Subdural hematom dura mater ve araknoid zar arasındaki kan birikimiyle tanımlanır. Genellikle travmaya bağlı gelişir ancak anevrizma patlamaları veya koagülopati gibi diğer nedenler de rol oynayabilir. Kanamanın başladığı zamana göre akut subakut ve kronik olarak sınıflandırılır. Akut evrede hızla genişleyerek beyin üzerinde baskı oluşturabilir bu da intrakranyal basıncı artırır. Ancak kronik subdural hematomlar genellikle tekrarlayan kanama ve inflamasyon sürecine sahiptir. Sonuç olarak intrakranyal basıncın yükselmesi nörolojik defisitlere yol açabilir hatta ölümcül olabilir. Bu durumun ilerleyişi ve yönetimi erken müdahaleyi gerektirir.
Hastalık Adı | Subdural Kanama |
Tanım | Beynin yüzeyi ile dura mater (beynin en dış zarı) arasında oluşan kanamadır; genellikle kafa travması sonucu gelişir, kanama yavaş ilerleyebilir. |
Belirtiler | Baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, uyku hali, nörolojik bozukluklar (konuşma, hareket güçlüğü), kişilik değişiklikleri, şiddetli vakalarda koma ve bilinç kaybı. |
Nedenleri | Kafa travması, yaşlılıkta küçük travmalar, beyin dokusunun yaşla küçülmesi, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, alkolizm, kanama bozuklukları. |
Risk Faktörleri | İleri yaş, düşme riski yüksek olanlar, antikoagülan (kan sulandırıcı) ilaç kullanımı, alkol bağımlılığı, tekrarlayan kafa travması öyküsü. |
Teşhis Yöntemleri | Beyin BT (bilgisayarlı tomografi), MR (manyetik rezonans görüntüleme) özellikle kronik subdural kanamalarda detaylı inceleme sağlar. |
Tedavi Yöntemleri | Küçük ve asemptomatik kanamalar için izlem; semptomatik veya büyük kanamalarda cerrahi boşaltım (kraniyotomi veya burr hole ile hematom boşaltılması), kan basıncı ve nörolojik durum takibi, gerektiğinde ventilatör desteği. |
Komplikasyonlar | Beyin dokusunda baskı artışı, nörolojik bozukluklar, kalıcı beyin hasarı, beyin herniasyonu, ölüm. |
Ameliyat Gereksinimi | Belirgin veya ilerleyen semptomlar varsa hematomun boşaltılması için acil cerrahi gerekebilir; burr hole veya kraniyotomi uygulanır. |
İyileşme Süresi | Hasarın boyutuna ve tedaviye bağlı olarak değişir; haftalar ila aylar sürebilir, bazı vakalarda kalıcı nörolojik sekeller kalabilir. |
Önleme Yöntemleri | Düşme riskini azaltma (özellikle yaşlılar için evde güvenlik önlemleri), kafa travmalarından korunma, kask kullanımı, antikoagülan tedavinin doktor kontrolünde olması. |
Girişimsel Radyoloji / Girişimsel NöroradyolojiProf. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ
Subdural Kanama Nedir?
Subdural kanama dura mater ve araknoid zar arasına kan sızmasıdır. Genellikle kafa travmaları sonucu beyindeki köprü damarlarının yırtılmasıyla ortaya çıkar. Kanamanın süresi ve özelliklerine göre akut subakut veya kronik olarak adlandırılır. Akut subdural kanama hızla gelişir ve genellikle nörolojik belirtilerde ani kötüleşmeye yol açar. Ancak kronik subdural kanama haftalar boyunca yavaşça birikerek semptomların daha yavaş ilerlemesine neden olur. Travmatik beyin hasarları bu durumun en yaygın nedeni olsa da pıhtılaşma bozukluğu olanlarda kendiliğinden de görülebilir. Özellikle antikoagülan tedavisi gören kişilerde kanama riski daha yüksektir ve bu durum dikkatli izlem gerektirir.
Subdural Kanamanın Nedenleri Nelerdir?
Subdural kanama beyin etrafındaki damarların yırtılmasıyla oluşan bir kan birikimidir ve çeşitli faktörlerle tetiklenebilir. Bunların başında kafa travmaları önemli bir yer tutar; özellikle yaşlı yetişkinlerde küçük düşmeler bile kanamaya yol açabilir. Yaşlanma süreci de riski artırır çünkü beyin dokusunun küçülmesiyle köprü damarlar daha kırılgan hale gelir.
