Floroskopi Nedir? Nasıl Yapılır ve Nerelerde Kullanılır?

Floroskopi, vücut içerisindeki organların ve sistemlerin hareketlerini gerçek zamanlı olarak izlememize olanak tanıyan dinamik bir X-ışını görüntüleme teknolojisidir. Statik röntgen çekimlerinden farklı olarak bir video gibi süreklilik arz eden bu yöntem; özellikle damar tıkanıklıklarının açılmasından sindirim sistemi bozukluklarının teşhisine, ürolojik darlıkların giderilmesinden iğne deliği kadar küçük kesilerle yapılan ameliyatsız girişimsel tedavilere kadar çok geniş bir yelpazede kullanılır. Hekimlerin vücut içindeki “canlı navigasyonu” olan bu sistem, hem kesin tanı koyulmasında hem de stent takma veya safra yolu drenajı gibi hayati müdahalelerin milimetrik hassasiyetle yönetilmesinde temel rehberdir.

Floroskopi Nedir ve Nasıl Çalışır?

Görüntüleme cihazlarının çalışma mantığı aslında çok temel bir fizik kuralına dayanır. İnsan vücudunun bazı bölgeleri ışınları geçirirken, bazı bölgeleri bu ışınları tutar. Kemikler çok sert oldukları için X-ışınlarını tamamen tutar ve ekranda bembeyaz görünürler. Ancak mide, bağırsak veya damarlar gibi yumuşak dokular ışınları geçirgen oldukları için normal bir röntgende seçilemezler. İşte floroskopi teknolojisinin gücü tam da burada devreye girer. Bu sistemde, X-ışınları hastanın vücudundan geçerken anında dijital dedektörler tarafından algılanır ve saliseler içinde yüksek çözünürlüklü bir ekrana video olarak yansıtılır.

Sürekli hareket halinde olan organları net görebilmek için hastalara özel tıbbi sıvılar verilir. Bu sıvılar içildiklerinde veya damardan verildiklerinde, ulaştıkları organın içini bir boya gibi kaplayarak ışınların geçmesini engeller. Böylece ekranda o organın iç boşluğu, kıvrımları, kanın akış hızı veya yutkunma ile lokmanın mideye inişi adeta bir harita gibi belirginleşir. Bu canlı harita sayesinde, en karmaşık vücut içi işlemler bile dışarıdan sadece bir iğne deliğinden girilerek, gözler tamamen ekrana kilitlenmiş bir şekilde güvenle tamamlanabilir.

Floroskopi İşlemlerinde Radyasyon Riski Var Mıdır?

Röntgen ışınlarının kullanıldığı tüm işlemlerde radyasyon mevcuttur, ancak günümüz teknolojisinde bu durum son derece kontrollü bir şekilde yönetilir. Hastaların ve işlemi yapan ekibin güvenliği her zaman birinci sıradadır. Tıpta radyasyon kullanımının değişmez bir kuralı vardır; o da işlemi başarıyla tamamlamak için gereken en düşük radyasyon miktarını kullanmaktır. Yeni nesil floroskopi cihazları, X-ışınlarını kesintisiz bir ışık hüzmesi gibi sürekli göndermez. Bunun yerine saniyede çok sayıda kısa flaşlar patlatarak görüntü oluşturur. İnsan gözü bu aralıkları fark etmez ve ekranda akıcı bir video görür, ancak bu flaşlı sistem hastanın aldığı dozu ciddi oranda düşürür.

Cihazlar ayrıca en son alınan görüntüyü ekranda dondurma özelliğine sahiptir. Bu sayede hekim, hastaya fazladan ışın vermeden ekrandaki donuk görüntü üzerinde hesaplamalar yapabilir ve bir sonraki adımını planlayabilir. Ayrıca sistemler her an ölçüm yaparak doz limitlerine yaklaşıldığında sesli uyarılar verir.

Bu işlemler sırasında hastayı ve personeli radyasyondan koruyan ekipmanlar şunlardır:

• Kurşun önlükler
• Tiroid koruyucular
• Kurşunlu gözlükler
• Masa kenarı kurşun perdeler

Girişimsel Radyolojide Floroskopi Neden Klasik Cerrahiye Tercih Edilir?

Girişimsel radyoloji, iğne deliğinden ameliyatsız tedavi konseptinin kalbidir. Eskiden hastalıklı bir organa veya tıkanmış bir damara ulaşmak için büyük kesiler yapmak, dokuları aralamak ve hastayı genel anestezi ile tamamen uyutmak zorunluydu. Bugün ise floroskopi ekranının sağladığı canlı ve net harita sayesinde, neşter kullanmaya gerek kalmamıştır.

