Venöz Hipertansiyon Nedir? Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi

Venöz hipertansiyon; bacak toplardamarlarındaki kan basıncının sürekli yüksek seyretmesi sonucu dolaşımın bozulduğu, ödem ve doku hasarıyla karakterize kronik bir vasküler hastalıktır. Kanın kalbe geri dönüşünü sağlayan kapakçıkların işlevini yitirmesi (reflü) veya damar yolunda tıkanıklık (obstrüksiyon) oluşması, kirli kanın alt ekstremitede göllenmesine neden olur. Sadece kozmetik bir varis problemi olmayan bu hemodinamik bozukluk, günümüzde Girişimsel Radyoloji uzmanları tarafından uygulanan minimal invaziv yöntemlerle tedavi edilmektedir. Ameliyatsız gerçekleştirilen damar içi (endovasküler) teknikler, sorunun kaynağına inerek patolojik basıncı düşürür ve sağlıklı kan akışını yeniden tesis eder.

Venöz Hipertansiyon Nedir?

Venöz hipertansiyonu anlamak için yerçekimi ile olan savaşımızı anlamamız gerekir. Kalpten çıkan kanın ayak parmaklarına inmesi kolaydır, yerçekimi bu işi bizim için yapar. Ancak iş, o kanı ayak başparmağından metrelerce yukarıya, kalbe geri taşımaya geldiğinde zorlaşır. Toplardamarlarımız bu zorlu görevi yerine getirmek için muazzam bir çaba sarf eder. Sağlıklı bir dolaşımda bu basınç düşüktür ve kan akışkandır. Ancak sistemde bir aksama olduğunda, kan yukarı çıkamaz, aşağıda göllenir ve damar duvarlarına muazzam bir baskı yapmaya başlar. İşte damar içindeki bu yüksek basınca venöz hipertansiyon diyoruz.

Bu basınç artışı geçici bir durum değildir. Süreklilik arz ettiğinde damar duvarları genişler, kıvrımlaşır ve varisler oluşur. Ancak asıl tehlike gözle görülen damarlarda değil derinlerdeki basınç artışının dokulara verdiği hasardadır. Kanın sıvı kısmı damar dışına sızmaya başlar ve bacak dokularını adeta suya boğar.

Risk faktörleri şunlardır:

• Hareketsiz yaşam tarzı
• Uzun süre ayakta kalma
• Genetik yatkınlık
• İleri yaş
• Obezite
• Gebelik öyküsü
• Geçirilmiş bacak travmaları

Bacaklardaki Kan Akışı Neden Bozulur?

Kanın yerçekimine karşı yukarı tırmanabilmesi için vücudumuzda iki ana mekanizma çalışır: Baldır kas pompası ve kapakçıklar. Yürüdüğümüzde baldır kaslarımız kasılarak damarları sıkar ve kanı yukarı fırlatır. Kan yukarı çıktığında ise damar içindeki tek yönlü kapakçıklar hemen kapanarak kanın geri düşmesini engeller. Venöz hipertansiyon, bu iki sistemden birinin veya ikisinin birden bozulmasıyla ortaya çıkar.

İlk senaryo “reflü” yani kaçaktır. Kapakçıklar tam kapanmazsa, yukarı pompalanan kanın bir kısmı aşağı sızar. Sürekli aşağı sızan kan, alttaki damarda basıncı artırır. İkinci senaryo ise “obstrüksiyon” yani tıkanıklıktır. Eğer kanın kalbe giden ana otobanında, örneğin karın içindeki iliak damarlarda eski bir pıhtı veya dışarıdan bir bası varsa, kan akacak yer bulamaz. Arkadan gelen kan biriktikçe basınç yükselir. Bunu, ucuna basılmış bir bahçe hortumunun gerisinde oluşan şişkinliğe benzetebilirsiniz.

Bu bozulmanın temel sebepleri şunlardır:

• Venöz kapak yetmezliği
• Derin ven trombozu sekeli
• Damar dışı basılar
• Kas pompası zayıflığı

Vücutta Hangi Belirtiler Venöz Hipertansiyon İşaretidir?

Hastalarımız bize geldiklerinde genellikle tarif etmekte zorlandıkları bir rahatsızlık hissinden bahsederler. Bu sadece bir ağrı değil bacakta tarif edilemez bir “huzursuzluk” halidir. Günün erken saatlerinde daha hafif olan bu şikayetler, yerçekiminin etkisiyle gün ilerledikçe dayanılmaz bir hal alabilir. Özellikle akşama doğru ayakkabıların sıkmaya başlaması, çorap lastiklerinin iz yapması bu basınç artışının en somut kanıtıdır.

