Serebral Venöz Yetmezlik Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Serebral venöz yetmezlik; beynin metabolik atıklarını ve kirli kanını kalbe taşıyan toplardamar sisteminde meydana gelen akış bozukluğu, darlık veya pıhtılaşma sonucu kafa içi basıncının tehlikeli düzeyde artmasıdır. Bu hemodinamik sorun, direncini yitiren damar yollarının beyin ödemine, şiddetli baş ağrılarına ve kalıcı görme kayıplarına zemin hazırladığı ciddi bir klinik tablodur. Günümüzde bu mekanik problemler, açık cerrahiye gerek duyulmadan, girişimsel radyolojik yöntemlerle etkin bir şekilde tedavi edilmektedir. Anjiyografik ortamda uygulanan venöz stentleme ve mekanik trombektomi teknikleri, tıkalı drenaj kanallarını yeniden açarak beyin dolaşımını normalleştirir ve nörolojik sağlığı koruma altına alır.

Serebral Venöz Yetmezlik ve Beyin Dolaşımı Nasıl İşler?

Vücudumuzdaki kan dolaşımını anlamak için evimizdeki su tesisatını hayal etmek her zaman en iyi yöntemdir. Temiz suyu musluklara getiren borular atardamarlardır (arterler), kullanılmış suyu kanalizasyona taşıyan gider boruları ise toplardamarlardır (venler). Beyin söz konusu olduğunda, bu “gider boruları” sistemi oldukça özel bir yapıya sahiptir. Vücudun diğer bölgelerindeki, örneğin bacaklardaki toplardamarlarda kanın yerçekimine yenilip geri akmasını engelleyen kapakçıklar bulunur. Ancak beynin venöz sisteminde bu kapakçıklar yoktur. Bu durum kanın beyinden kalbe doğru süzülerek akmasını sağlar ancak aynı zamanda sistemi basınç değişikliklerine karşı daha savunmasız hale getirir.

Beynin venöz yapısı sadece borulardan ibaret değildir; “dural sinüs” adını verdiğimiz, beynin zarları arasında yer alan geniş kanallar mevcuttur. Bu kanallar, küçük derelerden toplanan suların büyük bir nehre dökülmesi gibi, beynin tüm kirli kanını toplar ve boyundaki şah damarlarına (juguler venlere) iletir. İşte bu akış yolunda meydana gelen bir pıhtı, bir darlık veya doğuştan gelen bir gelişim geriliği, tüm sistemin tıkanmasına neden olur. Gider tıkandığında lavabonun taşması gibi, beyin de kendi sıvısı ve kanı içinde basınç altında kalır. Bizim tıbbi yaklaşımımız, bu tıkanıklığın nerede olduğunu bulmak ve hassas yöntemlerle akışı yeniden sağlamaktır.

Serebral Venöz Sistemde Pıhtılaşma (SVST) Neden Olur?

Halk arasında “pıhtı atması” dendiğinde akla hemen felç ve inme gelir, bu da genellikle atardamarlarla ilgilidir. Ancak toplardamarlarda oluşan pıhtılar (Serebral Venöz Sinüs Trombozu), mekanizma olarak farklı işler ve genellikle farklı bir hasta grubunu etkiler. Bu durum beynin ana boşaltım kanallarının pıhtı ile tıkanmasıdır. Kan dışarı akamaz, arkada birikir, damar duvarlarına baskı yapar ve hatta damar dışına sızarak beyin kanamasına neden olabilir.

Bu hastalığın en çarpıcı yanı ileri yaş grubundan ziyade genç ve orta yaşlı bireyleri, özellikle de kadınları hedef almasıdır. Vücudun pıhtılaşma dengesini bozan hormonal değişimler veya dış etkenler, bu hastalığın ortaya çıkmasında başrol oynar. Bir sabah aniden başlayan ve giderek şiddetlenen, ağrı kesicilere yanıt vermeyen bir baş ağrısı, bu tablonun ilk ve en önemli habercisidir.