Ayrıca bazı ilaçlar da bu kanama riskini yükseltebilir. Özellikle antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar kullanan kişilerde kan pıhtılaşması bozulduğundan subdural kanama ihtimali artar. Bunun yanında alkol bağımlılığı olan kişilerde kronik alkol tüketimi pıhtılaşma sorunlarına yol açarak riski yükseltebilir.
Öte yandan subdural kanama riskini artıran diğer faktörler şunlardır:
- Altta yatan tıbbi durumlar: Serebral amiloid anjiyopati gibi rahatsızlıklar kişinin küçük travmalarla bile subdural kanamaya yatkın hale gelmesine neden olabilir.
- Hidrosefali: Beynin büyümesine yol açan bu durum damarların gerilmesine ve yırtılmasına sebep olabilir.
- Patofizyolojik faktörler: Özellikle kronik subdural hematomlarda inflamasyon ve yeni damar oluşumu kanamayı tetikleyebilir.
- Genetik faktörler: Bağ dokusu bozukluğu gibi genetik durumlar küçük çocuklarda subdural kanama riskini artırabilir.
- Yüksek enerjili sporlar veya aktiviteler: Yüksek riskli aktivitelerle ilgilenen kişilerde kafa travması ihtimali yüksektir ve bu da subdural kanamaya yol açabilir.
*En iyi şekilde geri dönüş yapabilmemiz için tüm alanları doldurmanızı öneririz.
Subdural Kanama Ne Kadar Yaygındır?
Subdural kanama (SDK) özellikle yaş ve cinsiyet faktörlerine bağlı olarak farklı prevalans oranlarına sahip önemli bir sağlık sorunudur. Her yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 125.000 kişi SDK’dan etkilenmektedir ve bu oran yaşlı popülasyonda belirgin şekilde artış gösterir. Genel popülasyonda yıllık insidans 100.000 kişide 13.5 vaka iken; 80 yaş ve üzeri bireylerde bu oran 100.000 kişide 127.1 vakaya kadar çıkmaktadır. Özellikle yaşlı nüfus SDK açısından daha büyük bir risk altındadır. Kronik subdural hematom (KSDK) yaygın bir SDK formu olarak bilinmekte olup farklı demografik gruplarda değişken insidans oranları sergiler.
- KSDK insidansı 100.000’de 1.7 ila 48 vaka arasında değişmektedir.
- Kuzey Galler’de 1999 ile 2017 yılları arasında 65 yaş üstü kişilerde insidans 100.000’de 8.2’den 48 vakaya yükselmiştir.
Yaş SDK’nın gelişiminde en büyük risk faktörlerinden biridir. Beyin atrofisi artan düşme sıklığı ve antikoagülan kullanımı özellikle 65 yaş üstü bireylerde SDK insidansını artıran unsurlardır. Araştırmalar 90 yaş ve üzeri yaşlı erkeklerde daha yüksek insidans oranları bildirmektedir. Ayrıca cinsiyet de SDK prevalansını etkileyen bir diğer faktördür. Erkeklerde kadınlara göre daha yüksek SDK insidansı görülmektedir. Örneğin Finlandiya’da yapılan araştırmalar yaşlı erkeklerde 1990 ile 2015 yılları arasında SDK insidansının arttığını ortaya koymuştur. Yaş ve cinsiyet gibi demografik faktörler SDK yaygınlığını doğrudan etkilemektedir.
Subdural Kanamanın Oluşum Süreci Nasıldır?
Subdural kanama süreci travmaya bağlı olarak köprü damarlarının yırtılmasıyla başlar. Özellikle yaşa bağlı beyin atrofisi nedeniyle yaşlı bireylerde bu durum daha sık görülür. Bu atrofi dura mater ve beyin arasında geniş bir boşluk yaratarak damarların yaralanmaya karşı hassasiyetini artırır. İlk kanamadan sonra ise bir enflamatuar yanıt meydana gelir. Bu yanıt eozinofiller makrofajlar ve lenfositler gibi bağışıklık hücrelerinin yaralanma bölgesine sızmasıyla başlar. Enflamatuar mediatörler interlökinler ve TNF-α bu sürece katkıda bulunarak iltihaplanmayı artırır.
Kanama ilerledikçe hematomun çevresinde bir zar oluşmaya başlar. Bu zar oluşumu fibroblastların farklılaşmasını içerir ve kollajen ile enflamatuar hücrelerce oluşan çift katmanlı bir yapı halini alır. Dış zar damarlarla beslenir ve bu da mikro kanamaları sürdürerek kanama ve iltihaplanmayı devam ettirir. Sürecin bir parçası olarak anjiyogenez ortaya çıkar bu da subdural hematomda oldukça kritik bir rol oynar. Yeni damarların artan geçirgenliği plazma ve kan hücrelerinin subdural boşluğa sızmasına neden olur.