Ancak belirtiler sadece şişlikle sınırlı kalmaz. Yüksek basınç altındaki damarlardan dokuya sızan kan hücreleri parçalandığında, içlerindeki demir pigmenti deri altına çöker. Bu durum bileklerde pas renginde, kahverengi lekelerin oluşmasına neden olur. Bu lekeler sadece kozmetik bir sorun değil cildin beslenmesinin bozulduğunun ve yaklaşan tehlikenin habercisidir.

Sık görülen belirtiler şunlardır:

• Bacaklarda ağırlık hissi
• Akşamları artan şişlik
• Gece krampları
• Kaşıntı
• Cilt renginde koyulaşma
• Bilek çevresinde sertleşme
• Kılcal damar artışı
• İyileşmeyen yaralar

Doku Hasarı ve Yaralar Nasıl Oluşur?

Venöz hipertansiyonun doku düzeyindeki etkisi oldukça yıkıcıdır ve bu süreci hastalarıma anlatırken “hücresel boğulma” tabirini kullanırım. Basınç arttığında, en uçtaki kılcal damarlarda kan akışı yavaşlar. Bu yavaşlama, kanın içindeki savunma hücreleri olan lökositlerin damar duvarına yapışmasına ve orada hapsolmasına neden olur. Tıbbi olarak “Lökosit Treping” dediğimiz bu olay, doku hasarının fitilini ateşler.

Hapsolan bu hücreler, sanki o bölgede bir mikrop varmış gibi saldırıya geçerek dokuyu eriten enzimler salgılar. Bu enzimler damar geçirgenliğini bozar. Normalde damar içinde kalması gereken büyük protein molekülleri, özellikle fibrinojen, doku arasına sızar. Bu proteinler kılcal damarların etrafında bir “manşet” gibi birikerek sertleşir. Bu sert tabaka, oksijenin ve besinlerin kandan dokuya geçmesini engeller. Sonuç olarak deri incelir, kurur, hassaslaşır ve en ufak bir travmada açılarak kapanmayan venöz ülserlere dönüşür.

Bu sürecin aşamaları şunlardır:

• Damar içi basınç artışı
• Lökosit yapışması
• Enzim salınımı
• Kapiller kaçak
• Fibrin birikimi
• Doku oksijensizliği
• Deri ölümü
• Ülser oluşumu

Açıklanamayan Sol Bacak Şişliği May-Thurner Sendromu Olabilir mi?

Eğer bir hastamın sadece sol bacağında şişlik varsa ve açıklanamayan bir ağrı tarif ediyorsa, aklıma ilk gelen ihtimal May-Thurner Sendromu olur. Bu durum tamamen anatomik bir şanssızlıktır. İnsan anatomisinde sağ bacağa giden ana atardamar, sol bacaktan gelen ana toplardamarın üzerinden geçer. Bazı kişilerde bu geçiş noktası çok dardır ve atardamar, alttaki toplardamarı omurga kemiğine doğru ezer.

Atardamarın içindeki basınç çok yüksektir ve her kalp atışında bir çekiç gibi alttaki veni döver. Bu kronik travma sonucunda, toplardamarın içinde “spur” adını verdiğimiz yapışıklıklar ve perdeler oluşur. Damar daralır, hatta bazen tamamen tıkanır. Kan sol bacaktan rahatça çıkamaz ve bacakta venöz hipertansiyon gelişir. Bu hastalar genellikle gençtir ve varis çorabı giymelerine rağmen şikayetleri geçmez. Çünkü sorun kapakçıkta değil ana yoldaki mekanik bir engeldedir.

May-Thurner belirtileri şunlardır:

• Tek taraflı sol bacak şişliği
• Yürümekle artan bacak ağrısı
• Sol bacakta varis gelişimi
• Tekrarlayan derin ven trombozu
• Kasık bölgesinde ağrı

Nutcracker Sendromu Böbreklerde Nasıl Sorun Yaratır?

Venöz hipertansiyon sadece bacakları değil karın içi organları da vurabilir. Nutcracker, yani Fındıkkıran Sendromu, ismini aldığı alete benzer bir mekanizmayla çalışır. Sol böbreğin toplardamarı, aort (ana atardamar) ile bağırsaklara giden süperior mezenterik arter arasında sıkışır. Bu iki arter, tıpkı bir fındıkkıranın kolları gibi aradaki veni ezer.

Bu sıkışma sonucunda böbrekten çıkan kan, ana toplardamara (vena kava) dökülemez. Böbrek içindeki basınç hızla yükselir. Bu yüksek basınç, incecik damar yumaklarından oluşan böbrek dokusunu zorlar ve idrara kan karışmasına neden olabilir. Daha da önemlisi, sıkışan kan kendine kaçacak yeni yollar arar. Genellikle sol yumurtalık venine ters yönde akarak (reflü), aşağıya, pelvik bölgeye hücum eder. Bu durum sadece böbrek ağrısı değil kasık ağrılarına da yol açar.

