Perkütan kolesistostomi kritik safra yolu komplikasyonlarının yönetiminde kilit bir rol oynamaktadır. Özellikle ameliyat riski taşıyan hastalar için tercih edilen bu yöntem 1980’lerden itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Son yıllarda yapılan araştırmalar yöntemin güvenliğini ve etkinliğini artırıcı teknik yenilikler getirmiştir. Acil safra yolu durumlarında özellikle kolesistit ve kolanjit olgularında hayati öneme sahiptir. Dahası teknik başarı oranları oldukça yüksektir ve komplikasyonlar genellikle hafif seyretmektedir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Girişimsel Radyoloji / Girişimsel Nöroradyoloji

Prof. Dr. Kılıçkesmez, Türk Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Türk Girişimsel Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Strok (inme) tedavisi sertifikasyonu ve Avrupa Girişimsel Radyoloji Boardu (EBIR) sahibidir. Akademik geçmişinde, 2008 yılında Siemens Radyoloji Birincilik Ödülü’nü kazanmıştır.  Medicana Ataköy hastanesinde tedavilerini yapmaktadır.

Özgeçmiş Ödüller Yorumlar

Özgeçmiş Makaleler

Ödüller Yorumlar

Perkütan Kolesistostomi Uygulama Endikasyonları

Perkütan kolesistostomi kritik safra kesesi durumlarını yönetmek amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Girişimsel Radyoloji Derneği’nin 2010 yılında yayınladığı uygulama kılavuzlarına göre bu prosedürün ana kullanım alanları belirlenmiştir. Öncelikle bu yöntem çoğunlukla kolesistit tedavisinde ve safra taşlarının çıkarılmasında etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Yöntemin uygulanışı doğrudan safra kesesine erişim sağlayarak bu durumların üstesinden gelmeyi amaçlar.

Bununla birlikte perkütan kolesistostomi diğer önemli uygulamaları da içermektedir:

• Safra yollarını dekomprese etmek,
• Safra yolu darlıklarını genişletmek,
• Malign lezyonları stentlemek.

Bu uygulamalar doğrudan intrahepatik safra yolu erişiminin mümkün olmadığı durumlarda ikinci basamak bir safra yolu erişim aracı olarak değerlendirilir. Her bir endikasyon prosedürün esnekliğini ve çok yönlülüğünü göstermektedir.

Perkütan Kolesistostomi: Akut Kolesistit Tedavisinde Yenilikçi Yaklaşımlar

Akut kolesistit, safra kesesinin iltihaplanması durumudur ve iki ana türü vardır; akut kalkülöz ve akut akalkülöz kolesistit. Her iki form da ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Akut kalkülöz kolesistit çoğunlukla safra taşlarının yol açtığı bir tıkanıklık sonucu meydana gelir. Bu taşlar safra kesesi çıkışını bloke eder ve iltihaplanmaya sebep olur. Diğer taraftan akut akalkülöz kolesistit taş bulunmadan gelişir ve genellikle ciddi sistemik hastalıklarla ilişkilidir.

• Safra taşları akut kalkülöz kolesistit vakalarının %90’ını oluşturur.
• Akalkülöz kolesistit genellikle ciddi hastalıkları olan bireylerde görülür.

Hastaların cinsiyet dağılımı akut kalkülöz kolesistitte kadınların %60’ını oluşturduğu erkeklerdeki vakaların ise daha ağır seyrettiği şeklindedir. Bu türde patogenez genellikle safra kesesi veya sistik kanal içerisinde bir safra taşının sıkışması ile karakterize edilir. İlk başta steril olan inflamasyon sıklıkla bakteriyel bir enfeksiyonla karmaşık hale gelir. Enfekte olmuş durumlarda genellikle Escherichia coli, Klebsiella ve Enterococcus türleri etkendir.

Ayrıca safra kesesi duvarının gaza neden olan organizmalarla enfeksiyonu amfizematöz kolesistit olarak bilinir. Tedavi edilmeyen durumlar safra kesesi duvarının delinmesi gibi daha ciddi komplikasyonlara ilerleyebilir. Perfore kolesistitte ise mortalite oranları %12 ile %16 arasında değişir. Akut akalkülöz kolesistit multifaktöriyel bir patogeneze sahiptir ve çoğu zaman safra stazı veya iskemiye bağlı olarak gelişir.

