de burasıdır. Yüksek basınç, kronik ısı artışı, süregelen oksijensizlik ve temizlenemeyen toksik maddelerin yıllar süren yıpratıcı birikimi, testosteron üretimiyle görevli olan özel “Leydig hücrelerinin” yapısal işleyişini yavaş yavaş bozar. Bu durum uzun vadede kandaki hormon seviyelerinde dengesizliklere yol açabilir. Daha da önemlisi, yıllarca iyi beslenemeyen, oksijensiz kalan ve sürekli baskı altında ezilen testis dokusu, ilerleyen olgularda hücresel kayba uğrayarak yavaş yavaş erimeye ve hacim kaybederek küçülmeye (atrofi) başlar.

Varikosel Muayenesi Nasıl Yapılır ve Hastalık Evreleri Nelerdir?

Doğru teşhisin atılacak ilk ve en kritik adımı, uygun fiziksel şartlar altında yapılan kapsamlı bir muayenedir. Bu değerlendirmenin mutlaka vücut ısısına uygun, ılık bir odada gerçekleştirilmesi gerekir. Çünkü soğuk bir ortamda cilt refleks olarak aniden büzüşür ve altında yatan damar genişlemelerini bir zırh gibi saklayarak yanıltıcı sonuçlara neden olabilir. Ayrıca kanın yerçekimiyle göllenmesini net olarak görebilmek için ayakta durmak esastır. Muayene sırasında karın içi basıncını artırmak amacıyla öksürme veya ıkınma manevrası yapılarak damarların kanla dolması sağlanır. Bu değerlendirme sonucunda hastalık, şiddetine göre belirli evrelere ayrılarak sınıflandırılır. Birinci evrede dışarıdan görünür hiçbir anormallik yoktur, ancak güçlü bir ıkınmayla damarların dolduğu hissedilebilir. İkinci evrede ıkınmaya gerek kalmadan doktorun parmak uçlarıyla genişlemiş damarlar rahatlıkla fark edilir. Üçüncü ve en ileri evrede ise herhangi bir dokunmaya gerek kalmaksızın, damarlar cilt altından adeta kıvrımlı bir kablo yumağı gibi gözle rahatça görülebilmektedir. Bazen de fiziksel olarak hiçbir şey hissedilemez ancak çocuk sahibi olamama araştırmalarında gizli genişlemeler saptanır.

Tıbbi değerlendirmede kullanılan klinik evrelerin isimleri şunlardır:

• Grade I
• Grade II
• Grade III
• Subklinik

Ultrasonografi Varikosel Teşhisinde Neden Çok Önemlidir?

El ile yapılan değerlendirme ne kadar titiz olursa olsun, cilt yapısının kalınlığı veya anatomik farklılıklar bazen kesin yargıya varmayı zorlaştırabilir. Bu nedenle günümüz tıbbında teşhisi kesinleştirmek, damar çaplarını milimetrik olarak ölçmek ve tedavi kararına yön vermek için “Renkli Doppler Ultrasonografi” cihazları tartışmasız olarak altın standart kabul edilmektedir. İnceleme sadece yatarak değil mutlaka ayakta dururken de yapılmalıdır ki gerçek tablo ortaya çıksın. Ultrason ekranında hedeflenen iki temel kriter vardır. İlki damarların çapıdır; normalde çok ince olması gereken bu venlerin iki veya üç milimetreyi aşması alarm zilidir. İkinci ve çok daha kritik olanı ise “renk modu” kullanılarak kanın akış yönünün canlı olarak izlenmesidir. Normal şartlarda tek yönlü yukarı akması gereken kanın, ıkınma sırasında testise doğru geriye kaçtığı ve bu ters akımın uzun süre devam ettiği ekranda görülürse hastalık kesin olarak belgelenmiş olur. Aynı zamanda ultrason sayesinde her iki testisin hacmi ölçülerek, hastalıklı tarafta bir erime veya küçülme olup olmadığı da net olarak ortaya konur.

Gelişmiş Bir Haritalama Yöntemi Olan Venografi Varikosel İçin Nasıl Kullanılır?

Teşhis yöntemleri arasında en kesin ve yanılma payı en düşük olan görüntüleme şekli venografidir. Ancak bu işlem özel ilaçların damar içine verilmesini gerektiren ince bir uygulama olduğu için poliklinik şartlarında rutin bir teşhis aracı olarak kullanılmaz. Venografi daha çok, modern bir tedavi yöntemi olan embolizasyon işlemi sırasında, genişlemiş damar ağının tam bir haritasını çıkarmak amacıyla tedaviyle eş zamanlı olarak uygulanır. Ultrasonun bile göremediği, çok derinden ilerleyen kılcal yan dallar, bu boyalı haritalama sayesinde dev ekranda görünür hale gelir. Böylece sorunun kaynağı en ufak bir eksik kalmayacak şekilde aydınlatılır ve müdahale tam isabetle gerçekleştirilir.

