Karaciğer Tümörü Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Karaciğer tümörü, karaciğerde yer alan anormal hücre büyümeleridir ve iyi huylu (benign) ya da kötü huylu (malign) olabilir. Malign olanlar genellikle hepatoselüler karsinom veya metastatik tümörler şeklinde görülür. Belirti vermeden ilerleyebilir, bu nedenle rutin taramalar önemlidir.

İyi huylu karaciğer tümörleri arasında hemanjiyom, hepatik adenom ve fokal nodüler hiperplazi yer alır. Bu tümörler çoğunlukla tesadüfen saptanır ve belirti vermezler. Ancak boyutlarının artması durumunda baskı semptomlarına neden olabilirler ve cerrahi gerekebilir.

Malign karaciğer tümörleri, primer ya da sekonder olabilir. Primer olanlar karaciğerde başlarken, sekonder tümörler başka organlardan karaciğere yayılmış metastazlardır. Kolorektal kanser metastazları karaciğerde en sık görülen sekonder tümörlerdendir.

Karaciğer tümörlerinin tedavisi, tümörün tipi, boyutu ve yayılımına göre planlanır. İyi huylu tümörlerde izlem yeterli olabilirken, malign tümörlerde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi veya hedefe yönelik tedaviler uygulanır. Multidisipliner yaklaşım tedavi başarısını artırır.

Karaciğer Tümörü Nedir?

Karaciğer tümörü, karaciğerde gelişen iyi huylu (benign) veya kötü huylu (malign) hücre büyümelerini ifade eder. İyi huylu tümörler genellikle belirti vermezken, kötü huylu olanlar karaciğer kanseri (örneğin hepatoselüler karsinom) olarak tanımlanır. Tümörler primer (karaciğerde başlayan) ya da metastatik (başka bir organdan yayılan) olabilir. Belirti vermesi durumunda karın ağrısı, kilo kaybı ve sarılık görülebilir. Tedavi, tümörün tipine ve yayılımına göre planlanır.

Karaciğer tümörü çeşitleri ve sınıflandırması nasıldır?

Karaciğerdeki kitleleri anlamaya çalışırken yapılması gereken ilk ve en önemli ayrım, bu kitlenin iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunu belirlemektir. İyi huylu tümörler, genellikle olduğu yerde duran, çevre dokulara saldırıp onları işgal etmeyen ve vücudun başka yerlerine sıçrama (metastaz) yapmayan oluşumlardır. Kötü huylu tümörler ise kontrolsüzce büyüyen ve hayatı tehdit etme potansiyeli olan kanserli dokulardır.

Kötü huylu olanları da kendi içinde iki ana gruba ayırırız. Birincisi, karaciğerin bizzat kendi hücrelerinden kaynaklanan “birincil” (primer) kanserlerdir. İkincisi ise, kalın bağırsak, mide, meme veya akciğer gibi başka organlarda başlayan kanserin kan dolaşımı yoluyla karaciğere taşınmasıyla oluşan “ikincil” (metastatik) tümörlerdir. Bu ayrım hayati önem taşır çünkü birincil karaciğer kanserine uyguladığımız tedavi stratejisi ile metastazlara uyguladığımız yaklaşım birbirinden tamamen farklıdır.

Karaciğerde en sık karşılaştığımız tümör grupları şunlardır:

• Hemanjiom
• Fokal Nodüler Hiperplazi
• Hepatoselüler Karsinom
• İntrahepatik Kolanjiyokarsinom
• Kolorektal Karaciğer Metastazları
• Hepatoselüler Adenom

İyi huylu karaciğer tümörü kanserle karışır mı?

Karaciğer görüntülemesinde karşılaşılan en büyük zorluklardan biri, iyi huylu oluşumların bazen görüntü itibarıyla kanserli dokuları taklit edebilmesidir. Karaciğerde en sık görülen iyi huylu tümör “Hemanjiom” adı verilen yapıdır. Bu aslında damarların yumak haline gelmesiyle oluşan, çoğu zaman doğuştan var olan ve tedavi gerektirmeyen bir durumdur. Ancak bazı durumlarda, hemanjiomların radyolojik görüntüsü o kadar karmaşık olabilir ki karaciğerin kendi kanseri olan Hepatoselüler Karsinom ile ayırt etmek zorlaşabilir.

