Ce este Tumora Hepatică? Care sunt Simptomele?

Tumora hepatică reprezintă creșteri anormale ale celulelor din ficat și poate fi benignă sau malignă. Cele maligne sunt, de obicei, carcinom hepatocelular sau tumori metastatice. Pot evolua fără simptome, motiv pentru care screening-urile de rutină sunt importante.

Printre tumorile hepatice benigne se numără hemangiomul, adenomul hepatic și hiperplazia nodulară focală. Aceste tumori sunt, în general, descoperite întâmplător și nu provoacă simptome. Totuși, în cazul creșterii în dimensiuni, pot cauza simptome de compresie și pot necesita intervenție chirurgicală.

Tumorile hepatice maligne pot fi primare sau secundare. Cele primare încep în ficat, în timp ce cele secundare sunt metastaze provenite din alte organe. Metastazele de cancer colorectal sunt cele mai frecvente tumori secundare întâlnite în ficat.

Tratamentul tumorilor hepatice este planificat în funcție de tipul, dimensiunea și răspândirea tumorii. În cazul tumorilor benigne, monitorizarea poate fi suficientă, în timp ce tumorile maligne pot necesita intervenții chirurgicale, chimioterapie, radioterapie sau terapii țintite. O abordare multidisciplinară sporește succesul tratamentului.

Ce este tumora hepatică?

Tumora hepatică se referă la proliferări celulare benigne sau maligne care se dezvoltă în ficat. Tumorile benigne, în general, nu dau simptome, în timp ce cele maligne sunt denumite cancer hepatic (de exemplu, carcinom hepatocelular). Tumorile pot fi primare (încep în ficat) sau metastatice (se răspândesc dintr-un alt organ). Dacă apar simptome, pot include dureri abdominale, pierdere în greutate și icter. Tratamentul este planificat în funcție de tipul și răspândirea tumorii.

Care sunt tipurile și clasificarea tumorilor hepatice?

Când încercăm să înțelegem masele hepatice, primul și cel mai important pas este să determinăm dacă masa este benignă sau malignă. Tumorile benigne sunt formațiuni care, de obicei, rămân localizate, nu invadează țesuturile învecinate și nu metastazează în alte părți ale corpului. Tumorile maligne sunt țesuturi canceroase care cresc necontrolat și pot pune viața în pericol.

Tumorile maligne sunt împărțite în două mari categorii: cele “primare”, care se dezvoltă din celulele proprii ale ficatului, și cele “secundare” (metastatice), care provin din alte organe, precum colon, stomac, sân sau plămâni, și ajung în ficat prin fluxul sanguin. Această diferențiere este vitală, deoarece strategia de tratament pentru cancerul hepatic primar este complet diferită de cea pentru metastaze.

Cele mai frecvente tipuri de tumori hepatice sunt:

• Hemangiom
• Hiperplazie Nodulară Focală
• Carcinom Hepatocelular
• Colangiocarcinom Intrahepatic
• Metastaze Hepatice Colorectale
• Adenom Hepatocelular

Se poate confunda o tumoră hepatică benignă cu cancerul?

Una dintre cele mai mari provocări ale imagisticii hepatice este că formațiunile benigne pot, uneori, imita aspectul țesuturilor canceroase. Cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului este “hemangiomul”, o structură formată prin aglomerarea vaselor de sânge, de obicei congenitală și care nu necesită tratament. Totuși, uneori imaginea radiologică a hemangiomului este atât de complexă încât poate fi dificil de diferențiat de carcinomul hepatocelular.

Similar, a doua cea mai frecventă tumoră benignă este “Hiperplazia Nodulară Focală” (FNH), un răspuns de creștere excesivă al țesutului hepatic la o anomalie vasculară. FNH nu este cancer și nu se transformă în cancer. Cu toate acestea, aspectul microscopic al celulelor sau anumite trăsături ale imaginii RMN pot semăna cu cele ale unei tumori maligne. În astfel de cazuri, este necesară o examinare detaliată numită “diagnostic diferențial”. Dacă greșim și tratăm chirurgical un FNH sau hemangiom benign, expunem pacientul la un risc inutil. În sens opus, dacă presupunem că un țesut malign este benign și alegem monitorizarea, putem permite progresia bolii. De aceea, în cazul incertitudinilor, este esențial să folosim tehnici speciale de imagistică și, dacă este nevoie, să prelevăm o probă tisulară prin biopsie cu ac, înainte de a începe tratamentul.