Her Varikosel Saptanan Kişi Mutlaka Tedavi Edilmeli midir?

Geçmiş yıllarda “damarında genişleme görülen herkes acilen ameliyat edilmelidir” şeklinde bir inanış yaygınken, güncel bilimsel veriler ışığında bu katı yaklaşım tamamen terk edilmiştir. Damar genişlemesi saptanan ancak hiçbir ağrısı olmayan ve sperm değerleri mükemmel olan bir erkeğin gereksiz yere tedavi edilmesine gerek yoktur. Tedavi kararı verilebilmesi için uluslararası tıp derneklerinin belirlediği son derece net ve kesin kurallar vardır. Hastanın güncel durumunun bu kurallardan en az birini karşılıyor olması, tıbbi müdahalenin başarı şansını ve gerekliliğini haklı çıkarır.

Tedavi gerektiren başlıca tıbbi durumlar şunlardır:

• Kısırlık
• Düşük sperm kalitesi
• İlerleyici testis küçülmesi
• Şiddetli skrotal ağrı
• Gelişim geriliği

Açık Cerrahi Yöntemler Varikosel Tedavisinde Hangi Riskleri Taşır?

Yıllardır uygulanan en yaygın geleneksel tedavi şekli, kasık bölgesinden neşter ile bir kesi açılarak cilt altındaki kasların geçilmesi ve testis damarlarının cerrahi ipliklerle bağlanıp kesilmesidir. Mikroskop altında yapılan güncel ameliyatlar başarı oranını artırmış olsa da doğası gereği her açık cerrahi işlemin kendine has zorlukları ve komplikasyon riskleri bulunur. Cerrahın karşılaştığı en büyük zorluk, bağlanması gereken sorunlu toplardamarların, testise temiz kan getiren atardamar ve lenf kanallarıyla aynı kılıf içinde, adeta bir saç örgüsü gibi iç içe geçmiş olmasıdır. İnsan gözünün veya ameliyat mikroskobunun sınırları içinde, bazen şeffaf lenf kanalları yanlışlıkla bağlanabilir. Bu durumda testisin etrafındaki sıvı boşalamaz ve zamanla torba içinde ciddi bir su toplanması (hidrosel) meydana gelir. Çok daha tehlikeli olan senaryo ise, testisin yaşam kaynağı olan atardamarın zedelenmesidir ki bu durum testisin tamamen beslenememesiyle sonuçlanabilir.

Uygulanan cerrahi operasyonların barındırdığı olası tıbbi riskler şunlardır:

• Hidrosel
• Atrofi
• Arter zedelenmesi
• Yara yeri enfeksiyonu
• Kanama

Ameliyatsız Varikosel Tedavisi Olan Embolizasyon Nasıl Uygulanır?

Tıp teknolojisinin ulaştığı baş döndürücü nokta sayesinde, günümüzde neştere, dikişe veya genel anesteziye gerek kalmadan uygulanan son derece zarif ve modern bir tedavi alternatifi mevcuttur. Embolizasyon adı verilen bu yöntem ileri teknoloji ürünü anjiyografi cihazlarının bulunduğu özel ünitelerde gerçekleştirilir. Hastanın uyutulmasına gerek yoktur, sadece iğnenin gireceği nokta bölgesel olarak uyuşturulur. Boyun veya kasık bölgesindeki ana toplardamardan içeriye, sadece bir milimetre kalınlığında olan spagetti esnekliğinde incecik bir tüp (kateter) yerleştirilir. İnsan vücudunun devasa damar otobanı kullanılarak, dışarıdan hiçbir dokuya zarar vermeden, tamamen içeriden ilerlenerek doğrudan testise inen sorunlu damarın tam merkezine ulaşılır. Gerçek zamanlı haritalama yapıldıktan sonra, bu bozuk damar içeriden mühürlenerek iptal edilir. Testislerin kirli kanı ise derhal çevredeki diğer sağlıklı kapakçıklara sahip damarlara yönlenerek doğal ve sağlıklı dolaşımına devam eder.

Embolizasyon İşleminde Varikosel Damarlarını Kapatmak İçin Neler Kullanılır?

Bozulmuş ve genişlemiş olan damarın kalıcı olarak iptal edilmesi için doktorlar, damarın o anki genişliğine, kanın akış şiddetine ve kişinin anatomik yapısına uygun olarak çok çeşitli mikroskobik kapatıcı materyaller kullanırlar. Bazen sadece bir metal sarmal, bazen de damarı büzüştüren tıbbi bir köpük işlemi başarıyla tamamlar.

