Diz Ağrısına Ne İyi Gelir? Diz Kapağı Ağrısı Nasıl Geçer?

Diz ağrısına ne iyi gelir sorusunun en etkili tıbbi yanıtı, akut yaralanmalarda buz ve istirahat iken; iyileşmeyen kronik kireçlenme ağrılarında Girişimsel Radyoloji tarafından uygulanan Geniküler Sinir Radyofrekans Ablasyonu (RFA) ve Geniküler Arter Embolizasyonu (GAE) tedavileridir. Diz kapağı ağrısı nasıl geçer endişesi taşıyan ve fizik tedaviden sonuç alamayan hastalarda, ağrı sinyallerinin radyofrekans ile susturulması veya eklemdeki enflamasyonun damar yoluyla kurutulması kalıcı çözüm sunar. Ameliyatsız ve dikişsiz gerçekleştirilen bu ileri teknoloji yöntemler yaşam kalitesini düşüren inatçı ağrıları kaynağında durdurarak cerrahiye gerek kalmadan hareket özgürlüğünü geri kazandırır.

Diz Ağrısına Ne İyi Gelir ve Bu Ağrının Gerçek Sebebi Nedir?

Diz ağrısını anlamak için, öncelikle içeride neler olup bittiğine bakmamız gerekir. Polikliniğe gelen hastaların büyük çoğunluğunda gördüğümüz tablo tıp dilinde “osteoartrit” dediğimiz, halk arasında ise kireçlenme olarak bilinen durumdur. Ancak kireçlenme kelimesi durumu anlatmıyor çünkü bu kelime sanki eklemin paslandığı gibi mekanik bir his uyandırıyor. Oysa dizin içinde gerçekleşen olaylar çok daha karmaşıktır. Kıkırdak dokusunun zamanla incelmesi ve aşınması elbette bu sürecin bir parçasıdır ama asıl sorun, vücudun bu hasara verdiği tepkidir.

Vücut, hasar gören bölgeyi onarmaya çalışırken o bölgede mikropsuz bir iltihap süreci başlatır. Buna “enflamasyon” diyoruz. Bu süreçte salgılanan kimyasallar, dizin içindeki sinir uçlarını sürekli uyarır ve aşırı duyarlı hale getirir. Yani dizinizdeki sorun sadece kemiklerin birbirine sürtmesi değil orada biyolojik bir yangının sürekli devam etmesidir. Bu yangın, sinirleri o kadar hassaslaştırır ki normalde ağrı yapmayacak basit bir hareket bile beyninize şiddetli bir ağrı sinyali olarak gider.

Bunun yanı sıra özellikle gençlerde veya aktif spor yapanlarda sıkça rastladığımız “koşucu dizi” sendromu da önemli bir ağrı kaynağıdır. Diz kapağının arkasında veya çevresinde hissedilen bu sızı, özellikle sinemada veya ofiste uzun süre oturduğunuzda ya da merdiven inip çıkarken kendini belli eder. Eğer bu durum tedavi edilmezse ilerleyen yıllarda kalıcı kireçlenmeye dönüşebilir.

Daha da ilginci, diz protezi ameliyatı olmuş hastaların durumu. Ameliyat teknik olarak çok başarılı geçse bile, hastaların önemli bir kısmı hala ağrı çekmeye devam edebiliyor. Bu durum bize çok net bir mesaj veriyor: Ağrının kaynağı her zaman sadece mekanik bozukluk değildir; sinir sisteminin hafızası ve yumuşak dokudaki enflamasyon da en az kemikler kadar önemlidir.

Diz ağrısının en yaygın sebepleri şunlardır:

• Diz osteoartriti
• Patellofemoral ağrı sendromu
• Menisküs yırtıkları
• Romatoid artrit
• Bursit
• Tendinit
• Diz kapağı kayması

Diz Kapağı Ağrısı Nasıl Geçer ve Klasik Tedaviler Neden Yetersiz Kalır?

Doktora gittiğinizde genellikle izlenen yol haritası bellidir. Önce ağrı kesici ilaçlar, kremler verilir; kilo vermeniz önerilir ve fizik tedaviye yönlendirilirsiniz. Bunlar “konservatif” yani koruyucu tedavilerdir ve elbette ilk aşamada mutlaka denenmelidir. Ancak hastaların büyük bir kısmı için bu yöntemler ne yazık ki kalıcı bir çözüm sunmaz.