Leziuni benigne care pot crea confuzie la imagistică:

• Hemangiom
• Hiperplazie Nodulară Focală
• Angiomiolipom Hepatic
• Splenoză Intrahepatică
• Pseudotumor Inflamator

Ce este Carcinomul Hepatocelular (HCC), cancerul primar al ficatului?

Carcinomul Hepatocelular (HCC) este cea mai frecventă formă de cancer primar al ficatului, provenită din celulele proprii ale acestuia. Acest tip de cancer nu apare, de regulă, pe un ficat sănătos, ci ca urmare a unei afectări cronice de durată. Factori precum infecțiile cronice cu virusurile hepatitice B și C, consumul excesiv de alcool sau boala hepatică grasă pot duce la ciroză, în cadrul căreia regenerarea celulelor hepatice poate genera mutații genetice ce duc la cancer.

HCC este a doua cauză de deces prin cancer la nivel global, fapt care subliniază severitatea bolii. Pentru a stabili stadiul bolii la diagnosticare, se folosesc sisteme internaționale recunoscute, precum clasificarea BCLC. Aceasta nu evaluează doar dimensiunea tumorii, ci și funcția hepatică și starea generală a pacientului. În stadiile incipiente, tumorile mici (sub 2–3 cm) au șanse mari de vindecare completă, în timp ce în stadiile avansate, cu invazie vasculară sau extindere în tot ficatul, opțiunile de tratament sunt mai complexe.

Principalii factori de risc pentru HCC:

• Infecția cronică cu virusul hepatitic B
• Infecția cronică cu virusul hepatitic C
• Ciroza hepatică
• Consumul excesiv de alcool
• Boala hepatică grasă non-alcoolică

Ce alte tipuri de cancer se pot răspândi (metastaza) în ficat?

Ficatul este unul dintre cele mai vascularizate organe și se află într-o poziție strategică în sistemul circulator. Sângele provenit din intestine, stomac, pancreas și splină este transportat către ficat prin vena portă pentru a fi filtrat și procesat. Această anatomie face din ficat o țintă favorabilă pentru celulele canceroase din alte organe. În special cancerul de colon (intestin gros) metastazează frecvent în ficat, datorită direcției fluxului sanguin. Aceasta se numește “metastază hepatică colorectală” (CRLM).

Anterior, prezența metastazelor hepatice era considerată o etapă finală a bolii, cu puține opțiuni de tratament. Astăzi, această perspectivă s-a schimbat. Dacă numărul metastazelor este limitat (denumit boală oligometastatică) și funcția hepatică este bună, acestea pot fi tratate ca și cum ar fi tumori primare. Intervențiile minim invazive pot distruge aceste leziuni și pot prelungi semnificativ viața pacientului, iar în unele cazuri se poate obține vindecarea completă.

Ce metode se folosesc pentru diagnosticarea tumorilor hepatice?

Când există suspiciune de masă hepatică, stabilirea diagnosticului corect necesită o abordare investigativă. Procesul începe, de obicei, cu analiza istoricului clinic, a prezenței hepatitelor și a analizelor de sânge. Însă metodele moderne de imagistică sunt esențiale. Ecografia este, de obicei, prima metodă de screening, dar pentru caracterizarea tumorii sunt necesare Tomografia Computerizată (CT) sau Rezonanța Magnetică (RM) “multifazică”.

Imagistica “multifazică” presupune administrarea intravenoasă a unui agent de contrast și efectuarea de serii de imagini ale ficatului la intervale scurte de timp. Fiecare tumoră are un profil diferit de perfuzie. De exemplu, tumorile de tip HCC captează rapid agentul de contrast în faza arterială și îl elimină rapid ulterior. Hemangioamele captează lent, de la margini spre centru. Aceste modele caracteristice pot permite diagnosticarea fără biopsie. Totuși, dacă imaginile nu sunt concludente, se poate efectua o biopsie cu ac fin pentru confirmarea diagnosticului.

Instrumente esențiale în diagnostic:

• Ecografie
• Tomografie Computerizată Multifazică
• Rezonanță Magnetică Dinamică
• Biopsie Percutană cu Ac
• Test de sânge pentru Alfa-fetoproteină

Ce înseamnă tratamentul fără operație, prin puncție (Radiologie Intervențională)?

