Epidural kanama kafa travmalarının ardından meydana gelen ciddi bir beyin kanamasıdır. Kafatası ile dura mater arasında biriken kan intrakranyal basıncı hızla artırır ve bu durum beynin sıkışmasına yol açar. Genellikle kafa kırıkları ile ilişkilidir ancak özellikle orta meninks arterinin zedelenmesi sonucunda gelişir. Belirtiler arasında kısa süreli bilinç kaybı yaşanır ve ardından gelen lucid interval süreci gözlemlenir. Ancak durum hızla kötüleşebilir ve tedavi edilmezse koma gibi ağır sonuçlar doğurabilir. Epidural kanama hematomun cerrahi müdahale ile boşaltılmasını gerektiren acil tıbbi bir durumdur.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Girişimsel Radyoloji / Girişimsel Nöroradyoloji

Prof. Dr. Kılıçkesmez, Türk Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Türk Girişimsel Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Strok (inme) tedavisi sertifikasyonu ve Avrupa Girişimsel Radyoloji Boardu (EBIR) sahibidir. Akademik geçmişinde, 2008 yılında Siemens Radyoloji Birincilik Ödülü’nü kazanmıştır.  Medicana Ataköy hastanesinde tedavilerini yapmaktadır.

Özgeçmiş Ödüller Yorumlar

Özgeçmiş Makaleler

Ödüller Yorumlar

Epidural Kanama Nedir?

Epidural kanama kafatası ile dura mater arasında gerçekleşen tehlikeli bir kan birikimidir. Genellikle kafa travmalarının sonucu olarak gelişir ve çoğunlukla orta meningeal arterin yırtılması ile meydana gelir. Kanama intrakranyal basıncı artırarak beynin sıkışmasına neden olur ve bu durum ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Epidural kanama yoğun baş ağrısı kısa süreli bilinç kaybı ve nörolojik defisitler gibi belirtilerle kendini gösterir. Ayrıca belirtiler hızla kötüleşebilir ve kişinin hayati tehlike yaşamasına sebep olabilir. Kanamanın etkileri kontrol altına alınmazsa beyinde kalıcı hasar oluşabilir ve bu da ölümcül sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle epidural kanama acil tıbbi değerlendirme gerektiren bir durumdur.

Epidural Kanamanın Nedenleri Nelerdir?

Epidural kanamanın nedenleri arasında travma kafatası kırıkları ve antikoagülan tedavi gibi faktörler bulunur. Çoğunlukla travmatik beyin hasarına yol açan künt kafa travması sonucunda gelişir. Düşme araç kazası veya spor yaralanmaları gibi durumlar epidural boşluktaki damarların yırtılmasına ve hızla kan birikmesine neden olabilir. Bu tür travmalar özellikle orta meningeal arteri etkileyerek kanamayı hızlandırır.

Kafatası kırıkları da epidural kanamayı tetikleyebilir çünkü kırığın tipi ve yeri bu risk faktörünü doğrudan etkiler. Çocuklar kafatasının yapısı nedeniyle özellikle hassastır ve meninksleri daha fazla hareket ettirir. Bununla birlikte antikoagülan tedavisi de EDH riskini artırır. Özellikle enokseparin veya varfarin gibi ilaçlar spinal prosedürler veya epidural anestezi ile kullanıldığında riski ciddi şekilde yükseltir.

Ek olarak vasküler anormallikler de kanama riskini artıran faktörler arasında yer alır. Arteriovenöz malformasyonlar ve serebral anevrizmalar gibi durumlar bireyleri epidural kanama açısından daha hassas hale getirir. Bu anomaliler damarların yırtılma riskini artırır ve dolayısıyla kanama eğilimini destekler.

Diğer katkıda bulunan risk faktörleri şunlardır:

• Yüksek tansiyon
• Kan pıhtılaşma bozuklukları
• Kafa travması öyküsü

Son olarak spinal anestezi veya lomber ponksiyon gibi invaziv tıbbi prosedürler kan damarlarının zarar görmesine ve dolayısıyla epidural kanamaya neden olabilir.

Epidural Kanama Ne Kadar Yaygındır?

Epidural hemoraji (EDH) travmatik beyin hasarlarının önemli bir kısmını oluşturarak belirli demografik gruplar arasında yaygınlık gösterir. EDH tüm travmatik beyin hasarlarının yaklaşık %2,7 ila %4’ünü kapsar ve sıklıkla daha genç bireylerde görülür. Yaş olarak bu durum yaşamın ikinci ile dördüncü on yılları arasında daha yüksek insidansa sahiptir ve vakaların ortalama yaş aralığı 20 ila 45 arasında değişmektedir. Erkekler ise EDH’nin görülme oranında kadınlara göre daha yüksek risk altındadır. Araştırmalar vakaların %79 ila %93’ünün erkeklerde oluştuğunu belirtmektedir.