Bilimsel veriler de bu gözlemi doğruluyor. İlaçlar ve fizik tedavinin bir arada uygulandığı durumlarda bile, üç ayın sonunda hastaların yarısından azı “evet, ağrım gerçekten geçti” diyebiliyor. Bir yıl süren tedavilerde bile elde edilen iyileşme, istatistiksel olarak var olsa da hastanın günlük hayatında hissettiği fark çoğu zaman minimal düzeyde kalıyor.

Peki, neden bu tedaviler yetersiz kalıyor? Çünkü bu yöntemlerin çoğu semptomları baskılamaya yöneliktir. Ağrı kesiciler beyne giden sinyali geçici olarak durdurur, jeller yüzeyel bir rahatlama sağlar. Ancak hiçbiri dizin içindeki o “biyolojik yangını” tamamen söndürmez veya yıllardır ağrı sinyali taşımaktan yorgun düşmüş ve aşırı duyarlı hale gelmiş sinirleri “sıfırlamaz”. Üstelik uzun süreli ağrı kesici kullanımının mide, böbrek ve kalp üzerindeki olumsuz etkileri de cabasıdır. Hastalığın ilerlemesini durduramayan bu yaklaşımlar, hastayı bir kısır döngüye sokar: Ağrı yüzünden hareket edemezsiniz, hareket etmedikçe kaslarınız zayıflar ve dizinize binen yük artarak daha fazla ağrıya neden olur.

Klasik tedavilerin yetersiz kalma nedenleri şunlardır:

• Enflamasyonun devam etmesi
• Sinir duyarlılığının giderilememesi
• İlaç yan etkileri
• Mekanik hasarın ilerlemesi
• Hasta uyumunun zorluğu

Diz Ağrısına Ne İyi Gelir Diyenler İçin İleri Tedavi Kriterleri Nelerdir?

Her diz ağrısı çeken hasta için girişimsel radyoloji yöntemleri uygun mudur? Elbette hayır. Tıpta her tedavinin doğru bir hasta profili vardır. Minimal invaziv yani ameliyatsız ileri teknoloji tedavileri düşünmek için belirli aşamalardan geçmiş olmanız gerekir. Bu tedaviler, basit bir ağrı kesiciyle geçebilecek ağrılar için değil hayat kalitesini ciddi şekilde düşüren inatçı ağrılar için geliştirilmiştir.

Öncelikle ağrının süresi bizim için çok önemli. Bir hafta veya bir aydır süren ağrılardan bahsetmiyoruz. Kronikleşmiş, vücudun bir parçası haline gelmiş ağrılardan bahsediyoruz. Ayrıca bu ağrının şiddeti de belirleyicidir. Eğer ağrı yüzünden gece uykudan uyanıyorsanız, işinizi yapmakta zorlanıyorsanız veya sevdiğiniz aktivitelerden vazgeçmek zorunda kalıyorsanız, bu tedaviler için adaysınız demektir.

Bir diğer önemli kriter ise daha önceki tedavilere verilen yanıttır. Eğer en az altı ay boyunca fizik tedavi, ilaçlar, diz içi iğneler gibi yöntemleri denediyseniz ve buna rağmen ağrınız hala sizi kısıtlıyorsa, artık strateji değiştirme zamanı gelmiş demektir. Bu yöntemler özellikle büyük bir ameliyat olan diz protezine henüz hazır olmayan, ameliyat olmak istemeyen veya çeşitli sağlık sorunları (kalp hastalığı, diyabet vb.) nedeniyle ameliyat olması riskli bulunan hastalar için mükemmel bir “köprü” veya “çıkış yolu” sunar.

İleri tedavi yöntemleri için uygunluk kriterleri şunlardır:

• En az 6 aydır süren ağrı
• Yüksek ağrı skoru
• İlaç tedavisine yanıtsızlık
• Fizik tedaviden fayda görmeme
• Röntgenle kanıtlanmış kireçlenme
• Ameliyat olamama durumu

Diz Kapağı Ağrısı Nasıl Geçer Sorusuna Sinir Yakma (RFA) Yöntemi Nasıl Cevap Verir?

Kronik ağrıda sorun çoğu zaman “haberleşme hattındadır”. Dizinizdeki hasarlı dokular, beyne sürekli olarak “burada bir sorun var” mesajı gönderir. Bu mesajı taşıyan kuryeler, “geniküler sinirler” dediğimiz çok ince duyu sinirleridir. Radyofrekans Ablasyonu (RFA), yani halk arasındaki tabiriyle sinir yakma işlemi, işte tam bu iletişim hattına müdahale eder.