Bu süreç devam ettikçe hematomda ve çevresindeki dokularda çeşitli yapısal değişiklikler görülür:
- Kolajen birikmesi zarın kalınlaşmasına yol açar.
- İltihaplanmayı destekleyen faktörler çevre dokuya yayılır.
- Bu yapısal değişiklikler sürekli bir iltihaplanma ve kanama döngüsünü sürdürür.
Subdural Kanamanın Belirtileri Nelerdir?
Subdural hematom çeşitli semptomlarla ortaya çıkar ve bu belirtiler kanamanın şiddeti ile ilerleme hızına bağlı olarak değişir. Yaygın belirtiler arasında başlangıçta hafif olan ancak zamanla şiddetlenen baş ağrıları kafa karışıklığı ve uyuşukluk görülür. Bu semptomlar ileri evrelerde bilinç kaybına hatta komaya kadar ilerleyebilir. Aynı zamanda bir tarafta güçsüzlük veya uyuşma gibi fokal nörolojik defisitler gelişebilir ve bu durum yürüme bozuklukları ile de kendini gösterebilir. Ayrıca konuşmada zorluk ve görme problemleri de sık karşılaşılan belirtilerdendir. Daha ciddi vakalarda nöbetler de görülebilir. Akut subdural hematom hızla artan kafa içi basınç nedeniyle hızlı başlayan semptomlarla ilişkilidir; buna karşın kronik subdural hematom genellikle birkaç hafta ya da ay süresince yavaşça gelişir. Bu yüzden hastalığın belirtileri vakadan vakaya farklılık gösterir ve klinik gözlem önemlidir.
Subdural Kanama Nasıl Teşhis Edilir?
Subdural hematom (SDH) tanısında klinik bulgular ve nörogörüntüleme yöntemleri önemli rol oynar. Öncelikle akut subakut ve kronik hematomlar belirtiler ve görüntüleme bulguları temelinde değerlendirilir. Klinik olarak kafa travması sonrası baş ağrısı bilinç değişikliği ve nörolojik defisitler gibi belirtiler dikkat çeker. Nörogörüntüleme yöntemleri arasında bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) öne çıkar. Bu yöntemlerin tanısal amaçları şu şekildedir:
- BT Taraması: Akut SDH’de hızlı tanı için kullanılır ve dura ile beyin arasında hilal şeklinde hiperdens alanlar saptanır. Kronik vakalarda ise hematom hipodens olarak görünebilir.
- MR: Subakut veya kronik SDH’de daha detaylı görüntüleme sağlar ve klinik belirtiler net olmadığında tercih edilir.
Subdural Kanama Nasıl Tedavi Edilir?
Subdural kanamanın tedavisinde özellikle kronik subdural hematom (cSDH) durumunda Orta Meningeal Arter (MMA) embolizasyonu öne çıkan bir yöntemdir. Bu minimal invaziv prosedür subdural boşlukta kan birikimine yol açan yeni damarların beslenmesini engellemeyi hedefler. Öncelikli olarak kanamayı durdurmayı amaçlar böylece hematomun yeniden emilimi desteklenir ve nüks oranı azaltılır.
Çeşitli çalışmalara göre MMA embolizasyonu hem tek başına tedavi olarak hem de cerrahi tedaviye yardımcı bir yöntem olarak kullanılabilir. Özellikle geleneksel delik-delik kraniotomiye kıyasla daha düşük tekrarlama oranları göstermesi bu yöntemin tercih edilme oranını artırmaktadır. MMA embolizasyonu sırasında kullanılan embolik ajanlar arasında Onyx ve polivinil alkol (PVA) partikülleri öne çıkar. Onyx nüks oranlarını düşürme konusunda daha olumlu sonuçlar sağlar.
MMA embolizasyonu antikoagülan veya antiplatelet tedavi gören hastalar için önemli bir avantaj sunar. Çünkü bu tedaviye devam etme imkânı sağladığından ilaç kesilmesinden kaynaklanabilecek komplikasyonlar engellenir. Özellikle yaşlı veya ciddi sağlık sorunları olan hastalar için cerrahi komplikasyon riskini azaltan bir seçenek olarak değerlendirilebilir.
Buna ek olarak MMA embolizasyonunun cerrahi müdahaleye göre bazı avantajları vardır:
- Daha düşük komplikasyon riski
- Daha kısa hastanede kalış süresi
- Ameliyat sonrası iyileşme sürecinde daha olumlu bir profil
Ancak büyük hematomlar veya belirgin orta hat kaymaları olan hastalarda cerrahi müdahale hâlâ gerekebilir. Bu durumda doğru hasta seçimi ve tedavi yöntemi belirlemek önemlidir.