İşlemler çoğunlukla hastanın bilincinin açık olduğu, sadece iğnenin gireceği noktanın uyuşturulduğu lokal anestezi altında yapılır. Kasıktan, el bileğinden veya boyundan açılan birkaç milimetrelik bir delikten içeriye çok ince, uzun ve esnek plastik tüpler gönderilir. Bu tüpler, vücudun damar ağını bir otoyol gibi kullanarak kalbe, beyne, karaciğere veya bacakların en uç noktalarına kadar ilerletilir. Ekran üzerinden bu ince tüplerin hareketleri saniye saniye izlendiği için çevre dokulara zarar verme ihtimali yok denecek kadar azdır.

Bu kapalı yöntemin hastalara sunduğu başlıca avantajlar şunlardır:

• Genel anestezi gerektirmemesi
• Vücutta kesi izi olmaması
• Çok düşük enfeksiyon riski
• Kanama ihtimalinin azalması
• Hastaneden aynı gün taburcu olabilme

Sindirim Sistemi Hastalıklarında Floroskopi Hangi Durumlarda Kullanılır?

Yemek borusu, mide ve bağırsak sisteminin incelenmesi söz konusu olduğunda, sorunların kaynağı bazen anatomik bir şekil bozukluğu değil organın hareket kabiliyetindeki bir aksaklıktır. Örneğin bir hasta sürekli yutkunma zorluğu çekiyorsa, bu durum yemek borusundaki bir kasılma sorunundan kaynaklanıyor olabilir. Hareketsiz filmler bu kasılma problemini gösteremez.

Floroskopik incelemede hastaya tebeşire benzeyen, genellikle meyve aromalı baryum adında özel bir sıvı içirilir. Hasta bu sıvıyı yudumlarken, sıvının ağızdan çıkıp yemek borusundan geçişi ve mideye inişi canlı olarak izlenir. Mide fıtıkları, mide asidinin yemek borusuna geri kaçması (reflü) veya bağırsakların iç yüzeyinde oluşan küçük kesecikler bu yöntemle teşhis edilir. Bazen baryumla birlikte midenin veya bağırsağın içini hava ile şişirecek ilaçlar da verilerek, yüzeydeki en ufak yara veya kitle bile belirgin hale getirilir.

Sindirim sistemi floroskopisi ile teşhis edilen başlıca sorunlar şunlardır:

• Yutma güçlükleri
• Yemek borusu darlıkları
• Mide fıtıkları
• Mide ülserleri
• Bağırsak tıkanıklıkları
• Bağırsak yüzeyi polipleri

Böbrek ve İdrar Yolları Hastalıklarında Floroskopi Nasıl Yol Gösterir?

Böbreklerin idrarı süzme kapasitesi ve idrar yollarının açıklığı floroskopi ile çok net bir şekilde değerlendirilebilir. Koldan verilen bir ilacın kan yoluyla böbreklere ulaşması, böbreklerin bu ilacı kandan süzerek idrarla birlikte aşağıya, idrar kesesine göndermesi safha safha takip edilir. Eğer idrar kanalında bir taş varsa veya doğuştan gelen bir darlık söz konusuysa, idrarın aşağıya inemeyip böbrekte biriktiği ve böbreği şişirdiği anında görülür.

Özellikle çocuklarda sıkça görülen tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının altında genellikle idrarın mesaneden geriye, böbreklere doğru kaçması yatar. Bu kaçağın boyutunu belirlemek için idrar kesesi ince bir sondayla özel bir sıvıyla doldurulur ve çocuk idrarını yaparken floroskopi ile kayıt alınır. Tedavi aşamasında da böbrek kanalını açık tutmak için takılan ince hortumlar (stentler) veya tıkalı bir böbrekten dışarıya idrar boşaltmak için sırttan yerleştirilen tüpler doğrudan bu canlı ekran eşliğinde ve tamamen güvenli bir şekilde yerleştirilir.

Bu yöntemlerle teşhis ve tedavi edilen idrar yolu problemleri şunlardır:

• Böbrek taşları
• İdrar kanalı darlıkları
• Böbrek şişmeleri
• Mesaneden geriye idrar kaçakları
• İdrar yolu fistülleri

Kısırlık (İnfertilite) Tanısında ve Tedavisinde Floroskopi Nasıl Kullanılır?

Bebek sahibi olmakta zorlanan çiftlerde ilk araştırılması gereken konulardan biri, anne adayının tüplerinin açık olup olmadığı ve rahim içinin gebeliğe uygun olup olmadığıdır. Yumurtalıklarda üretilen yumurtanın spermle buluşabilmesi ve ardından rahme yerleşebilmesi için fallop tüpleri adı verilen kanalların tamamen açık olması gerekir.