Risk faktörleri şunlardır:

• Gebelik
• Lohusalık dönemi
• Doğum kontrol hapları
• Hormon tedavileri
• Genetik pıhtılaşma bozuklukları
• Aşırı susuzluk
• Kulak enfeksiyonları
• Sinüs enfeksiyonları
• Kafa travmaları
• Bazı kanser türleri
• Romatolojik hastalıklar

Serebral Venöz Tromboz Tedavisinde Hangi Yöntemler Kullanılır?

Tanı konulduğu andan itibaren zamanla yarış başlar. Çünkü beyin, yüksek basınca uzun süre dayanamayan hassas bir organdır. Çoğu hastada ilk tedavi seçeneği kan sulandırıcı ilaçlardır. Bu ilaçlar, vücudun kendi sisteminin pıhtıyı eritmesine zaman kazandırır ve yeni pıhtı oluşumunu engeller. Ancak bazı durumlarda pıhtı o kadar büyük, sert ve yaygındır ki ilaçlar yetersiz kalır. Hatta hasta, ilaç tedavisi alırken nörolojik olarak kötüleşebilir, bilinci kapanabilir veya görme kaybı yaşayabilir.

Bu noktada girişimsel radyoloji olarak biz devreye gireriz. Ameliyatsız, sadece damar içinden ilerleyerek uyguladığımız yöntemler hayat kurtarıcıdır. Kasıktan veya boyundan girerek, beynin derinliklerindeki tıkalı damara kadar mikroskobik borucuklarla ulaşırız. Burada amacımız yolu mekanik olarak açmaktır.

Kullandığımız teknikler şunlardır:

• Mekanik trombektomi
• Aspirasyon
• Balon anjiyoplasti
• Stent retriever
• Kimyasal tromboliz

Pıhtıyı özel vakumlu cihazlarla emerek dışarı almak (aspirasyon), tıkalı bir lavaboyu güçlü bir vakumla açmaya benzer. Bazen pıhtı çok yapışkandır; bu durumda damar içine geçici bir kafes (stent) açıp pıhtıyı yakalar ve dışarı çekeriz. Bazı vakalarda ise pıhtının tam göbeğine, çok düşük dozda ama çok etkili pıhtı eritici ilaçlar zerk ederiz. Bu işlemler, hastayı büyük bir beyin cerrahisi ameliyatından ve kafatasının açılmasından kurtarır.

İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon (İİH) Belirtileri Nelerdir?

Serebral venöz yetmezlik başlığı altındaki bir diğer önemli konu, belki de toplumda en sık atlanan durumlardan biri olan İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon (İİH) tablosudur. Eskiden “yalancı beyin tümörü” olarak adlandırılan bu hastalıkta, beyinde bir tümör yoktur ancak varmış gibi basınç artışı olur. Hastalar genellikle kilo problemi olan genç kadınlardır.

Bu hastalarda sorun genellikle bir pıhtı değildir; beynin ana boşaltım kanallarında (transvers sinüslerde) meydana gelen darlıklardır. Bu darlıklar, kanın kalbe dönüşünü zorlaştırır. Akan suyun önüne bir engel koyduğunuzda suyun geriye doğru yükselmesi gibi, beyin omurilik sıvısı ve kan beyinde birikir. Bu durum hastanın hayatını çekilmez hale getiren şikayetlere neden olur. Hasta doktor doktor gezer, MR’ları “temiz” çıkar ama şikayetleri geçmez.

Sık görülen şikayetler şunlardır:

• Şiddetli baş ağrısı
• Görme bulanıklığı
• Çift görme
• Geçici görme kaybı
• Kulakta uğultu
• Rüzgar sesi duyma
• Kalp atışını kulakta hissetme
• Boyun ağrısı
• Omuz ağrısı
• Mide bulantısı
• Konsantrasyon bozukluğu
• Unutkanlık

Venöz Darlıklar Nasıl Tespit Edilir ve Basınç Ölçümü Neden Şarttır?