Benzer şekilde iyi huylu tümörler arasında ikinci sıklıkta görülen “Fokal Nodüler Hiperplazi” (FNH), karaciğer dokusunun damarsal bir anormalliğe karşı verdiği bir nevi aşırı büyüme tepkisidir. FNH kesinlikle kanser değildir ve kansere dönüşmez. Ancak mikroskop altındaki hücre yapısı veya MR görüntüsündeki bazı özellikleri, maalesef kötü huylu tümörleri andırabilir. Bu noktada “ayırıcı tanı” dediğimiz detaylı inceleme süreci devreye girer. Eğer biz, aslında zararsız olan bir FNH veya hemanjiomu kanser sanıp ameliyat etmeye kalkarsak, hastayı gereksiz bir riskin altına sokmuş oluruz. Tam tersi, kanserli bir dokuyu iyi huylu zannedip takibe alırsak, hastalığın ilerlemesine neden olabiliriz. Bu yüzden girişimsel radyoloji perspektifinde, şüpheli durumlarda özel görüntüleme teknikleri kullanmak ve gerekirse iğne biyopsisi ile dokudan örnek alarak adını net koymak, tedaviye başlamadan önceki en kritik adımdır.

İyi huylu olduğu halde görüntülemede kafa karıştıran lezyonlar şunlardır:

• Hemanjiom
• Fokal Nodüler Hiperplazi
• Hepatik Anjiyomiyolipom
• İntrahepatik Splenoz
• İnflamatuar Psödotümör

Karaciğerin birincil kanseri olan Hepatoselüler Karsinom (HCC) nedir?

Hepatoselüler Karsinom (HCC), karaciğerin kendi ana hücrelerinden kaynaklanan ve dünyada en sık görülen birincil karaciğer kanseridir. Bu kanser türü genellikle sağlıklı bir karaciğerde aniden ortaya çıkmaz. Çoğunlukla, yıllar süren kronik bir hasarın sonucunda gelişir. Hepatit B veya C virüsü taşıyıcılığı, aşırı alkol tüketimi veya yağlı karaciğer hastalığı gibi nedenlerle karaciğerde siroz geliştiğinde, organın kendini yenileme çabası sırasında hücrelerde genetik hatalar oluşur ve bu da kansere yol açar.

HCC, dünyada kansere bağlı ölümlerin en sık görülen ikinci nedenidir ve bu istatistik, hastalığın ne kadar ciddiye alınması gerektiğini gösterir. Tanı konulduğunda hastalığın hangi aşamada olduğunu belirlemek için uluslararası kabul görmüş sistemler (örneğin BCLC evrelemesi) kullanılır. Bu evreleme, sadece tümörün boyutuna bakmaz; aynı zamanda karaciğerin ne kadar iyi çalıştığını ve hastanın genel performansını da değerlendirir. Erken evrede yakalanan küçük tümörlerde (2-3 cm altı) tam şifa şansı çok yüksekken, damarlara yayılım yapmış veya karaciğeri sarmış ileri evrelerde tedavi seçenekleri daha karmaşık hale gelir.

HCC gelişiminde rol oynayan başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Kronik Hepatit B enfeksiyonu
• Kronik Hepatit C enfeksiyonu
• Karaciğer sirozu
• Aşırı alkol kullanımı
• Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı

Başka organ kanserleri karaciğere neden sıçrama (metastaz) yapar?

Karaciğer, vücudun kanlanması en yoğun organlarından biridir ve dolaşım sisteminde çok stratejik bir kavşak noktasında bulunur. Bağırsaklar, mide, pankreas ve dalaktan gelen kanın tamamı, temizlenmek ve işlenmek üzere “Portal Ven” adı verilen büyük bir toplardamar aracılığıyla karaciğere dökülür. Bu anatomik yapı karaciğeri ne yazık ki diğer organlardaki kanser hücrelerinin yerleşmesi için çok uygun bir hedef haline getirir. Özellikle kalın bağırsak (kolon) kanserleri, kan akış yönünün doğrudan karaciğere olması nedeniyle, en sık karaciğere metastaz yapan kanser türüdür. Buna tıbbi olarak “Kolorektal Karaciğer Metastazı” (CRLM) adı verilir.