Radiologia Intervențională este domeniul medicinei care combină tehnologia cu tratamente minim invazive, efectuate fără incizii mari, doar prin puncții sau acces vascular. Deși chirurgia este tradițional metoda cea mai eficientă pentru tumorile hepatice, mulți pacienți nu sunt candidați la operație din cauza cirozei sau a localizării tumorii. În aceste cazuri, se recurge la “tratamente loco-regionale” care vizează direct tumora.

Principiul de bază este tratarea directă a zonei afectate, evitând administrarea sistemică a unor medicamente toxice. Cu ajutorul aparatelor de imagistică (angiografie, ecografie, tomografie), se ajunge cu precizie milimetrică la tumoare, distrugând țesutul canceros și protejând ficatul sănătos. Aceste metode reduc perioada de spitalizare, accelerează recuperarea și mențin calitatea vieții. Opțiunile variază de la distrugerea tumorii (ablație) la blocarea vaselor de sânge (embolizare).

Cum se efectuează procedura de distrugere a tumorii (Ablație)?

Tratamentul prin ablație este foarte eficient pentru tumorile hepatice mici (sub 3 cm), oferind rezultate comparabile cu chirurgia. Procedura se face cu sedare ușoară și anestezie locală. Radiologul intervenționist, ghidat de ecografie sau tomografie, introduce un ac special până în centrul tumorii.

În funcție de tehnologie, se utilizează energie cu Radiofrecvență (RFA) sau Microunde (MWA) pentru a genera temperaturi ridicate la vârful acului. Această căldură distruge imediat celulele tumorale și o mică zonă de siguranță în jur. Tehnologia cu microunde este mai nouă și atinge temperaturi mai mari mai rapid, fiind eficientă și în cazul tumorilor mai mari sau situate lângă vase. Tumora devine un țesut necrotic, care ulterior este redus de organism. În cazurile de metastaze colorectale oligometastatice sau HCC în stadiu incipient, această metodă oferă șanse reale de vindecare completă, evitând o intervenție chirurgicală majoră.

Avantajele tratamentului prin ablație sunt:

• Durata scurtă a procedurii
• Internare de o zi sau o singură noapte
• Risc scăzut de complicații
• Posibilitatea de a fi repetat
• Lipsa inciziei chirurgicale

Cum distruge tumora metoda de chimioterapie intravenoasă (TACE)?

Chemoembolizarea transarterială (TACE) este metoda standard de tratament în special pentru cancerele hepatice de grad mediu, cu tumori multiple sau prea mari pentru ablație. Principiul de bază al acestei metode este întreruperea alimentării tumorii. În timp ce țesutul hepatic normal primește majoritatea sângelui din vena portă (venă care aduce sânge din intestin), tumorile hepatice sunt hrănite aproape exclusiv prin artera hepatică. Această diferență biologică constituie fundamentul tratamentului.

În timpul procedurii, se introduce un cateter fin prin vena femurală și, sub ghidaj angiografic, se ajunge la artera hepatică. De aici, cu microcatetere mult mai fine, se pătrunde exact în arterele care hrănesc tumora. În acest punct, se efectuează un atac în două etape: mai întâi se administrează o doză mare de medicament chimioterapic direct în patul tumoral, apoi vasul este blocat cu particule speciale. Astfel, tumora este expusă la un medicament toxic în doză mare și moare prin lipsă de oxigen. Deoarece medicamentul rămâne localizat în zona tumorii, efectele secundare sistemice (cum ar fi căderea părului) sunt mult mai reduse comparativ cu chimioterapia sistemică.

De ce este mai eficient tratamentul combinat TACE și Ablație?

În medicină, combinarea a două metode diferite poate avea un efect mult mai puternic decât aplicarea lor individuală. În special în cazul tumorilor cu dimensiuni între 3 și 5 cm, ablația singură poate să nu fie suficientă pentru a distruge complet celulele de pe marginea tumorii. Un motiv pentru aceasta este efectul de răcire al fluxului sangvin din jurul tumorii, care împiedică creșterea temperaturii (efect de “cooling”).

Pentru aceste tumori s-a dezvoltat combinația “TACE + Ablație”. Mai întâi se efectuează procedura TACE pentru a întrerupe alimentarea cu sânge a tumorii și pentru a administra chimioterapia. Tumora privată de sânge devine mai vulnerabilă la căldură. La 2–4 săptămâni după TACE, se aplică ablația, care, în lipsa fluxului sangvin, poate distruge tumora mult mai eficient. Studiile științifice arată că această abordare combinată oferă o rată de răspuns complet de până la 90% pentru tumorile între 3 și 5 cm și reduce riscul de recidivă a bolii.