İİH şüphesi olan bir hastada standart MR veya Tomografi çekimleri bize damarın yapısı hakkında bilgi verir. “Şurada bir incelme var” diyebiliriz. Ancak bu incelmenin hastalığın asıl sebebi olup olmadığını anlamak için görüntüleme tek başına yeterli değildir. Çünkü bazı insanlarda doğuştan gelen damar incelikleri olabilir ve bunlar hiçbir sorun yaratmaz. Masum bir incelikle, hastalığa neden olan darlığı ayırt etmenin tek yolu “Venöz Manometri” dediğimiz basınç ölçüm işlemidir.

Bu işlem anjiyografi ünitesinde yapılır. Hastamız uyanıktır, kasık bölgesini uyuşturarak damar içine gireriz. Çok ince bir kateterle beynin ana toplardamarlarına kadar çıkarız. Darlığın olduğu bölgeye geldiğimizde, darlığın hemen öncesindeki ve hemen sonrasındaki basıncı ölçeriz. Eğer darlığın gerisinde basınç çok yüksek, darlığı geçince birden düşüyorsa, orada bir “basınç gradyanı” (farkı) var demektir. Bu farkın varlığı, o darlığın kan akışını engellediğini ve beyindeki basıncı artırdığını matematiksel olarak kanıtlar. Bu kanıt olmadan yapılacak her türlü müdahale eksik veya hatalı olabilir. Bizim için altın standart, darlığın hemodinamik (akışsal) önemini ispatlamaktır.

Venöz Stentleme İşlemi Hastaya Nasıl Bir Fayda Sağlar?

Basınç ölçümüyle darlığın suçlu olduğunu kanıtladığımızda, tedavi stratejimiz “Venöz Stentleme” olur. Bu işlem kalp damarlarını açmak için yapılan stent işlemlerine çok benzer, ancak beyin damarlarına uygun, daha esnek ve özel stentler kullanırız.

İşlem yine kasıktan yapılan küçük bir girişle başlar. Darlığın olduğu bölgeye taşıyıcı bir sistemle sönük haldeki stent iletilir. Tam darlığın ortasında stent açılır. Kendiliğinden genişleme özelliğine sahip olan bu metal kafes, daralmış olan damar duvarlarını dışarı doğru iter ve kanın rahatça akabileceği geniş bir tünel oluşturur.

Stent açıldığı anda mekanik engel ortadan kalkar. Etkisi genellikle çok hızlıdır. Özellikle hastaları çıldırtan o “kulaktaki uğultu” sesi (pulsatif tinnitus), hasta daha anjiyo masasındayken kesilebilir. Baş ağrıları günler içinde hafifler. En önemlisi de göz sinirleri üzerindeki baskı (papilödem) kalkar. Göz dibindeki şişlik indiğinde, hastanın körlük riski ortadan kalkar ve görme yetisi korunmuş olur. Bu tedavi, hastaları sürekli belden su aldırma (lumbal ponksiyon) işkencesinden veya beyne şant takılması gibi daha ağır cerrahi risklerden kurtarır.

Kronik Serebrospinal Venöz Yetmezlik (CCSVI) ve MS Arasında Bir İlişki Var mıdır?

Son yıllarda internette sıkça karşılaşılan, Multipl Skleroz (MS) hastaları için bir umut olarak sunulan “damar açma” veya “liberasyon” tedavisi, serebral venöz yetmezlik konusunun en tartışmalı alanıdır. Bu teoriye göre (CCSVI), boyun damarlarındaki darlıklar beyinde demir birikimine yol açarak MS hastalığını tetikler. Dolayısıyla bu darlıkların balonla açılması MS’i tedavi edebilir düşüncesi ortaya atılmıştır.

Ancak bir hekim olarak bu konuda çok net ve dürüst olmalıyım. Tıp dünyasında yapılan geniş çaplı, ciddi bilimsel çalışmalar bu teoriyi kesin olarak doğrulayamamıştır. Evet, bazı MS hastalarının boyun damarlarında darlıklar olabilir, ancak bu darlıkları açmanın MS hastalığının (atakların, yürüme bozukluklarının vs.) seyrini değiştirdiğine dair elimizde güçlü kanıtlar yoktur.