Vakaların önemli bir kısmı kafa yaralanmaları ve travmalarla ilişkilidir. Çoğu durumda EDH aşağıdaki nedenlerle meydana gelir:

• Trafik kazaları
• Düşmeler
• Spor yaralanmaları

Klinik belirtiler açısından EDH hastaları farklı semptomlarla başvurur. Genellikle aşağıdaki belirtiler öne çıkar:

• Baş ağrısı (%53,2)
• Bilinç kaybı (%28,1)
• Nörolojik defisitler

Glasgow Koma Skalası (GCS) skorlarına bakıldığında EDH hastalarının hafif ila orta düzeyde beyin hasarlarıyla başvurduğu gözlemlenmektedir. Bölgesel olarak EDH’nin görülme sıklığında farklılıklar mevcuttur. Örneğin yüksek trafik kazası oranlarının olduğu bölgelerde daha fazla vaka bildirilirken demografik özellikler nüfusun risk alma eğilimlerine ve yerel sağlık hizmetlerine erişim imkânlarına göre değişiklik gösterebilir. Coğrafi faktörler bu anlamda EDH insidansını etkileyen bir diğer önemli unsur olarak öne çıkar.

Epidural Kanamanın Oluşum Süreci Nasıldır?

Epidural kanamanın oluşum süreci genellikle travmatik bir kafa yaralanmasıyla başlar. Bu tür bir yaralanma kafatasının kırılmasına yol açarak dura mater ile kafatası arasındaki alanda kan birikimine neden olabilir. Genellikle bu süreç özellikle genç bireylerde dura materin kafatasına daha zayıf bağlanması nedeniyle gelişir.

• Travmatik Darbe: Epidural hematomun temel nedeni kafa bölgesine alınan darbelerdir. Travmatik darbeler genellikle ciddi yaralanmalara yol açarken bazen küçük darbeler bile kanama sürecini başlatabilir. Bu durum özellikle gençlerde yaygındır ve kafatası kırığı ile kanama riski daha fazladır.
• Damar Zedelenmesi: Kafatası kırığı dura materin altında yer alan meningeal arter gibi kan damarlarını yırtabilir. Bu yırtılma hızla kan birikmesine ve hematom oluşumuna sebep olur. Damar yırtılması genellikle ani gelişir ve arteriyel kanama beyne baskı yapan bir hematomun büyümesine yol açabilir.
• Hematomun Genişlemesi: Kanama devam ettikçe kan dura mater ile kafatası arasında birikmeye başlar. Bu birikim hızla genişleyerek intrakranyal basıncı artırır. Bu süreç beynin sıkışmasına ve beyin fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. Hematomun genişlemesi genellikle yaralanmayı izleyen ilk saatlerde gerçekleşir ve beynin daha fazla hasar almasına yol açabilir.

Epidural Kanamanın Belirtileri Nelerdir?

Epidural kanamanın belirtileri kanamanın yerine ve şiddetine bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Kraniyal epidural kanama durumunda artan kafa içi basınç ve beyin sıkışması belirgin semptomlara yol açar. Belirtiler genellikle aşağıdaki gibidir:

• Şiddetli baş ağrısı: En erken belirtilerden olup genellikle çok yoğundur.
• Bilinç kaybı: Travma sonrası hemen gerçekleşebilir ardından lucid interval adı verilen kısa bir iyileşme dönemi görülebilir.
• Mental durum değişiklikleri: Tedavi edilmediğinde konfüzyondan komaya kadar ilerleyen ciddi semptomlar ortaya çıkar.
• Pupilla anormallikleri: Anizokori olarak bilinen bu durumda bir gözbebeği genişlemiş veya tepkisizdir.
• Fokal nörolojik defisitler: Kanamanın etkilediği bölgeye bağlı olarak vücudun bir tarafında güç kaybı veya felç olabilir.
• Nöbetler: Beyin tahrişine bağlı olarak çeşitli nöbetler yaşanabilir.
• Bulantı ve kusma: Kafa içi basıncının artması bu semptomları tetikler.
• Spinal epidural kanama belirtileri ise omurilik sıkışması ile ilişkilidir ve farklılık gösterir:
• Şiddetli sırt ağrısı: Kanamanın olduğu bölge ile sınırlıdır.
• Güçsüzlük veya felç: Kanamanın bulunduğu seviyenin altında motor fonksiyon kaybı gelişir.
• Duyusal defisitler: Uzuvlarda uyuşma veya karıncalanma gibi semptomlar ortaya çıkar.
• Mesane veya bağırsak disfonksiyonu: Omuriliğin belirli seviyelerde sıkışması bu tür işlev kayıplarına yol açar.