• Enfeksiyonlar arasında safra kesesi duvarının veya lümeninin enfeksiyonuyla gaza neden olabilir.
• Tedavi edilmeyen durumlar safra kesesi duvarının delinmesine ve daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Risk faktörleri arasında travma ameliyat sonrası durumlar, şok, yanıklar, sepsis, yoğun bakım ünitesinde yatış, total parenteral beslenme ve uzun süreli açlık bulunur. Bu durumlar safra kesesi fonksiyonlarını etkileyerek ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Komplikasyonlar genellikle gangren perforasyon ve ampiyem içerir ve vakaların %40’ında görülür. Mortalite oranları tanı ve tedavi sürecinin ne kadar erken başladığına bağlı olarak %10 ile %90 arasında değişebilir. Bu hastalıkların tanısı genellikle görüntüleme yöntemleriyle konur ve kolesistektomi en etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Ancak kritik durumdaki hastalar için bu yöntem her zaman mümkün olmayabilir.

Akut Kolanjit Yönetiminde Perkütan Yaklaşımlar

Akut kolanjit safra yollarının ciddi enfeksiyonudur ve çeşitli tedavi yöntemleri gerektirir. 2013 revize Tokyo Kılavuzları minimal invazivlik sunan endoskopik yöntemleri önermektedir. Ancak bazı durumlarda endoskopik müdahaleler mümkün olmayabilir. Bu gibi hallerde perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTKD) ikinci basamak tedavi olarak devreye girer. Endoskopik yaklaşımların uygulanamadığı durumlar şunlardır:

• Papilla yokluğu,
• Önceki gastrointestinal cerrahiler sonucunda erişim güçlüğü,
• Üst gastrointestinal sistem obstrüksiyonları,
• Endoskop geçirilememesi.

Bunların yanı sıra PTKD, intrahepatik safra yolu taşları veya periferik tıkanıklıklar gibi spesifik durumlar için de uygun bir alternatif olabilir. Eğer deneyimli bir endoskopist mevcut değilse veya endoskopik girişim başarısız olursa PTKD önerilir. İşlem genellikle transhepatik yoldan gerçekleştirilir. Ancak bazı özel durumlarda transkolesistik erişim de düşünülebilir. Bu prosedürler akut kolanjit vakalarında hayati önem taşır ve hastanın durumuna göre uyarlanır.

Safra Yollarına Alternatif Erişim Yolları

Transkistik erişim safra yollarına ulaşım sağlamak için alternatif bir yöntem olarak önem kazanmaktadır. Bu yöntem özellikle transhepatik veya endoskopik erişimlerin mümkün olmadığı durumlarda tercih edilir. Örneğin maligniteler veya genişlememiş intrahepatik safra kanalları gibi bazı iyi huylu durumlar bu alternatif yaklaşımı gerektirebilir. Erişim sağlandıktan sonra safra kanallarında sıkıntı yaratan durumlar için çeşitli terapötik prosedürler gerçekleştirilebilir:

• Safra kanalı stentlenmesi
• Taş çıkarılması

Bu prosedürler safra kanalı darlıkları olan hastalar için özellikle önemlidir. Perkütan transkistik ortak safra kanalı stentlenmesi endoskopik veya diğer perkütan yöntemlerin uygulanamadığı durumlarda kullanılabilir. Ultrason veya floroskopi yardımıyla intrahepatik biliyer ağaç tanımlanamıyorsa bu yöntem devreye girer. Yapılan bir araştırma uygun olmayan diğer yöntemlerin alternatifi olarak kullanıldığında transkistik stentlemenin yüzde yüz teknik başarı sağladığını belirtmiştir. Bu teknik süreç şu adımları içerir:

• Kistik erişim yoluyla transhepatik yaklaşım,
• Kılavuz tel ile safra kanalına erişim,
• Darlık segmentine metalik stent yerleştirilmesi.