Eskiden, bir kanser karaciğere sıçradığında bu durum hastalığın son evresi olarak kabul edilir ve yapılacak çok az şey olduğu düşünülürdü. Ancak günümüzde bu yaklaşım tamamen değişmiştir. Eğer metastaz sayısı sınırlıysa (biz buna oligometastatik hastalık diyoruz) ve karaciğer fonksiyonları yerindeyse, bu metastazları sanki birincil bir tümörmüş gibi tedavi edebiliyoruz. Girişimsel yöntemlerle bu odakların yok edilmesi, hastaların yaşam süresini ciddi oranda uzatmakta, hatta bazı uygun hastalarda tam iyileşme sağlayabilmektedir.

Karaciğer tümörlerinde tanı koyarken hangi yöntemler kullanılır?

Karaciğerde bir kitle şüphesi olduğunda, doğru tanıyı koymak için bir dedektif gibi iz sürmek gerekir. Süreç genellikle hastanın klinik geçmişinin, hepatit taşıyıcılığının ve kan tahlillerinin incelenmesiyle başlar. Ancak asıl belirleyici olan yüksek teknolojili radyolojik görüntüleme yöntemleridir. Ultrasonografi genellikle ilk tarama yöntemi olarak kullanılır ancak tümörün karakterini netleştirmek için “çok fazlı” Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) şarttır.

“Çok fazlı” görüntüleme, damardan kontrast madde (ilaç) verildikten sonra karaciğerin farklı zaman dilimlerinde (saniyeler içinde) seri filmlerinin çekilmesi anlamına gelir. Çünkü her tümörün kanlanma karakteri farklıdır. Örneğin HCC tipi kanserler atardamar fazında ilacı hızla içine çeker ve parlar, sonraki fazda ise ilacı hızla boşaltır. Hemanjiomlar ise ilacı çok daha yavaş ve kenarlardan merkeze doğru doldurur. Bu karakteristik boyanma desenleri, çoğu zaman biyopsiye gerek kalmadan tanı koymamızı sağlar. Ancak görüntüler net değilse, tanıyı kesinleştirmek için ciltten ince bir iğne ile girilerek parça alınması (biyopsi) gerekebilir.

Tanı sürecinde kullanılan temel araçlar şunlardır:

• Ultrasonografi
• Çok Fazlı Bilgisayarlı Tomografi
• Dinamik Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Perkütan İğne Biyopsisi
• Alfa-fetoprotein kan testi

Ameliyatsız, iğne deliğinden tedavi (Girişimsel Radyoloji) ne demektir?

Girişimsel Radyoloji, tıbbın teknolojiyle birleştiği, büyük ameliyat kesileri olmadan, sadece iğne deliklerinden veya damar içinden girilerek yapılan tedavileri kapsayan alandır. Karaciğer tümörlerinde cerrahi müdahale (tümörlü kısmın kesilip alınması) tarihsel olarak en etkili yöntem olsa da hastaların büyük bir çoğunluğu siroz zemininde gelişen hastalıklar veya tümörün konumu nedeniyle ameliyata uygun değildir. İşte bu noktada “Lokorejyonel Tedaviler” adını verdiğimiz, doğrudan tümöre odaklanan girişimsel yöntemler devreye girer.

Bu tedavilerin temel felsefesi, tüm vücudu etkileyen ağır ilaçlar vermek yerine, doğrudan sorunun olduğu bölgeye müdahale etmektir. Görüntüleme cihazlarının (anjiyo, ultrason, tomografi) rehberliğinde, milimetrik hassasiyetle tümörün bulunduğu yere ulaşılır. Bu sayede sağlıklı karaciğer dokusu korunurken, kanserli doku tahrip edilir. Bu yöntemler hastanede yatış süresini kısaltır, iyileşme sürecini hızlandırır ve hastanın yaşam kalitesini korur. Tedavi seçenekleri, tümörün yakılmasından (ablasyon), damarının tıkanmasına (embolizasyon) kadar çeşitlilik gösterir.