Girişimsel radyologlar olarak biz damar açma konusunda uzmanız, teknik olarak bu işlemi yapabiliriz. Ancak fayda göreceği kesin olmayan bir işlemi hastalara “mucize tedavi” gibi sunmak tıbbi etikle bağdaşmaz. Bu nedenle CCSVI tedavisi günümüzde standart bir tedavi protokolü değildir. Sadece çok özel durumlarda, araştırma protokolleri çerçevesinde ve nöroloji uzmanlarının görüşü alınarak değerlendirilebilir. Hastaların bu konuda ticari kaygılarla hareket eden yaklaşımlara karşı dikkatli olması gerekir.

Girişimsel İşlem Öncesinde Hangi Hazırlıklar Yapılır?

Serebral venöz sisteme yönelik yapılacak ister tanısal anjiyografi, ister stentleme işlemi olsun, hasta güvenliği her şeyden önemlidir. İşlemden önce hastalarımızı detaylı bir değerlendirmeye alırız. Öncelikle böbrek fonksiyon testlerine bakarız çünkü işlem sırasında damarları boyamak için kullandığımız “kontrast madde” böbreklerden atılır. Böbreklerin bu yükü kaldırabilecek kapasitede olması gerekir.

Ayrıca kanın pıhtılaşma parametreleri kontrol edilir. Kanın ne çok sulu ne de çok koyu olması istenir. Hasta eğer kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsa, bunları işlemden belirli bir süre önce kesmesini veya değiştirmesini isteriz. Şeker hastalığı olanların kullandığı bazı ilaçların (Metformin grubu) işlemden önce ve sonra bir süre kullanılmaması gerekebilir.

İşlem günü hastanın en az 4-6 saatlik bir açlıkla hastaneye gelmesi gerekir. Bu işlem sırasında olası bir mide bulantısı durumunda güvenliği sağlamak içindir. Hastalarımızın işlem sabahı tansiyon ilaçlarını az bir suyla almalarına genellikle izin veririz.

Hazırlık aşamaları şunlardır:

• Kan tahlilleri
• Böbrek fonksiyon testi
• Pıhtılaşma testi
• İlaç düzenlemesi
• Açlık süresi
• Damar yolu açılması
• Hidrasyon
• Onam formları

İşlem Sırasında ve Sonrasında Neler Yaşanır?

Anjiyografi odasına alındığınızda sizi teknolojik cihazlarla dolu serin bir ortam karşılar. Masaya yattıktan sonra steril örtülerle örtülürsünüz. İşlem genellikle kasık bölgesinden yapılır. Bu bölgeye yapılan lokal anestezi (iğne) dışında ciddi bir ağrı hissetmezsiniz. Damarların içinde sinir uçları olmadığı için, kateterlerin vücudunuzda ilerlediğini veya stentin açıldığını ağrı olarak algılamazsınız.

İİH stentleme işlemlerinde hasta genellikle uyanıktır çünkü basınç ölçümü sırasında nefes tutma gibi komutlara uyması gerekebilir. Ancak hastanın konforu için damardan rahatlatıcı ilaçlar (sedasyon) yaparız. Bu sayede hasta işlemi hatırlar ama korku veya endişe duymaz. Pıhtı çıkarma (trombektomi) işlemleri ise daha acil ve kritik olduğu için genellikle genel anestezi altında, hasta tamamen uyutularak yapılır.

İşlem bittikten sonra kasık bölgesindeki giriş yerine baskı uygulanır veya özel kapatma cihazları ile kapatılır. Hasta yatağına alınır ve genellikle 24 saat hastanede gözetim altında tutulur. Bu süre zarfında tansiyon takibi, nörolojik kontroller ve giriş yerinin kontrolü yapılır. Stent takılan hastalar için en kritik süreç işlemden hemen sonra başlayan ilaç tedavisidir.

Taburculuk sonrası dikkat edilecekler şunlardır:

• İkili kan sulandırıcı kullanımı
• Bol su tüketimi
• Ağır kaldırmaktan kaçınma
• Mide koruyucu kullanımı
• Düzenli tansiyon takibi
• İstirahat

İyileşme Sürecinde İlaç Kullanımı Neden Çok Önemlidir?