Ce este tratamentul cu atomi (TARE / Radioembolizare) și cui i se aplică?

Radioembolizarea transarterială (TARE), cunoscută și sub numele de “Terapia cu atomi”, este una dintre cele mai puternice arme împotriva tumorilor hepatice. Procedura este similară cu TACE, dar în loc să se blocheze vasul de sânge, se trimit milioane de microsfere încărcate cu o substanță radioactivă numită Itriu-90 (Y-90).

Aceste microsfere radioactive se așază în capilarele tumorii și emit radiații de intensitate foarte mare pe distanțe foarte scurte, din interior spre exterior. Deoarece raza radiației este de ordinul milimetrilor, țesutul hepatic sănătos aflat lângă tumoră este protejat de efectele nocive. Această metodă este extrem de eficientă în tumorile mari de până la 8 cm sau în cancerele care s-au extins în vena portă. TARE nu este doar o terapie paliativă (pentru ameliorarea simptomelor), ci poate avea și scop curativ – reducând dimensiunea tumorii pentru pregătirea chirurgicală sau chiar distrugând complet masele tumorale. Este deosebit de importantă în cazurile în care chimioterapia nu mai este eficientă sau când dorim să păstrăm funcția hepatică.

Situațiile în care tratamentul TARE este adecvat includ:

• Tumori HCC de dimensiuni mari
• Pacienți cu tromboză de venă portă
• Metastaze de cancer de colon limitate la ficat
• Pregătirea pentru intervenție chirurgicală (micșorare)
• Tumori rezistente la chimioterapie

Cum se ia decizia de tratament și cum decurge procesul?

Managementul tumorilor hepatice nu este un proces suficient de simplu pentru a fi decis de un singur medic. Pentru a combate această boală complexă, se utilizează o abordare numită “Consiliul Multidisciplinar pentru Tumori”. În acest consiliu participă radiologi intervenționiști, oncologi medicali, chirurgi hepatobiliari, gastroenterologi și specialiști în medicină nucleară. Dosarul fiecărui pacient, imaginile și starea generală de sănătate sunt discutate în detaliu la această masă.

La luarea deciziei de tratament nu se ia în considerare doar dimensiunea tumorii, ci și rezerva hepatică a pacientului (cât de bine funcționează ficatul), vârsta și alte afecțiuni existente. De exemplu, pentru o tumoră mică, se compară opțiunile chirurgicale și ablația, în timp ce pentru un pacient cu metastaze multiple, se planifică momentul optim pentru chimioterapie și TARE. Ca radiologi intervenționiști, rolul nostru în această echipă este să stabilim și să aplicăm metoda cea mai modernă, minim invazivă și eficientă în prelungirea și îmbunătățirea calității vieții pacientului. Cea mai bună cale pentru pacient poate fi trasată doar cu ajutorul acestui efort colectiv și al ghidurilor științifice.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez este unul dintre cei mai importanți specialiști în radiologie intervențională și neuroradiologie din Turcia, concentrându-se pe tratamente minim invazive endovasculare. Principalele sale domenii de expertiză includ tratamentul anevrismelor și al accidentului vascular cerebral, proceduri de embolizare, tratamentul nechirurgical al bolilor tiroidiene și paratiroidiene, oncologie intervențională și intervenții vasculare periferice. În prezent este Șeful Departamentului de Radiologie Intervențională și Neuroradiologie al Spitalului Memorial Göztepe Istanbul.
Absolvent al Facultății de Medicină Cerrahpașa a Universității din Istanbul în 1997, Prof. Dr. Kılıçkesmez a urmat formare avansată în radiologie intervențională și oncologie ca „Clinical Fellow” la London Guy’s & St Thomas’ și King’s College Hospital în perioada 2012–2013. În 2020 a obținut titlul de profesor, iar în același an a devenit Medic Fondator al Departamentului de Radiologie Intervențională al Spitalului SBÜ Çam și Sakura. Deține și certificarea EBIR (European Board of Interventional Radiology).
Prof. Dr. Kılıçkesmez are 94 de articole internaționale, 40 naționale și peste 2500 de citări. Este evaluator pentru reviste prestigioase precum American Journal of Roentgenology (AJR) și Diagnostic & Interventional Radiology. Cu experiența sa clinică și academică, este considerat o autoritate recunoscută la nivel național și internațional în tratamentul AVC-ului, anevrismelor cerebrale, embolizării, ablației tumorale și tratamentele minim invazive ale bolilor tiroidiene și paratiroidiene.