Tümör yakma işlemi (Ablasyon) nasıl uygulanır?

Ablasyon tedavisi, özellikle 3 cm ve altındaki küçük karaciğer tümörlerinde, cerrahiye eşdeğer sonuçlar veren, son derece etkili bir yöntemdir. İşlem hastanın konforu için hafif bir sakinleştirici ve lokal anestezi altında yapılır. Girişimsel radyolog, ultrason veya tomografi ekranından tümörü görerek, özel tasarlanmış bir iğne ile cildi geçer ve doğrudan tümörün merkezine yerleşir.

Kullanılan teknolojiye göre Radyofrekans (RFA) veya Mikrodalga (MWA) enerjisi kullanılarak, iğnenin ucunda yüksek bir ısı oluşturulur. Bu ısı, tümör dokusunu ve etrafındaki küçük bir güvenlik çemberini “pişirerek” hücrelerin anında ölmesini sağlar. Mikrodalga ablasyon, daha yeni bir teknoloji olup daha yüksek ısılara daha hızlı ulaşabilmesi sayesinde, biraz daha büyük veya damarlara yakın tümörlerde de kullanılabilmektedir. Bu işlemle tümör tamamen cansız bir dokuya dönüşür ve zamanla vücut tarafından küçültülür. Oligometastatik (sayıca az) kolon kanseri metastazlarında veya erken evre HCC’de bu yöntem hastayı büyük bir ameliyattan kurtararak tam şifa şansı sunar.

Ablasyon tedavisinin avantajları şunlardır:

• Kısa işlem süresi
• Günübirlik veya bir gecelik yatış
• Düşük komplikasyon riski
• Tekrarlanabilir olması
• Cerrahi kesi izi olmaması

Damardan kemoterapi (TACE) yöntemi tümörü nasıl yok eder?

Transarteryel Kemoembolizasyon (TACE), özellikle orta evre, çok sayıda tümörü olan veya ablasyon için boyutu büyük olan karaciğer kanserlerinde standart tedavi yöntemidir. Bu yöntemin temel mantığı, tümörün beslenme kaynağını kesmektir. Normal karaciğer dokusu kanın büyük kısmını bağırsaklardan gelen toplardamardan (Portal Ven) alırken, karaciğer tümörleri kanın neredeyse tamamını atardamardan (Hepatik Arter) alarak beslenir. Bu biyolojik fark, tedavinin temelini oluşturur.

İşlem sırasında kasık damarından ince bir kateter ile girilir ve anjiyo cihazı altında karaciğer atardamarına ulaşılır. Buradan çok daha ince mikrokateterlerle sadece tümörü besleyen damarların içine kadar ilerlenir. Bu noktada iki aşamalı bir saldırı gerçekleştirilir: Önce doğrudan tümör yatağına yüksek yoğunlukta kemoterapi ilacı verilir, ardından damar özel partiküllerle tıkanır. Böylece tümör hem yüksek doz zehirli ilaca maruz kalır hem de oksijensiz kalarak açlıktan ölmeye mahkum edilir. İlaç sadece tümör bölgesinde hapsolduğu için, tüm vücuda yayılan yan etkiler (saç dökülmesi vb.) sistemik kemoterapiye göre çok daha az görülür.

TACE ve Ablasyon birlikte kullanıldığında başarı neden artar?

Tıp dünyasında bazen iki farklı yöntemi birleştirmek, tek tek uygulanmalarından çok daha güçlü bir etki yaratır. Özellikle 3 cm ile 5 cm arasındaki boyutta olan tümörlerde, tek başına yakma işlemi (ablasyon) bazen tümörün en dış çeperindeki hücreleri tamamen öldürmekte yetersiz kalabilir. Bunun bir sebebi de tümörün çevresindeki kan akışının, dokuyu soğutarak ısınmayı engellemesidir (soğutucu etkisi).