Epidural kanama zamanında tanı ve müdahale gerektiren ciddi bir durumdur çünkü tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasara neden olabilir.

Epidural Kanama Nasıl Teşhis Edilir?

Epidural hematomun teşhisi öncelikle klinik bulgular ve nörogörüntüleme teknikleri kullanılarak yapılır. BT taramaları epidural hematomun tanısında en etkili yöntem olarak kabul edilir. Bu tarama yöntemi beynin bir tarafında görülen bikonveks ve hiperdens bir kitleyi gösterir. Bu tip kitleler genellikle sütür sınırlarını geçmez ve dural bağlantılar boyunca sınırlı kalır. Aynı zamanda BT kafatası kırıklarını ve hematomun beyin yapıları üzerindeki etkilerini tespit edebilir. Orta hat kayması gibi bulgular hematomun ciddiyetini anlamada kritik bir rol oynar.

Epidural hematomun klinik bulguları hastanın geçirdiği kafa travmasının ardından yaşadığı belirgin bilinç açıklığı dönemiyle tanımlanır. Özellikle kısa süreli bilinç kaybını takiben hasta bilince kavuşabilir. Ancak hematomun genişlemesiyle nörolojik durum hızla kötüleşebilir. Bu hastalıkta yaygın olarak görülen semptomlar şunlardır:

• Şiddetli baş ağrısı
• Kusma ve mide bulantısı
• Uyuşukluk ve aşırı halsizlik
• Nöbet geçirme durumu
• Güç kaybı ve anormal pupilla tepkileri

Ağır vakalarda ise beyin sapı basısı nedeniyle koma ya da solunum yetmezliği ortaya çıkabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) akut fazda daha az tercih edilse de bazı kronik veya karmaşık vakalarda yararlıdır. Özellikle lezyonlar arasında ayrım yapma olanağı sunar. Ek olarak Glasgow Koma Ölçeği (GCS) bilinç düzeyini değerlendirmek için kullanılır ve düşük bir GCS puanı daha ciddi beyin yaralanmalarını gösterebilir.

Epidural Kanama Nasıl Tedavi Edilir?

Endovasküler embolizasyon epidural kanama tedavisinde son yıllarda dikkat çeken bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır. Özellikle geleneksel cerrahi müdahalenin acil olarak gerekli olmadığı veya konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilmektedir. Endovasküler tedavi sıklıkla kanama kaynağı olan orta meningeal arterin embolizasyonunu hedef alır. İşlem sırasında anjiyografi ile aktif kanama bölgesi tespit edilir ve bir kateter yardımıyla embolik ajanlar enjekte edilerek kanama durdurulur. Bu teknik özellikle hastanın nörolojik durumu stabil ise veya hematom boyutu küçükse etkili sonuçlar vermektedir.

Bazı çalışmalara göre erken yapılan embolizasyon işlemi hematomun büyümesini kontrol altına almakta başarılı olabilmektedir. Hastaların takip görüntülemelerinde kanamanın önemli ölçüde azaldığı ya da tamamen çözüldüğü gözlemlenmiştir. Ek olarak endovasküler yöntemlerin cerrahi gereksinimi azaltma avantajı vardır ve bu da hastanın iyileşme sürecini olumlu etkiler. Geleneksel cerrahi müdahaleye göre daha az invazivdir ve iyileşme süreci genellikle daha kısadır.

Endovasküler teknikler aşağıdaki durumlarda özellikle önerilmektedir:

• Hematomun boyutunun nispeten küçük olması
• Hastanın genel nörolojik durumunun stabil olması
• Cerrahi tahliye gereksinimlerinin henüz karşılanmadığı vakalar

Bununla birlikte büyük hematomlarda veya nörolojik belirtilerin hızla kötüleştiği vakalarda cerrahi tahliye halen altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu sebeple hasta seçimi endovasküler embolizasyonun başarılı bir tedavi yöntemi olup olmadığını belirlemede kritik rol oynamaktadır.