Subdural Kanamanın Risk Faktörleri Nelerdir?
Subdural hematom için çeşitli risk faktörleri mevcuttur ve bunlar travmatik ya da travma dışı nedenlerle ortaya çıkabilir. Öncelikle yaşlı bireyler beyin atrofisine bağlı olarak daha yüksek risk altındadır. Bunun yanında antikoagülan ya da antiplatelet tedavi gören kişilerde de subdural hematom riski artar çünkü bu ilaçlar kan pıhtılaşmasını engeller. Ayrıca kafa travması özellikle yaşlı bireylerde SDH gelişimine yol açabilir. Sürekli alkol tüketimi de beyin atrofisi ve koagülopatiye neden olarak riski artırır. Koagülopatiye neden olan pıhtılaşma bozuklukları da subdural hematom olasılığını yükseltir. Diğer risk faktörleri şunlardır:
- Serebral amiloid anjiyopati özellikle yaşlı bireylerde spontan SDH gelişimiyle ilişkilidir.
- Kronik hipertansiyon serebrovasküler hastalıklar subdural hematom gelişimine katkıda bulunabilir.
Subdural Kanama Tedavisi Ne Zaman Yapılabilir?
Subdural kanama tedavisi genellikle hastanın durumuna hematomun boyutuna ve tekrarlama riskine bağlı olarak değerlendirilir. Özellikle yaşlılar veya antikoagülan tedavi gören hastalar için bazı durumlarda cerrahi risklerin fazla olması nedeniyle alternatif tedavi seçenekleri tercih edilir. Bu tedavi yöntemlerinden biri olan orta meningeal arter embolizasyonu (MMAE) kronik subdural hematomların yönetiminde önemli bir rol oynar. MMAE’nin uygulandığı başlıca durumlar şunlardır:
- Nüksün Önlenmesi: Cerrahi sonrası nüks oranı yüksek olan vakalarda MMAE hematomun tekrarlama riskini azaltmada etkili bir yöntem olarak kullanılır. Çalışmalar özellikle cerrahi ile kullanıldığında tekrarlayan kanama oranlarını kayda değer şekilde düşürdüğünü göstermiştir.
- Yüksek Cerrahi Riskli Hastalar: Yaşlı bireyler veya antikoagülan tedavi alan hastalar gibi yüksek cerrahi risk taşıyan kişiler için MMA embolizasyonu önemli bir tedavi seçeneğidir. Bu hastalar antikoagülanların kesilmesiyle ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan kaçınabilir.
- Hafif ila Orta Derecede Hematomlar: Genellikle kalınlığı 18 mm’den az olan ve orta hat kayması 5 mm’yi geçmeyen hematomlar için MMAE daha uygun kabul edilir. Bu durumda nörolojik hasar riski minimaldir ve büyük cerrahi işlemlerden kaçınılabilir.
- Ameliyata Yardımcı Uygulama: MMAE cerrahi müdahale sonrasında hematomun yeniden oluşmasını önlemek amacıyla da kullanılır. Postoperatif dönemde hematomu besleyen damarların embolizasyonu kanamanın tekrarlama ihtimalini düşürür.
Subdural Kanama Tedavisi Ne Zaman Yapılamaz?
Subdural kanama tedavisinde bazı durumlarda girişimsel radyoloji yöntemleri uygun olmayabilir. Bu yöntemlerden biri olan orta meningeal arter embolizasyonu (MMAE) bazı hasta gruplarında ciddi riskler taşır. Belirli klinik durumlarda ise bu tedavi yaklaşımı kontrendike olabilir. Aşağıda MMAE’nin uygulanamayacağı başlıca durumlar listelenmiştir:
- Koagülopatiler ve Trombositopeni: Trombositopeni (trombosit sayısı <75.000/µl) veya refrakter koagülopati gibi kanama bozuklukları bulunan hastalarda hematom genişleme riski nedeniyle MMAE genellikle önerilmez. Özellikle kanserle ilişkili koagülopati durumlarında dikkatli izlem ve yönetim olmadan tedavi zorlaşır.
- Eş Zamanlı Antiplatelet veya Antikoagülan Tedavi: Anti-trombotik ilaçlar kullanan hastalarda bu tedavinin kesilmesi iskemik olay riskini artırabilir. MMAE bazı durumlarda anti-trombotik tedaviye devam etme avantajı sunsa da yüksek riskli antikoagülan kullanımında dikkatli bir risk yönetimi gerektirir.