Halk arasında ilaçlı rahim filmi olarak da bilinen bu floroskopik işlemde, rahim ağzından içeriye çok ince ve yumuşak bir materyal yerleştirilir. Buradan verilen özel sıvının rahim boşluğunu doldurması, rahmin üçgen şeklini alması ve ardından sağ ve sol tüplerden geçerek karın boşluğuna dağılması ekrandan anlık olarak izlenir. Bu sayede tüplerde bir tıkanıklık, rahim içinde bir miyom, şekil bozukluğu veya perde olup olmadığı anlaşılır. İlginç olan şudur ki verilen bu sıvının yarattığı hafif basınç, bazen tüplerin içindeki ince hücresel yapışıklıkları ve sümüksü tıkaçları yıkayarak açar. Bu sayede işlemden sonraki birkaç ay içinde, ekstra bir tedaviye gerek kalmadan doğal yollarla gebelik sağlanan birçok durum söz konusudur.

Rahim filmi ile değerlendirilen temel unsurlar şunlardır:

• Rahmin anatomik şekli
• Tüplerin açıklık durumu
• Rahim içi yapışıklıklar
• Rahim içi miyomlar
• Rahim içi polipler

Damar Tıkanıklıkları Floroskopi Rehberliğinde Nasıl Tedavi Edilir?

Damar tıkanıklıkları, ileri yaş, sigara kullanımı, şeker hastalığı veya yüksek kolesterol gibi nedenlerle damar duvarlarında kireçli plakların birikmesi sonucu oluşur. Bacak damarlarındaki bir tıkanıklık yürüme zorluğuna ve iyileşmeyen yaralara, böbrek damarlarındaki tıkanıklık dirençli yüksek tansiyona, boyun damarlarındaki tıkanıklık ise felç riskine neden olur. Bu darlıkların açılması, floroskopinin en hayat kurtarıcı kullanım alanlarından biridir.

Sistem, kemik ve kas gibi dokuların görüntülerini arka plandan silerek ekranda sadece damarların bembeyaz bir yol haritası olarak görünmesini sağlar. Kasıktan veya koltuk altından açılan milimetrik bir delikten damarın içine girilir. Tıkanıklık noktasına ulaşıldığında, sönük haldeki çok küçük bir tıbbi balon darlığın tam ortasına yerleştirilir ve yüksek basınçla şişirilir. Balon, damarı tıkayan kireçli plağı ezerek damar çeperine yapıştırır ve kan yolunu tekrar açar. Balonun tek başına yeterli olmadığı durumlarda ise o bölgeye minik, metalik tel örgü şeklinde silindir bir kafes yerleştirilir. Bu kafes, damar duvarına içeriden destek olarak tekrar daralmayı önler. Tüm bu aşamalar kesi yapılmadan, dışarıdan ekran izlenerek santim santim ilerletilir.

Bu damar açma işlemlerinde kullanılan temel malzemeler şunlardır:

• Kılavuz teller
• Esnek kateterler
• Anjiyoplasti balonları
• Damar içi stentler

Kanamalar ve Anevrizmalar İçin Floroskopi Eşliğinde Hangi Yöntemler Uygulanır?

Vücudun içinde meydana gelen ve dışarıdan müdahalesi çok zor olan şiddetli kanamalar veya damar balonlaşmaları tıbbi anlamda büyük bir aciliyet taşır. Örneğin bir trafik kazası sonrası iç organlarda başlayan bir kanamayı veya midede durdurulamayan bir ülsere bağlı kanamayı bulmak zordur. Floroskopi destekli anjiyografi sayesinde, kanayan damarın ucu dakikalar içinde tespit edilir. O damarın içine çok ince borularla girilerek kanı pıhtılaştıran veya o bölgeyi tıkayan özel maddeler enjekte edilir. Böylece büyük bir ameliyata gerek kalmadan kanama içeriden tamamen durdurulur.

Aynı mantık anevrizma adı verilen beyin veya karın damarlarındaki ölümcül balonlaşmalar için de geçerlidir. Damar duvarının zayıflayıp dışarıya doğru bombeleşmesi olan anevrizmalar, patladıkları an hayati tehlike yaratır. Hekimler, yine damar içinden bu baloncuğun ta içine kadar ilerler ve oraya saç teli inceliğinde yumuşak, platin sarmallar doldurur. Kanın bu baloncuğa dolması engellendiğinde, patlama riski sıfıra indirilmiş olur.