Epidural Kanamanın Risk Faktörleri Nelerdir?

Epidural kanama risk faktörleri hastanın kişisel özellikleri ve travmaya bağlı çeşitli unsurları kapsar. Bu faktörler kanamanın şiddetini ve iyileşme sürecini doğrudan etkileyebilir. Risk faktörleri aşağıdaki gibidir:

• Kafatası kırıkları: Özellikle temporal kemik kırıkları epidural kanamaya yol açan önemli bir risk unsurudur. Kranial kubbe kırıkları özellikle orta meningeal arterde hasara neden olarak epidural boşlukta kan birikimine yol açabilir.
• Travma: EDH’nin en yaygın nedeni travmatik yaralanmalardır. Özellikle trafik kazaları saldırılar veya düşmeler kafatasında hasara ve kanamalara neden olarak bu riski artırır. Kafaya alınan darbeler genellikle lineer kırıklarla birlikte damarlarda yırtılmalara yol açar.
• Pıhtılaşma bozuklukları: Pıhtılaşma sorunları olan bireyler özellikle antikoagülan tedavi gören veya trombositopenisi olanlar epidural kanama riski altındadır. Bu bireylerde aşırı kanama eğilimi olduğu için kanamalar daha kolay gelişebilir.
• Yaş: Yaş faktörü de önemli bir risk unsurudur. Hem çok gençler hem de yaşlı yetişkinler epidural hematom açısından daha yüksek risk altındadır. Gençlerde dura mater kafatasına daha gevşek bağlıyken yaşlılarda damar kırılganlığı artmış durumdadır.
• Nörolojik durum ve lezyon büyüklüğü: Düşük Glasgow Koma Skalası skorları veya büyük lezyonlar epidural kanamanın daha ciddi sonuçlara yol açabileceğini gösterir.
• Hipertansiyon ve komorbiditeler: Hipertansiyon ve diğer damar hastalıkları artan damar basıncı nedeniyle EDH gelişiminde önemli rol oynar.

Epidural Kanama Tedavisi Ne Zaman Yapılabilir?

Epidural kanama tedavisi bazı durumlarda cerrahi müdahale hemen yapılamazsa girişimsel radyoloji seçenekleriyle yönetilebilir. Özellikle kanamanın orta meningeal arteri içerdiği vakalarda endovasküler embolizasyon önemli bir tedavi seçeneği sunar. Embolizasyonun önerildiği durumlar şunlardır:

• Aktif arteriyel kanama mevcutsa ?
• Yüksek cerrahi riskleri olan hastalar için minimal invaziv alternatif bir tedavi aranıyorsa,
• Vasküler lezyonlar nedeniyle küçük hematomların ilerleme potansiyeli bulunuyorsa.

Embolizasyon açık cerrahiye kıyasla riskleri azaltır ve hastanın genel durumunu stabilize eder. Bu yöntem özellikle cerrahi tedaviye uygun olmayan hastalarda daha düşük riskli bir seçenek sunar ve hastaların iyileşme sürecini olumlu yönde etkiler. Bu sayede tedavi süreci mümkün olan en güvenli ve etkin şekilde yönetilebilir.

Epidural Kanama Tedavisi Ne Zaman Yapılamaz?

Epidural kanama için girişimsel radyoloji tedavisi bazı durumlarda uygulanamaz ve bu durumlar hastanın klinik durumu ile diğer sağlık faktörlerine bağlıdır. Girişimsel tedavinin kontrendike olduğu başlıca durumlar şunlardır:

• Şiddetli Koagülopati: Kan pıhtılaşmasını etkileyen bozuklukların varlığı özellikle kontrolsüz kanama riski taşıyan hastalarda girişimsel radyoloji tedavisini engeller. Warfarin veya diğer antikoagülan tedavi alan hastalarda antikoagülasyonun geri döndürülmesi gerekebilir.
• Küçük veya Genişlemeyen Hematomlar: Kütle etkisi yaratmayan ya da nörolojik bozulma belirtileri göstermeyen küçük ve stabil epidural kanamalar girişimsel müdahaleye ihtiyaç duymaz. Bu durumlarda konservatif tedavi ve düzenli gözlem tercih edilir.
• Orta Meningeal Arter Tutulumunun Olmaması: Orta meningeal arter tutulumu bulunmayan hastalarda embolizasyon gibi girişimler uygun olmaz. Bu nedenle kanama kaynağının bu arterden gelmediği durumlarda endovasküler girişim düşünülmez.
• Nörolojik Stabilite: Belirgin bir klinik veya radyolojik bozulma olmadan nörolojik olarak stabil durumda olan hastalarda girişimsel tedavi tercih edilmez. Bu gibi vakalarda cerrahi girişim yerine konservatif izlem daha uygundur.
• Yaygın Parankimal Beyin Hasarı: Epidural kanamaya ek olarak subdural ya da subaraknoid kanama gibi başka kanama türleri de mevcutsa izole bir girişimden yarar sağlanamaz. Bu tür karmaşık durumlarda genel durum değerlendirilir ve başka tedavi yöntemleri düşünülür.