Venöz stentleme yapılan hastalarda başarının anahtarı, takılan stentin açık kalmasını sağlamaktır. Vücut, damar içine yerleştirilen metali “yabancı cisim” olarak algılayıp üzerinde pıhtı oluşturmaya çalışabilir. Bunu engellemek için işlemden sonra “ikili antiplatelet tedavi” dediğimiz güçlü bir kan sulandırıcı protokolü uygularız. Genellikle Aspirin ve Klopidogrel etken maddeli ilaçlar birlikte kullanılır.

Bu ilaçların düzenli kullanımı hayati önem taşır. Bir doz bile atlanması, stent içinde pıhtı oluşumuna neden olabilir. Bu ilaçları genellikle 3 ila 6 ay boyunca ikili olarak sonrasında ise ömür boyu tekli (sadece Aspirin gibi) olarak kullanmanızı isteriz. Ayrıca bu ilaçlar mideyi hassaslaştırabileceği için mutlaka mide koruyucu ilaçlarla destekleriz. Hastalarımızın işlemden sonraki ilk aylarda darbe alabilecekleri sporlardan veya kanama riski yaratacak aktivitelerden uzak durmaları önerilir.

Serebral Venöz Girişimlerin Riskleri Nelerdir?

Her tıbbi müdahalede olduğu gibi, beyin damarlarına yapılan girişimlerde de belirli riskler vardır. Ancak teknolojinin gelişmesi ve tecrübenin artmasıyla bu riskler minimum seviyeye indirilmiştir. Yine de hastalarımızın şeffaf bir şekilde bilgilendirilmesi gerekir. En sık karşılaşılan durum kasık bölgesindeki giriş yerinde oluşan morluklar veya küçük kan toplanmalarıdır (hematom). Bunlar genellikle kendiliğinden geçer.

Daha nadir görülen ancak önemli riskler arasında, işlem sırasında damar duvarının zedelenmesi veya yırtılması yer alır. Venöz damarların duvarları çok ince olduğu için bu risk her zaman vardır, ancak kullandığımız malzemeler o kadar yumuşak ve esnektir ki bu ihtimal düşüktür. Stentleme sonrasında nadiren de olsa stent kayması veya stentin pıhtı ile tıkanması görülebilir. Ayrıca işlem sonrası ani basınç değişikliklerine bağlı geçici şiddetli baş ağrıları yaşanabilir. Tüm bu riskler, tedavi edilmemiş hastalığın (körlük, felç vb.) riskleriyle kıyaslandığında oldukça düşük kalır.

Risk başlıkları şunlardır:

• Giriş yeri kanaması
• Enfeksiyon
• Alerjik reaksiyon
• Damar zedelenmesi
• Stent trombozu
• Geçici baş ağrısı
• Stent migrasyonu
• Böbrek yetmezliği

Neden Girişimsel Radyoloji Tercih Edilmelidir?

Serebral venöz hastalıkların yönetiminde girişimsel radyoloji, modern tıbbın sunduğu en etkili ve hasta dostu çözümleri barındırır. Açık cerrahiye gerek kalmadan, vücutta kesi izi bırakmadan, sadece iğne deliğinden girerek beynin en derin noktalarındaki sorunları çözebilmek büyük bir avantajdır. Bu yöntemler sayesinde hastanede yatış süresi kısalır, iyileşme süreci hızlanır ve hastalar normal hayatlarına çok kısa sürede dönebilirler.

Eskiden tedavisi yok denilen veya çok riskli ameliyatlar gerektiren durumlar bugün anjiyografi ünitelerinde rutin işlemler haline gelmiştir. Özellikle nedeni bulunamayan baş ağrıları, görme kayıpları ve kulak çınlamalarında venöz sistemin detaylı incelenmesi, hastanın hayat kalitesini geri kazanması için bir dönüm noktası olabilir. Doğru tanı, doğru teknik ve deneyimli bir ekiple, beyin sağlığını korumak ve iyileştirmek mümkündür.

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.