Perkütan Kolesistostomi İçin Göreceli Kontrendikasyonlar

Perkütan kolesistostomi prosedürüne ilişkin kesin kontrendikasyonlar bulunmamaktadır. Ancak bazı durumlar göreceli kontrendikasyon olarak değerlendirilebilir. Bunlar arasında en yaygın olanı koagülopatidir. Koagülopati durumunda prosedür öncesi yapılacak trombosit ve plazma transfüzyonları ile kan değerleri düzeltilmelidir:

• Trombosit sayısının 50.000’in üzerine çıkması
• Uluslararası normalleştirilmiş oranın 1,5 altına düşmesi

İyotlu kontrast maddeye karşı alerji bulunan hastalarda prosedür floroskopi yerine ultrason eşliğinde gerçekleştirilebilir. Ayrıca assit bulunan hastalarda safra müdahalesinden önce parasentez işlemi uygulanabilir. Yeni araştırmalar assitli ve assitsiz hastalar arasında transhepatik PC tüp yerleştirilmesi sonrası komplikasyon oranlarının düşük ve benzer olduğunu göstermiştir. Safra kesesi taşlarla dolu olan durumlarda ise drenaj kateterinin güvenli bir şekilde yerleştirilmesi zorlaşabilir. Bu kontrendikasyonlar göz önünde bulundurularak hasta için en uygun tedavi yöntemi belirlenir.

Perkütan Kolesistostomi: İşlem Öncesi Hazırlıklar

Perkütan kolesistostomi işlemi öncesinde dikkatlice yapılması gereken hazırlıklar vardır. Hastaların koagülasyon durumları titizlikle kontrol edilmeli ve varsa anormallikler düzeltilmelidir. Genellikle prosedürden 12 ila 24 saat önce başlanan profilaktik antibiyotik tedavisi enfeksiyon riskini azaltır. Hastanın anatomi detaylarının net bir şekilde anlaşılabilmesi için kesitsel MR ve BT taramaları önemli bir yer tutar. Bu görüntülemeler işlem sırasında oluşabilecek riskleri minimize etmeye yardımcı olur.

İşlem öncesi önemli adımlar:

• Koagülasyon profili değerlendirilip gerekiyorsa düzeltilmeli.
• Profilaktik antibiyotikler verilmeli.
• MR ve BT ile anatomi detaylıca incelenmeli.

Ultrason kullanımı safra kesesi duvarının durumunu değerlendirmede ve işlemi etkileyebilecek bağırsak yapılarını belirlemede kritik bir araçtır. Erişim yollarının belirlenmesinde de bu bulgular yol göstericidir. Transhepatik yaklaşım özellikle karaciğer parankiminden geçirilerek kateterin stabilitesini artırır. Bu yöntem aynı zamanda safra sızıntılarını azaltma ve daha hızlı iyileşme süreci sağlama avantajlarına sahiptir. Alternatif olarak transperitoneal yaklaşım özellikle yaygın karaciğer hastalığı olan hastalarda tercih edilir. Bu yol ayrıca kanama ve fistül oluşum risklerini azaltır.

Perkütan Kolesistostomi Yöntemleri ve Uygulamaları

Perkütan kolesistostomi radyolojik yöntemlerle gerçekleştirilen bir işlemdir. İşlem sırasında anatominin doğru şekilde görüntülenmesi hayati önem taşır. Çoğunlukla ultrason tercih edilir; çünkü bu teknoloji taşınabilirliği ve gerçek zamanlı görüntüleme kapasitesi sayesinde büyük avantajlar sunar. Hasta durumu uygun olduğunda yüksek çözünürlüklü görüntüler elde etmek amacıyla bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılabilir. Ancak ultrason ile karşılaştırıldığında BT’nin kullanımı daha meşakkatli olabilir. Bu nedenle safra kesesinin görüntülenmesinde zorluklar yaşandığında BT tercih edilir.

Prosedür genellikle şu adımlarla uygulanır:

• Sedasyon: Hasta genellikle intravenöz midazolam ve fentanil ile sedasyon altına alınır.
• Erişim İğnesi: İlk olarak 22 ila 18 gauge arasında değişen bir erişim iğnesi kullanılır.
• İğne Pozisyonunun Doğrulanması: İğnenin doğru yerde olduğu safra aspirasyonu veya floroskopi yardımıyla kontrast madde enjekte edilerek doğrulanır.
• Drenaj Kateteri:
  • Çoklu yan deliklere sahip 8 veya 10F drenaj kateteri kullanılır.
  • Kateter tel üzerinden ilerletilerek safra kesesine yerleştirilir.
  • Safra boşaltıldıktan sonra kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri için örnek alınır.
  • Kateter yerçekimi drenajı için bırakılır.