Bu boyuttaki tümörler için “TACE + Ablasyon” kombinasyonu geliştirilmiştir. Önce TACE işlemi yapılarak tümörün kan akışı kesilir ve kemoterapi verilir. Kan akışı kesilen tümör, soğutma etkisinden kurtulur ve ısıya karşı çok daha savunmasız hale gelir. TACE işleminden yaklaşık 2 ila 4 hafta sonra uygulanan ablasyon işlemi, kanlanması bozulmuş bu tümörü çok daha geniş ve etkili bir şekilde yakarak yok eder. Bilimsel veriler, bu kombine yaklaşımın 3-5 cm arası tümörlerde %90’a varan tam yanıt oranları sağladığını ve hastalığın nüks etme riskini azalttığını göstermektedir.

Atom tedavisi (TARE / Radyoembolizasyon) nedir ve kimlere yapılır?

Transarteryel Radyoembolizasyon (TARE) veya halk arasında bilinen adıyla “Atom Tedavisi”, karaciğer tümörlerine karşı elimizdeki en güçlü silahlardan biridir. Bu yöntemde TACE işlemine benzer şekilde damar içinden girilir ancak bu sefer damarı tıkamak yerine, içine radyoaktif “Yitriyum-90” (Y-90) maddesi yüklenmiş milyonlarca mikroskobik kürecik gönderilir.

Bu radyoaktif kürecikler, tümörün kılcal damarlarına yerleşir ve içeriden dışarıya doğru, çok kısa mesafeli ama çok yüksek dozda radyasyon yaymaya başlar. Radyasyonun menzili milimetrik olduğu için, tümörün hemen yanındaki sağlıklı karaciğer dokusu bu ölümcül ışınlardan korunur. Bu yöntem özellikle boyutu 8 cm’ye kadar varan büyük tümörlerde veya portal ven adı verilen ana damara yayılım yapmış kanserlerde son derece etkilidir. TARE, sadece palyatif (şikayet giderici) bir tedavi değil aynı zamanda tümörü küçülterek hastayı cerrahiye hazırlayan veya büyük kitleleri tamamen yok edebilen “küratif” potansiyelli bir tedavidir. Özellikle kemoterapinin yetersiz kaldığı durumlarda veya karaciğer kapasitesini korumak istediğimizde stratejik bir öneme sahiptir.

TARE tedavisinin uygun olduğu durumlar şunlardır:

• Büyük boyutlu HCC tümörleri
• Portal ven trombozu olan hastalar
• Karaciğerle sınırlı kolon kanseri metastazları
• Cerrahiye hazırlık (küçültme) amacı
• Kemoterapiye dirençli tümörler

Tedavi kararı nasıl verilir ve süreç nasıl işler?

Karaciğer tümörlerinin yönetimi, tek bir doktorun karar verebileceği kadar basit bir süreç değildir. Bu karmaşık hastalıkla mücadele etmek için “Multidisipliner Tümör Konseyi” adı verilen bir yaklaşım benimsenir. Bu konseyde girişimsel radyologlar, medikal onkologlar, karaciğer cerrahları, gastroenterologlar ve nükleer tıp uzmanları bir araya gelir. Her hastanın dosyası, görüntüleri ve genel sağlık durumu bu masada detaylıca tartışılır.

Tedavi kararı verilirken sadece tümörün boyutu değil hastanın karaciğer rezervi (organın ne kadar sağlam kaldığı), yaşı ve ek hastalıkları da göz önüne alınır. Örneğin küçük bir tümör için cerrahi ve ablasyon seçenekleri karşılaştırılırken, çok sayıda metastazı olan bir hasta için kemoterapi ile TARE tedavisinin zamanlaması planlanır. Girişimsel radyolog olarak bu ekibin içindeki görevimiz, teknolojinin sunduğu en güncel, en az hasar veren ve hastanın yaşam süresini en kaliteli şekilde uzatacak yöntemi belirleyip uygulamaktır. Hastalarımız için en doğru yol haritası, ancak bu ortak aklın ve bilimsel kılavuzların ışığında çizilebilir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.