Bu tür durumlarda kanamayı durdurmak için kullanılan materyaller şunlardır:

• Mikro sarmallar
• Tıbbi yapıştırıcılar
• Tıkayıcı partiküller
• Kanama durdurucu süngerler

Kanser Tedavisinde Floroskopi Bize Hangi Avantajları Sağlar?

Kanser hastalarının uzun ve yorucu tedavi süreçlerinde floroskopi destekli girişimsel işlemler hastaların yaşam kalitesini ciddi anlamda yükseltir. Uzun süreli kemoterapi alan hastaların kol damarları zamanla incelebilir, sertleşebilir ve her defasında ilaç vermek zor bir hale gelebilir. Bu durumu çözmek için köprücük kemiğinin altına, cilt altına küçük bir kemoterapi portu yerleştirilir. Bu portun ucundaki ince tüpün kalbe giden en büyük ana toplardamara milimi milimine doğru yerleştirilmesi, tamamen floroskopinin canlı rehberliği ile sağlanır.

Bunun yanı sıra ameliyatla çıkarılamayan karaciğer tümörlerinde, doğrudan kanserli dokuyu hedef alan tedaviler uygulanır. Kasıktan girilerek karaciğerin içindeki tümörü besleyen ana kılcal damar bulunur. Yüksek doz kemoterapi ilacı tüm vücuda verilmek yerine doğrudan sadece bu damardan tümörün kalbine sıkılır ve ardından bu damar tıkanır. Tümör hem ilaçla zehirlenir hem de kan alamadığı için aç bırakılır. Bu sayede sağlam dokular zarar görmez ve hastanın saç dökülmesi veya şiddetli bulantı gibi şikayetleri en aza iner. Ayrıca şüpheli bir dokudan tanı amaçlı parça alınması gerektiğinde, biyopsi iğnesinin tam doğru noktaya, başka bir organa veya sinire değmeden ulaştırılması da yine bu cihazların yönlendirmesiyle yapılır.

Onkoloji hastalarında uygulanan bu işlemlerin faydaları şunlardır:

• Doğrudan tümöre ilaç verilmesi
• Sağlam dokuların korunması
• Sistemik yan etkilerin azalması
• Güvenli damar yolu sağlanması
• Doğru noktadan parça alınması

Safra Yolu Tıkanıklıkları Floroskopi İle Ameliyatsız Nasıl Çözülür?

Karaciğerin ürettiği safra sıvısı, sindirime yardımcı olmak için safra yolları aracılığıyla bağırsaklara akar. Ancak safra yollarında oluşan bir taş veya pankreas bölgesindeki bir tümör bu kanalları tıkadığında, safra bağırsağa dökülemez ve karaciğerde birikerek kana karışır. Bu durum hastada şiddetli kaşıntı, göz aklarında ve ciltte belirgin sararma, ateş ve titremeye neden olur. Eğer acil müdahale edilmezse hayatı tehdit eden bir tablo ortaya çıkar.

Açık ameliyatın çok riskli olduğu bu gibi durumlarda, lokal anestezi altında hastanın sağ kaburgalarının altından çok ince bir iğne ile karaciğerin içine, oradan da genişlemiş safra kanallarına girilir. Floroskopi ekranında tıkanıklığın tam yeri görülür. Ardından çok ince kılavuz tellerle bu tıkanıklık noktası geçilir. Mümkünse safra kanalının içine ince bir stent konularak yol açılır ve safranın tekrar bağırsağa akması sağlanır. Eğer kanal çok daralmışsa, safrayı vücut dışına bağlanan küçük, steril bir torbaya boşaltan özel bir tüp yerleştirilir. Bu işlem sonrasında hastanın sarılığı çok hızlı bir şekilde geriler ve genel durumu düzelir.

Safra yollarını tıkayarak bu işleme ihtiyaç duyuran başlıca nedenler şunlardır:

• Safra kanalı taşları
• Pankreas başı tümörleri
• Safra kesesi tümörleri
• Kanal içi iltihaplar

Omurga Kırıklarında Floroskopi Destekli Ameliyatsız Tedavi Mümkün Mü?

Yaşın ilerlemesiyle birlikte ortaya çıkan ciddi kemik erimesi (osteoporoz) veya kanserin kemiklere sıçraması durumunda, omurga kemikleri çok zayıflar. Bu hastalar basit bir eşya kaldırırken, hatta bazen sadece sertçe öksürdüklerinde bile omurga kemiklerinde çökme tarzında kırıklar yaşayabilirler. Bu kırıklar dayanılmaz sırt ve bel ağrılarına sebep olur, hastayı yatağa bağımlı hale getirir. Açık omurga ameliyatlarının çok riskli ve ağır bir süreç olduğu bu yaş grubundaki hastalar için kapalı yöntemler büyük bir kurtarıcıdır.