Nutcracker sendromunun sonuçları şunlardır:

• Sol yan ağrısı
• İdrarda kan görülmesi
• İdrarda protein kaçağı
• Pelvik bölgede dolgunluk
• Sol taraflı varikosel
• Adet düzensizlikleri
• Kronik yorgunluk

Kronik Pelvik Ağrı ve Venöz Hipertansiyon Arasında İlişki Var mı?

Pek çok kadın hasta, yıllarca jinekoloji kliniklerinde çare arar. Şikayetleri karın alt bölgesinde, kasıklarda sürekli bir ağrı, dolgunluk hissi ve cinsel ilişki sırasında rahatsızlıktır. Ultrasonlar ve muayeneler temiz çıkar, enfeksiyon bulunamaz. İşte bu “görünmez” ağrının sebebi genellikle Pelvik Konjesyon Sendromu’dur. Yani karın içi varisleridir.

Bacaklarda nasıl varis oluşuyorsa, rahim ve yumurtalık çevresindeki toplardamarlarda da varis oluşabilir. Genellikle çok doğum yapmış kadınlarda veya yukarıda bahsettiğim Nutcracker sendromu gibi bası durumlarında, yumurtalık venlerindeki kapakçıklar bozulur. Kan kalbe gitmek yerine yerçekimiyle aşağı, pelvise dökülür. Rahim etrafında üzüm salkımı gibi genişlemiş, kıvrımlı damar yumakları oluşur. Bu damarlar sinirlere baskı yaparak o meşhur, teşhis edilemeyen ağrıya sebep olur.

Pelvik venöz hipertansiyon belirtileri şunlardır:

• Kronik pelvik ağrı
• Adet döneminde şiddetli sancı
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• İlişki sonrası uzun süren sızı
• Sık idrara çıkma isteği
• Vulva çevresinde varisler
• Bacak arkasında atipik varisler

Tanı Koyarken Hangi Yöntemler Kullanılır?

Venöz hastalıkların tanısında ilk basamak her zaman Renkli Doppler Ultrasonografidir. Ayakta yapılan bu tetkik, bacaklardaki kapakçık kaçaklarını (reflü) göstermede mükemmeldir. Ancak iş karın içindeki damarlara, yani May-Thurner veya Nutcracker gibi bası sendromlarına geldiğinde ultrason yetersiz kalabilir. Bağırsak gazları görüntüyü bozar, kemikler damarları saklar.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve MR venografi bize yol haritasını verir, ancak bunlar hasta yatarken çekildiği için damarın gerçek, dinamik halini göstermeyebilir. İşte burada girişimsel radyolojinin en güçlü silahı olan IVUS (İntravasküler Ultrason) devreye girer. IVUS, damarın içine ince bir telle gönderdiğimiz minyatür bir kameradır. Damarı dışarıdan değil bizzat içeriden görüntüler. Damarın ne kadar daraldığını, içinde pıhtı kalıntısı olup olmadığını veya dışarıdan gelen basının derecesini milimetrik hassasiyetle ölçmemizi sağlar.

Görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Renkli Doppler Ultrasonografi
• BT Venografi
• MR Venografi
• Konvansiyonel Venografi
• İntravasküler Ultrason

Tıkalı Damarlar İçin Stentleme Tedavisi Nasıl Uygulanır?

Eğer venöz hipertansiyonun sebebi mekanik bir darlıksa, örneğin May-Thurner sendromunda olduğu gibi damar ezilmişse, ilaç tedavisi bu darlığı açamaz. Fiziksel bir soruna fiziksel bir çözüm gerekir. Girişimsel radyolojide uyguladığımız venöz stentleme işlemi, bu sorunu ameliyatsız çözen devrim niteliğinde bir tedavidir.

İşlem anjiyo ünitesinde, hasta uyanıkken yapılır. Genellikle kasık veya boyun bölgesinden, sadece bir iğne deliğinden damar içine gireriz. Özel kateterlerle darlık bölgesine ulaşır ve önce bir balonla o bölgeyi genişletiriz. Ardından, açıklığın kalıcı olması için “stent” adını verdiğimiz metal kafesi yerleştiririz. Venöz stentler, arter stentlerinden farklıdır; çok esnek ama basıya karşı çok dirençli özel bir alaşımdan (Nitinol) yapılırlar. Stent açıldığında damar duvarını dışarı iterek kanın akacağı geniş bir tünel oluşturur. Kan akışı rahatlar rahatlamaz, gerideki basınç düşer.