İşlem sırasında damar içine uygulanan tıbbi kapatıcı ajanlar şunlardır:

• Koiller
• Sklerozan ilaçlar
• Köpük ajanlar
• Doku yapıştırıcıları

Girişimsel Radyoloji ile Yapılan Varikosel Embolizasyonunun Avantajları Nelerdir?

Dışarıdan bir kesi yapılmaması, bu modern yöntemin en büyük ve en benzersiz gücüdür. Cerrahi ameliyatların en büyük kabusu olan testisi besleyen atardamarın yanlışlıkla kesilmesi veya lenf kanallarının koparak su toplaması (hidrosel) riski embolizasyon yönteminde sıfırdır. Çünkü tüm işlemler damarın korunaklı iç yüzeyinde, kapalı kapılar ardında gerçekleşir; dışarıdaki komşu dokulara asla dokunulmaz. Ayrıca varikosel hastalarının bir kısmında problem hem sağ hem de sol testiste aynı anda mevcuttur. Cerrahi bir operasyonda her iki taraf için ayrı ayrı kesiler yapılması gerekirken, embolizasyon yönteminde açılan tek bir milimetrik iğne deliğinden girilerek, aynı seansta hem sağ hem de sol taraftaki hastalıklı damarlara ulaşıp onları kapatmak mümkündür.

Bu modern yöntemin hastalara sunduğu temel tıbbi avantajlar şunlardır:

• Kesisiz işlem
• Dikişsiz doku bütünlüğü
• Lokal anestezi konforu
• Hızlı toparlanma
• Sıfır hidrosel ihtimali
• Korunan arter yapısı

Tekrarlayan Hastalık Durumunda Varikosel Embolizasyonu Neden Tercih Edilir?

Bazı durumlarda hastalar açık cerrahi ameliyat geçirmiş olmalarına rağmen, gözden kaçan kılcal damarların zamanla tekrar büyümesiyle hastalık yeniden ortaya çıkabilir (nüks). İlk ameliyatın yapıldığı kasık bölgesi, yara iyileşmesinin doğası gereği artık sertleşmiş, dokular birbirine yapışmış ve anatomik sınırlar silinmiştir. Bu yapışık bölgede ikinci bir cerrahi ameliyat yapmak, atardamarı zedeleme riskini olağanüstü derecede artırır. Ancak embolizasyon yöntemi, o kasık bölgesindeki yapışıklıklarla hiç ilgilenmez. Soruna çok daha uzak bir kapıdan, ana damar yolundan girerek içeriden ulaştığı için, önceki ameliyatın bıraktığı izler işlemi zerre kadar engellemez. Bu nedenle hastalığı tekrarlayan kişilerde embolizasyon tartışmasız en güvenilir tedavi rotasıdır.

Varikosel Tedavisi Sonrası İyileşme ve Gebelik Süreci Nasıl İşler?

Açık ameliyat geçiren bir kişinin yara yerinin iyileşmesi, dikişlerinin alınması ve normal fiziksel aktivitelerine dönmesi haftalar alabilen sancılı bir süreçtir. Oysa embolizasyon uygulamasının ardından hasta sadece birkaç saat dinlenme odasında misafir edilir ve aynı gün yürüyerek evine dönebilir. Ertesi sabah uyandığında banyosunu yapabilir ve masa başı işine rahatlıkla dönebilir. Ciltte hiçbir iz, kesi veya bant kalmadığı için estetik açıdan da mükemmel bir sonuç elde edilir.

Tedavinin başarılı olup olmadığı, üçüncü ayda yapılan kontrol ultrasonu ile kanın ters akışının tamamen durduğunun görülmesiyle kanıtlanır. Ancak asıl heyecan verici süreç sperm laboratuvarında yaşanır. İnsan vücudunda yepyeni bir sperm hücresinin üretilip olgunlaşması yaklaşık iki buçuk ay (74 gün) gibi uzun bir zaman alır. Tedaviyle birlikte testislerdeki zehirli, sıcak ve oksijensiz ortam temizlense bile, bu taze ve temiz ortamda üretilen yeni nesil sağlıklı spermlerin tahlillere yansıması altıncı ayı bulur. Yapılan kapsamlı bilimsel araştırmalar, bu başarılı işlemin ardından sperm hücrelerinin sayısında, yüzme hızında ve genetik kalitesinde çok ciddi bir sıçrama yaşandığını; yıllarca umutla bekleyen pek çok çiftin herhangi bir tüp bebek tedavisine gerek kalmadan doğal yollarla çocuk sahibi olma hayallerine kavuştuğunu açıkça göstermektedir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.