Epidural Kanama Tedavisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat sonrası epidural hematom tedavisinde iyileşme süreci hastanın nörolojik durumunun stabilize edilmesine ve potansiyel komplikasyonların önlenmesine odaklanır. Girişimsel radyoloji yöntemleri embolizasyon ve minimal invaziv girişimlerden sonra hastalar yakın izlem gerektirir. Nörolojik kötüleşme enfeksiyon ya da yeniden kanama gibi durumlar açısından dikkatle izlenirler.

Rehabilitasyon sürecinde hastanın nörolojik fonksiyonları stabil olduğunda erken mobilizasyon teşvik edilir. Derin ven trombozu gibi komplikasyonları önlemek amacıyla hareketlilik önerilir. Ayrıca kanama riski artırılmaması için antikoagülan tedaviler değerlendirilir.

Ameliyat sonrası süreçte hastaların semptomları düzenli olarak takip edilir. Bu takip süreci şunları içerir:

• Nörolojik İzlem: Güçsüzlük duyu değişiklikleri veya artan ağrı gibi nörolojik belirtiler gözlemlenir.
• Görüntüleme: MRI ve BT taramaları devam eden kanama veya pıhtı oluşumunu ekarte etmek için kullanılır.
• Komplikasyonların Yönetimi: Kan akışının izlenmesi ve embolizasyonun iskemik komplikasyonlara yol açmaması sağlanır.

Ağrı yönetimi açısından hastalara uygun ağrı kesiciler reçete edilir. Uzun vadeli komplikasyonların önlenmesi için düzenli kontroller yapılır. Ayrıca geç komplikasyon risklerini belirlemek adına enfeksiyon veya hematom genişlemesini engellemek için gerekli tüm değerlendirmeler yapılır. İyileşme süresi kanamanın yeri şiddeti ve hastanın ameliyat öncesi durumuna bağlı olarak değişir. Çoğu hasta ciddi nörolojik defisitler olmadan iyileşir ve zamanla normal fonksiyonlarına döner.

Epidural Kanama Nasıl Önlenir?

Epidural kanama ciddi sonuçlara yol açabilen bir durumdur. Bu nedenle önleyici tedbirler almak kritik öneme sahiptir. İlk olarak erken teşhis ve izlem yapmak komplikasyonları önlemede hayati bir adımdır. BT taramaları sayesinde hızlı müdahale sağlanabilir. Bununla birlikte sürekli nörolojik izleme yaralanmadan sonraki ilk 36 saat içinde önemlidir. Bu süre zarfında EDH genişleme vakaları sıkça görülmektedir.

Ayrıca koagülopati yönetimi de önleyici stratejiler arasında yer almaktadır. Altta yatan kanama bozuklukları olan hastalarda koagülopatiyi düzeltmek için ters ajanlar kullanılmalıdır. Bu adım pıhtılaşmayı bozan ilaçların yönetilmesini de içerir.

Kan basıncının kontrolü diğer bir önemli önleyici tedbirdir. Hipertansiyonun kanamayı şiddetlendirebileceği bilinmektedir. Optimal kan basıncı seviyelerinin korunması EDH’li hastalarda kanama ilerlemesi riskini azaltır.

Son olarak cerrahi olmayan gözlem protokolleri de etkili bir yönetim seçeneği sunar. Küçük hematomlar için düzenli nörogörüntüleme ve klinik değerlendirmeler yapılmalıdır. Bu yöntemler yapılandırılmış bir takip planı gerektirir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, 1997’de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Uzmanlığını İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. Londra’da girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında eğitim aldı. İstanbul Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nde girişimsel radyoloji bölümünü kurdu, 2020 yılında profesör oldu. Birçok uluslararası ödül ve sertifikaya sahip olup, 150’den fazla bilimsel yayını ve 1500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. Şu an Medicana Ataköy Hastanesi’nde görev yapmaktadır.