Bu işlemi bir telefon hattını geçici olarak kesmeye benzetebiliriz. Dizinizdeki kireçlenme orada durmaya devam eder, ancak beyin artık o şiddetli ağrı sinyalini almaz. Böylece ağrı hissetmezsiniz. Bu işlemde kullandığımız teknoloji son yıllarda büyük bir evrim geçirdi. Eskiden kullanılan standart yöntemlerde, iğne ucu çok ısınırdı ve sadece çok küçük bir alanı etkilerdi. Ancak herkesin sinir yapısı parmak izi gibi farklıdır; sinir iğnenin milim yanında olsa bile işlem başarısız olabilirdi.

Bugün kullandğimiz “Soğutulmuş Radyofrekans” (Cooled RFA) teknolojisi ise çok daha akıllıdır. İğnenin içi suyla devir daim yapılarak soğutulur. Bu kulağa tezat gibi gelebilir; “hem yakıyoruz hem soğutuyoruz” demek tuhaf durabilir. Ancak mantığı şudur: İğne ucunu soğutarak, dokunun kömürleşmesini engelleriz. Kömürleşme olmazsa, gönderdiğimiz radyofrekans enerjisi dokunun çok daha derinlerine ve geniş bir alana yayılabilir. Böylece standart yönteme göre yaklaşık 5 kat daha büyük bir tedavi alanı oluştururuz. Bu geniş alan, sinirin yerini ıskalama ihtimalimizi neredeyse sıfıra indirir.

Peki, bu işlemin işe yarayacağını nereden biliyoruz? İşte en güzel kısmı burası: “Deneme sürüşü” yapabiliyoruz. Asıl işlemden önce “Tanısal Blok” dediğimiz basit bir test uygularız. Hedeflediğimiz sinirlerin olduğu bölgeye çok az miktarda geçici uyuşturucu ilaç veririz.

Tanısal blok testinin aşamaları şunlardır:

• Lokal anestezik enjeksiyonu
• 15 dakika bekleme süresi
• Ağrılı hareketlerin denenmesi
• Ağrı skorunun değerlendirilmesi

Eğer bu testten sonra hasta “Şu an dizim çok rahat, merdiveni ağrısız çıktım” diyorsa, yani ağrıda %50’den fazla azalma oluyorsa, RFA işleminin başarılı olacağını garantilemiş oluruz.

Diz Ağrısına Ne İyi Gelir Konusunda Damar Embolizasyonu (GAE) Nasıl Bir Çözüm Sunar?

Eğer sinir yakma işlemi “telefon hattını kesmek” ise, Geniküler Arter Embolizasyonu (GAE) işlemi “yangını söndürmek”tir. Kireçlenme sürecinde vücut, hasarlı bölgeyi tamir etmek isterken yanlış bir strateji izler ve o bölgeye anormal, gereksiz yeni damarlar inşa eder. “Neovaskülarizasyon” dediğimiz bu yeni damarlar, iyileşme sağlamak yerine bölgeye sürekli iltihap hücreleri taşır ve ağrı sinirlerini daha da kışkırtır. Yani ateşe benzin dökerler.

Girişimsel radyologlar olarak biz, anjiyo ünitesinde, tıpkı kalp anjiyosu yapar gibi kasıktan veya el bileğinden iğne deliği kadar küçük bir giriş noktasından gireriz. Çok ince, saç teli kadar narin kateterlerle diz bölgesine kadar ilerleriz. Burada, sadece ağrıya ve iltihaba neden olan o anormal damar ağını tespit ederiz.

Daha sonra bu damarların içine mikroskobik boyutlarda parçacıklar göndererek onları tıkarız. Hastalarımın en çok endişelendiği nokta şudur: “Dizimin kan akışını kesersek dizim çürümez mi?” Kesinlikle hayır. Çünkü tıkadığımız damarlar dizin ana besleyici damarları değildir; onlar sonradan oluşan, gereksiz ve zararlı damarlardır. Sağlıklı kıkırdak ve kemik dokusu normal beslenmesine devam ederken, biz sadece “yangını besleyen hortumu” kapatmış oluruz.

GAE işlemi özellikle dizinde şişlik olan dokununca hassasiyet hisseden, gece ağrıları yoğun olan ve enflamasyon (iltihap) bulguları ön planda olan hastalar için mucizevi sonuçlar verebilir. Bu işlem sadece ağrıyı kesmekle kalmaz, hastalığın biyolojik ilerleyişini de yavaşlatabilir.