Floroskopi kullanıldığında işlem sırasında kolesistogram yapılabilmekte ve daha sonra kolesistografi ile kateterin pozisyonu ve kistik kanalın açıklığı değerlendirilebilmektedir. İşlem sonrasında safra kesesinin başarılı bir şekilde dekompresyonu sağlandığından emin olunur. Seldinger tekniği veya trokar tekniği tercih edilen durumlara göre seçilebilir. Seldinger tekniği safra kesesine seri dilatasyon ve drenaj tüpü yerleştirilmesi amacıyla kullanılırken, trokar tekniği genellikle safra taşı çıkarılması veya stent yerleştirilmesi gibi ileri müdahalelere izin vermek amacıyla kullanılır.

Perkütan Kolesistostomi: Sonuçlar ve İlgili Komplikasyonlar

Perkütan kolesistostomi (PK) uygulamasında teknik başarı oranları oldukça yüksektir; %95 ile %100 arasında değişmektedir. Başarısızlık durumları genellikle kalın safra aspiratına veya anatomik olarak zor erişim yerlerine bağlıdır. Safra kesesine ulaşamama durumu çoğunlukla dekomprese safra kesesi veya kireçlenme gibi faktörlerden kaynaklanır. APACHE II ve CCI skorları yüksek olan hastalarda PK sonrası daha kötü sonuçlar görülebilir. Erken müdahale ise komplikasyon oranlarını ve hastanede kalış süresini azaltmaktadır.

Komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir:

Majör Komplikasyonlar:

• Prosedürle ilgili mortalite: %0 ile %1,4 arasında
• Sepsis ve transfüzyon gerektiren önemli kanama

Minör Komplikasyonlar:

• Tüp yerinden çıkması: %4,5 ile %15 arasında
• Küçük kanama: %0 ile %1,2 arasında
• Biliyer enfeksiyon ve sepsis: Genellikle prosedür öncesi mevcuttur, insidansı %0,9
• Pnömotoraks, apse oluşumu, bağırsak yaralanması ve safra kaçağı

Prosedür öncesi verilen antibiyotikler sepsis insidansını azaltmaya yardımcı olur. Özellikle hasta komorbiditeleri prosedürün risklerini ve sonuçlarını etkileyebilir. Bu nedenle hasta seçimi ve zamanında müdahale PK’nin başarısını artıran temel faktörler arasındadır.

Perkütan Kolesistostomi: Gelecek Perspektifleri

Perkütan kolesistostomi akut kolesistit tedavisinde sağladığı önemli avantajlarla bilinir. Tokyo kılavuzlarında bu prosedür tedavi algoritmasının merkezi bir parçası olarak kabul edilir. Bu yöntem hasta güvenliği açısından da tercih edilen bir seçenektir çünkü hem klinik hem de teknik başarı oranları yüksektir. Özellikle komplikasyon oranının düşük olması prosedürün tercih edilmesinde büyük bir rol oynar. Şu anda yürütülen CHOCOLATE denemesi bu tedavi yönteminin etkinliği üzerine daha fazla bilimsel kanıt sunmayı amaçlamaktadır. İlerleyen teknoloji ile:

• Malign ve benign striktürlerin tedavisinde kullanımı,
• Safra taşı çıkarılmasına kadar olan biliyer durumların tedavisinde geniş bir uygulama spektrumu sunulmaktadır.

Bu gelişmeler perkütan kolesistostominin biliyer patolojilerin yönetimindeki rolünü sürekli olarak yeniden şekillendiriyor. Böylece bu prosedür hem akut durumların yönetiminde hem de uzun vadeli tedavi planlamasında merkezi bir yer tutmaya devam edecektir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, 1997’de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Uzmanlığını İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. Londra’da girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında eğitim aldı. İstanbul Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nde girişimsel radyoloji bölümünü kurdu, 2020 yılında profesör oldu. Birçok uluslararası ödül ve sertifikaya sahip olup, 150’den fazla bilimsel yayını ve 1500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. Şu an Medicana Ataköy Hastanesi’nde görev yapmaktadır.