Bu tedavide, hastanın sırtından özel, kalın bir iğne ile kırılarak çökmüş olan omur kemiğinin içine girilir. İğnenin omuriliğe veya çevre sinirlere değmemesi için işlem başından sonuna kadar floroskopi cihazı ile santim santim takip edilir. İğne tam kemiğin merkezine ulaştığında, içeriye tıbbi kemik çimentosu sıkılır. Bu çimento dakikalar içinde donarak kemiği içeriden dondurup sağlamlaştırır. Bazen çimento sıkılmadan önce kemiğin içine küçük bir balon yollanıp şişirilerek, çöken kemiğin eski yüksekliğine kavuşması da sağlanabilir. Bu işlemler lokal anestezi altında yapıldığı için hasta aynı gün ayağa kalkar ve çoğunlukla o eski dayanılmaz ağrısının hemen geçtiğini fark eder.

Bu tedavinin hastalara sağladığı temel faydalar şunlardır:

• Hızlı ağrı kesilmesi
• Omurga yüksekliğinin onarılması
• Hareket kabiliyetinin geri kazanılması
• Açık ameliyat risklerinden kaçınılması

Floroskopi İşlemlerinde Kullanılan Kontrast Madde Nedir ve Güvenli Midir?

Bu işlemlerde iç organları, bağırsakları veya kan damarlarını ekranda siyah ve net bir şekilde görünür kılmak için kontrast madde adı verilen özel sıvılar kullanılır. Bu sıvılar büyük oranda iyot içerirler ve tıbbi kullanım açısından son derece güvenlidirler. Ancak vücuttan böbrekler yoluyla atıldıkları için, işlemi planlamadan önce böbreklerin ne durumda olduğunu bilmek hayati önem taşır.

İşlem öncesinde mutlaka kandan böbrek fonksiyon testlerine bakılır. Eğer hastanın böbreklerinde belirgin bir zayıflama veya yorulma varsa, ilacın böbreği daha da zorlamaması için hastaya işlemden saatler önce ve işlemden sonra damar yoluyla bol miktarda tuzlu su (serum) verilir. Bu işlem böbreklerin yıkanarak ilacı kolayca dışarı atmasını sağlar. Aynı şekilde alerjik bünyeye sahip hastalarda, ilacın verebileceği kızarıklık, kaşıntı veya hapşırma gibi yan etkileri önlemek adına işlemden önce kortizon veya alerji önleyici ilaçlar uygulanır. Şeker hastalarında da kullanılan bazı hapların kısa süreliğine kesilmesi istenebilir.

Kontrast madde kullanımı öncesinde dikkat edilen risk faktörleri şunlardır:

• Böbrek yetmezliği öyküsü
• İyot alerjisi
• Şeker hastalığı ilaçları
• Astım hastalığı

Floroskopi İşlemi Öncesi ve Sonrası Süreç Nasıl İlerler?

Bu tür yüksek teknoloji destekli girişimsel işlemlerin başarısı, doğru bir planlama ve iyi bir hasta hazırlığı ile başlar. Çoğu işlem öncesinde hastanın midesinin boş olması istenir. Bu durum hem bulantı riskini ortadan kaldırır hem de özellikle mide ve bağırsak filmlerinde gıda artıklarının görüntüyü bozmasını engeller. Damar içine veya organlara iğne ile müdahale edileceği için, eğer hasta düzenli olarak aspirin veya daha güçlü kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsa, bunların işlemden belli bir süre önce kontrollü olarak kesilmesi veya dozunun ayarlanması gerekir. Aksi takdirde işlem sonrasında iğne giriş yerinde kanamalar görülebilir.

İşlem sırasında herhangi bir kesi yapılmadığı için toparlanma süreci çok hızlıdır. İşlem bittikten sonra, damara girilen bölgeye bir süre elle baskı yapılır ve sıkı bir bandaj uygulanır. Hasta birkaç saat boyunca gözlem odasında dinlenir, tansiyonu ve nabzı kontrol edilir. Tüm bu süreçlerin sonunda, eğer yapılan işlem zorlu bir ameliyat gerektiren bir hastalık için yapılmış olsa bile, hasta genellikle aynı günün akşamında hiçbir yatış gerektirmeden evine yürüyerek gidebilir.

İşlem gününde hastaların uyması gereken temel kurallar şunlardır:

• Belirtilen süre kadar aç kalmak
• Kan sulandırıcıları hekim onayıyla kesmek
• Rahat kıyafetler tercih etmek
• Bilgilendirme formlarını okumak

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.