GAE işleminin hedeflediği mekanizmalar şunlardır:

• Anormal damar oluşumu
• Sinovyal enflamasyon
• Ağrı sinyali iletimi
• Ödem oluşumu

Diz Kapağı Ağrısı Nasıl Geçer Diye Soranlar İçin Ameliyatsız Yöntemlerin Avantajları Nelerdir?

Bu tedavileri büyük cerrahi operasyonlarla, özellikle de diz protezi ameliyatıyla kıyasladığımızda, hasta konforu açısından dağlar kadar fark vardır. Protez ameliyatı ne kadar başarılı olursa olsun, kemiğin kesildiği, eklemin çıkarıldığı ve yerine yapay parçaların takıldığı büyük bir travmadır. İyileşme süreci aylarca sürebilir, ağrılı fizik tedavi seansları gerektirir ve enfeksiyon riski taşır.

Oysa RFA ve GAE işlemleri “minimal invaziv”dir. Yani vücut bütünlüğünü bozmadan, neşter kullanmadan, dikiş atmadan yapılır. İşlemler genellikle lokal anestezi altında ve hafif bir sakinleştirici ile yapılır, yani genel anestezi almanıza ve cihaza bağlanmanıza gerek kalmaz.

Hastalarımız işlemden sonra genellikle aynı gün veya en geç ertesi gün evlerine yürüyerek dönerler. Uzun hastane yatışları yoktur. İyileşme süreci çok hızlıdır. Örneğin GAE sonrası hastalar 1-2 gün içinde günlük rutinlerine dönebilirler. RFA işleminden sonra ise motor sinirler (hareketi sağlayan sinirler) etkilenmediği için herhangi bir kas gücü kaybı yaşanmaz, hasta hemen ayağa kalkabilir.

Ayrıca bu yöntemler gelecekteki seçeneklerinizi tüketmez. Eğer bu tedavilerden yıllar sonra ameliyat olmanız gerekirse, rahatlıkla olabilirsiniz. Hatta ameliyat öncesi bu tedavileri olmak, hastanın ağrısız bir dönem geçirip kaslarını güçlendirmesine olanak sağladığı için, olası bir ameliyatın başarısını bile artırabilir.

Ameliyatsız yöntemlerin temel avantajları şunlardır:

• Neştersiz işlem
• Dikişsiz uygulama
• Hızlı taburcu olma
• Kısa iyileşme süresi
• Düşük komplikasyon riski
• Genel anestezi gerektirmemesi

Diz Ağrısına Ne İyi Gelir Tedavilerinde Başarı ve Kalıcılık Ne Durumdadır?

“Peki doktor bey, bu tedavi beni ne kadar idare eder?” sorusu en sık duyduğumuz ve cevabı en çok merak edilen sorudur. Bu tedaviler geçici bir heves veya plasebo etkisi değildir; arkasında güçlü klinik çalışmalar ve kanıtlar vardır:

• Soğutulmuş RFA (C-RFA) ile yapılan çalışmalarda, hastaların ağrı skorlarında ve diz fonksiyonlarında 24 aya (2 yıla) kadar varan kalıcı iyileşmeler görülmüştür. Hastaların %80’inden fazlası, işlemden sonraki aylarda ağrılarının yarı yarıya veya daha fazla azaldığını bildirmektedir. Bu “artık merdiven çıkabiliyorum”, “torunumla parka gidebiliyorum” demektir.
• Damar embolizasyonu (GAE) tarafında ise sonuçlar benzer şekilde yüz güldürücüdür. İşlemden sonraki 1. yılda hastaların %78’i ağrı skorlarında belirgin düşüş yaşar. GAE’nin en büyük başarısı, protez ameliyatına gidiş sürecini durdurması veya çok uzun süre ertelemesidir. Yapılan araştırmalar, GAE uygulanan hastaların sadece %5.2’sinin takip eden iki yıl içinde protez ameliyatına ihtiyaç duyduğunu göstermektedir. Bu zaman kazanmak isteyen hastalar için muazzam bir orandır.

Her iki işlem de son derece güvenlidir. Ciddi komplikasyon oranları yok denecek kadar azdır. GAE sonrası “post-embolizasyon sendromu” dediğimiz geçici bir durum olabilir; bu birkaç gün süren hafif ateş, dizde geçici ağrı artışı veya yorgunluk hissidir. Bu aslında iyi bir şeydir, vücudun o bölgedeki iltihabı temizlemeye başladığını gösterir ve basit ilaçlarla kontrol altına alınır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.