Stentleme işleminin özellikleri şunlardır:

• Lokal anestezi ile yapılır
• Kesi veya dikiş gerektirmez
• İşlem süresi kısadır
• Hastanede kalış süresi azdır
• Anında hemodinamik düzelme sağlar

Kaçak Yapan Damarların Kapatılması Dolaşımı Bozar mı?

Hastalarım haklı olarak sıkça şunu sorarlar: “Doktor bey, o damarı kapatırsanız kan nereden gidecek?” Bu sorunun cevabı, vücudumuzun muhteşem yedek kapasitesinde saklıdır. Bizim tedavi ettiğimiz, yani kapattığımız damarlar (örneğin varisli safen veni veya kaçak yapan yumurtalık veni) zaten bozulmuş damarlardır. Bu damarlar kanı kalbe taşıma görevini yapamaz, aksine kanı geri kaçırarak sisteme yük olurlar. Yani onlar artık çözümün değil sorunun bir parçasıdır.

Biz bu bozuk damarları Lazer, Radyofrekans, Yapıştırıcı (Glue) veya Coil (Sarmal) gibi yöntemlerle kapattığımızda, kan akıllıca davranır. Hemen yan yollardaki sağlıklı, kapakçıkları sağlam derin toplardamarlara yönelir. Bu derin damarların kapasitesi çok yüksektir ve gelen ekstra kanı rahatlıkla taşır. Sonuç olarak bozuk yolun trafiğe kapatılmasıyla ana yoldaki akış hızlanır ve dolaşım düzelir.

Kullanılan kapatma yöntemleri şunlardır:

• Endovenöz Lazer Ablasyon
• Radyofrekans Ablasyon
• Köpük Skleroterapi
• Siyanoakrilat Yapıştırıcı
• Coil Embolizasyonu

Pıhtılaşma Durumunda Girişimsel Tedavi Gerekli midir?

Derin Ven Trombozu (DVT), venöz hipertansiyonun en akut ve tehlikeli halidir. Ana damar pıhtıyla tıkandığında basınç aniden fırlar. Standart kan sulandırıcı tedaviler hayati önem taşır çünkü pıhtının ilerlemesini ve akciğere atmasını engeller. Ancak kan sulandırıcılar mevcut pıhtıyı hemen eritmez; vücudun kendi sistemiyle pıhtıyı zamanla temizlemesini bekler.

Ne yazık ki bu bekleme süresinde pıhtı, damar içindeki hassas kapakçıklara yapışarak onları bozar. Kapakçıklar bir kez bozulduğunda geri dönüşü yoktur ve hasta ömür boyu sürecek “Post-Trombotik Sendrom” ile baş başa kalır. Bu yüzden özellikle kasık seviyesine uzanan büyük ve taze pıhtılarda biz girişimsel radyologlar daha agresif davranırız. “Trombektomi” cihazlarıyla damar içine girer, pıhtıyı parçalar ve vakumlayarak dışarı çekeriz. Amacımız damarı ilk günkü temizliğine kavuşturarak kapakçıkları kurtarmaktır.

Pıhtı temizleme yöntemleri şunlardır:

• Kateter Aracılı Tromboliz
• Mekanik Trombektomi
• Farmakomekanik Trombektomi
• Aspirasyon Trombektomi
• Ultrasonik Tromboliz

Tedavi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Girişimsel radyolojik işlemlerin en güzel yanı hastaların normal hayatlarına dönüş hızının çok yüksek olmasıdır. Büyük cerrahi kesiler, genel anestezi riskleri veya uzun hastane yatışları bu tedavilerde söz konusu değildir. Varis tedavileri veya pelvik embolizasyon sonrası hastalarımız yürüyerek evlerine dönebilirler. Stent takılan hastalarımızı ise genellikle bir gece misafir edip, ertesi sabah taburcu ederiz.

Ancak tedavi sadece hastanede yapılan işlemle bitmez. Özellikle stent takılan hastalarda, stentin açık kalması için belirli bir süre (genellikle 6 ay ile 1 yıl) kan sulandırıcı ilaç kullanılması şarttır. Ayrıca venöz sistemin en iyi dostu olan varis çorapları, ödemin atılmasına ve damar çapının korunmasına yardımcı olur. Hastalarıma hep söylerim; biz yolu açtık ama o yolda trafiğin akması için sizin de hareket etmeniz, bol su içmeniz ve verdiğimiz ilaçları düzenli kullanmanız gerekir.

Tedavi sonrası öneriler şunlardır:

• Düzenli yürüyüş yapmak
• Bol su tüketmek
• Varis çorabını aksatmamak
• Kan sulandırıcıları düzenli almak
• Uzun süre hareketsiz kalmamak
• Sigaradan uzak durmak
• İdeal kiloyu korumak
• Düzenli kontrole gelmek

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.