- Teknik Faktörler: Yaşlı hastalarda veya vasküler erişim zorluğu olan kişilerde MMAE’nin uygulanması zordur. Örneğin femoral yerine radial erişim tercih edilebilir. Ancak damar kıvrımları veya spazmlar bu erişimi kısıtlayabilir.
- Şiddetli Nörolojik Bozukluk: Ciddi beyin hasarı veya derin koma durumundaki hastalar için iyileşme olasılığı düşük olduğu için MMAE kontrendike sayılır. Bu tür vakalarda palyatif bakım genellikle daha uygun görülür.
- Aktif Enfeksiyonlar: Aktif enfeksiyon veya sepsis durumunda olan hastalarda MMAE gibi invaziv işlemler sistemik enfeksiyon riskini artırabilir. Bu yüzden enfeksiyon durumunda girişimden kaçınılır.
Subdural Kanama Tedavisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Subdural hematom tedavisi sonrasında iyileşme süreci çeşitli faktörler göz önüne alındığında oldukça karmaşıktır. İlk olarak hastalar ameliyat sonrası komplikasyonlara karşı dikkatle izlenir. Bu komplikasyonlar arasında sık görülen nöbetler enfeksiyonlar ve tekrar kanama riski yer alır. Nöbetler için profilaktik antikonvülzan kullanımı her kurumda farklılık gösterir. Ayrıca serebral hiperperfüzyon ve komadan uyanmada gecikme gibi geç komplikasyonlar özellikle ağır vakalarda daha yaygındır. Yaşlı hastalarda deliryum gelişme riski daha yüksektir bu durum da hastanede daha uzun süre kalmalarına yol açabilir.
- Nüks ve tekrar tedavi: Cerrahi boşaltma sonrasında hastaların %10-20’sinde hematom nüks edebilir. MMA embolizasyonu gibi girişimsel radyoloji yöntemleri bu nüks oranlarını azaltmada umut verici sonuçlar sunar. Orta meningeal arterin tıkanması hematom kapsülüne kan akışını keser bu da nüks riskini düşürür.
- Fonksiyonel iyileşme: Subdural hematom tedavisinden sonra birçok hasta nörolojik iyileşme gösterir. Ancak bazı hastalarda bilişsel sorunlar ve hareket kısıtlılıkları devam edebilir. Özellikle yaşlı hastalar ile ameliyat öncesinde kötü fonksiyon gösterenler için iyileşme süreci daha uzun sürebilir.
Subdural Kanama Nasıl Önlenir?
Subdural kanamanın önlenmesi yüksek risk grubundaki kişilerin güvenliğini artırmak ve nüks olasılığını azaltmak için çeşitli yöntemlere dayanır. Özellikle yaşlı bireylerde risk faktörlerini yönetmek büyük önem taşır. Yaş faktörlerine bağlı olarak 65 yaş üstü kişiler beyin atrofisi ve sık düşmeler nedeniyle daha yüksek risk altındadır. Düşme riskini azaltmak adına hareketlilik sorunları ve denge problemleri ele alınmalıdır.
İlaç yönetimi de subdural kanama riskini azaltmada kritik bir rol oynar:
- Antikoagülan (örneğin varfarin) veya antiplatelet (örneğin aspirin) ilaçları kullanan bireylerin dozları dikkatli izlenmeli
- Gerektiğinde yüksek risk taşıyan bireyler için alternatif tedavi seçenekleri düşünülmelidir.
Ek olarak cerrahi yenilikler subdural kanama nüksünü azaltmak adına önemli faydalar sağlar. Minimal invaziv teknikler hematomun tekrarlanma oranını düşürerek cerrahi sonrası iyileşme sürecini destekler. Ayrıca farmakolojik yaklaşımlar da önemlidir çünkü bazı ilaçlar kanamayı kontrol etme ve inflamasyonu azaltma potansiyeline sahiptir. Ancak bu ilaçların etkinliği yapılan çalışmalarla doğrulanmaya devam etmektedir.
Son olarak travma önleme akut subdural kanamayı azaltmak için temel bir stratejidir. Yüksek riskli aktivitelerde koruyucu ekipman kullanımı ve yaşlı bireyler için ev güvenliğini artırmak düşme riskini en aza indirebilir. Bu tür önlemler özellikle yaşlı nüfusun sağlığını korumak adına uygulanabilirliği olan stratejiler arasındadır.
Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez üniversite eğitimini 1997 yılında İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde, Radyoloji uzmanlık eğitimini İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2001yılında tamamladı. Uzun dönem askerlik görevini Diyarbakır Asker Hastanesi’nde yerine getirdi. Kartal ve Bakırköy EA Hastanelerinde MR bölümlerinde görev aldı.