Perkütan kolesistostomi joacă un rol esențial în gestionarea complicațiilor căilor biliare critice. În special, pentru pacienții cu risc chirurgical, această metodă a fost utilizată din anii 1980. Cercetările recente au adus inovații tehnice care cresc siguranța și eficacitatea metodei. În situațiile de urgență ale căilor biliare, este deosebit de esențială în cazurile de colecistită și colangită. Mai mult, ratele de succes tehnic sunt destul de ridicate, iar complicațiile sunt, de regulă, ușoare.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Radiologie Intervențională / Neuroradiologie Intervențională

Prof. Dr. Kılıçkesmez deține Certificatul de Competență în Radiologie din Turcia, Certificatul de Competență în Radiologie Intervențională din Turcia, Certificarea pentru tratamentul accidentului vascular cerebral și Certificatul European de Radiologie Intervențională (EBIR). În cariera sa academică, a câștigat Premiul I Siemens pentru Radiologie în 2008.  Oferă tratamente la spitalul Medicana Ataköy.

CV Premii Recenzii

CV Articole

Premii Recenzii

Indicațiile de aplicare ale colecistostomiei percutanate

Colecistostomia percutanată este o metodă utilizată pentru gestionarea afecțiunilor critice ale vezicii biliare. Conform ghidurilor de practică publicate în 2010 de Societatea de Radiologie Intervențională, au fost stabilite principalele domenii de utilizare ale acestei proceduri. În primul rând, această metodă este utilizată cu succes în tratamentul colecistitei și în extracția calculilor biliari. Aplicarea metodei urmărește rezolvarea acestor situații prin acces direct la vezica biliară.

Cu toate acestea, colecistostomia percutanată include și alte aplicații importante:

• Decompresia căilor biliare,
• Lărgirea stricturilor căilor biliare,
• Stentarea leziunilor maligne.

Aceste aplicații sunt evaluate ca o opțiune de acces biliar secundar în situațiile în care accesul direct la căile biliare intrahepatic nu este posibil. Fiecare indicație demonstrează flexibilitatea și versatilitatea procedurii.

Colecistostomia percutanată: Abordări inovatoare în tratamentul colecistitei acute

Colecistita acută este o inflamație a vezicii biliare și există două tipuri principale: colecistita acută calculoză și colecistita acută acalculoză. Ambele forme pot conduce la probleme de sănătate grave. Colecistita acută calculoză apare de obicei ca urmare a unei obstrucții cauzate de calculi biliari. Acești calculi blochează ieșirea vezicii biliare și provoacă inflamație. Pe de altă parte, colecistita acută acalculoză se dezvoltă fără prezența calculilor și este, de regulă, asociată cu boli sistemice severe.

• Calculii biliari reprezintă 90% din cazurile de colecistită acută calculoză.
• Colecistita acută acalculoză este, de obicei, observată la pacienți cu boli severe.

Distribuția de gen a pacienților cu colecistită acută calculoză arată că 60% sunt femei, iar cazurile la bărbați se prezintă adesea într-o formă mai severă. Patogeneza în acest tip este, de regulă, caracterizată de blocarea vezicii biliare sau a canalului cistic de către un calcul biliar. Inflamația, inițial sterilă, se complică frecvent printr-o infecție bacteriană. În cazurile infectate, de obicei, bacteriile implicate sunt Escherichia coli, Klebsiella și Enterococcus.

De asemenea, infecția peretelui vezicii biliare cu agenți producători de gaz este cunoscută sub denumirea de colecistită emfizematoasă. Cazurile netratate pot progresa către complicații mai severe, cum ar fi perforația peretelui vezicii biliare. În colecistita perforată, ratele de mortalitate variază între 12% și 16%. Colecistita acută acalculoză are o patogeneză multifactorială și se dezvoltă adesea din cauza stagnării sau ischemiei biliare.

• Infecțiile care implică infecția peretelui sau a lumenului vezicii biliare pot duce la formarea de gaz.
• Cazurile netratate pot duce la perforația peretelui vezicii biliare și la complicații mai severe.

Factorii de risc includ traume post-operatorii, șoc, arsuri, sepsis, internare în unitatea de terapie intensivă, nutriție parenterală totală și post prelungit. Aceste condiții pot afecta funcția vezicii biliare, conducând la complicații severe.

Complicațiile includ, de obicei, gangrena, perforația și abcesul, fiind întâlnite în aproximativ 40% din cazuri. Ratele de mortalitate pot varia între 10% și 90%, în funcție de cât de devreme sunt inițiate diagnosticul și tratamentul. Diagnosticul acestor afecțiuni se bazează, de regulă, pe metode de imagistică, iar colecistectomia este considerată cea mai eficientă metodă de tratament. Totuși, această metodă nu este întotdeauna posibilă pentru pacienții în stare critică.

Abordări percutanate în gestionarea colangitei acute

Colangita acută este o infecție severă a căilor biliare și necesită diverse metode de tratament. Ghidurile din Tokyo revizuite din 2013 recomandă metode endoscopice minim invazive. Totuși, în unele cazuri, intervențiile endoscopice pot să nu fie posibile. În astfel de situații, drenajul biliar transhepatic percutanat (PTKD) este utilizat ca tratament de a doua linie. Situațiile în care abordările endoscopice nu sunt aplicabile sunt următoarele:

• Absența papilei,
• Dificultate de acces cauzată de intervenții chirurgicale gastrointestinale anterioare,
• Obstrucții ale tractului gastrointestinal superior,
• Incapacitatea de a introduce endoscopul.

În plus, PTKD poate reprezenta o alternativă adecvată pentru situații specifice, cum ar fi calculii intrahepatic sau obstrucțiile periferice ale căilor biliare. Dacă nu este disponibil un endoscopist experimentat sau dacă intervenția endoscopică eșuează, se recomandă PTKD. Procedura se realizează, de regulă, prin abordarea transhepatică. Totuși, în anumite cazuri speciale, se poate lua în considerare accesul transcolecistic. Aceste proceduri sunt esențiale în cazurile de colangită acută și sunt adaptate în funcție de starea pacientului.

Căi alternative de acces la căile biliare

Accesul transcolecistic capătă o importanță sporită ca metodă alternativă de acces la căile biliare. Această metodă este preferată în situațiile în care accesul transhepatic sau endoscopic nu este posibil. De exemplu, malignitățile sau canalele biliare intrahepatic neextensate, printre alte condiții benigne, pot necesita această abordare alternativă. După obținerea accesului, se pot efectua diverse proceduri terapeutice pentru afecțiunile care afectează căile biliare:

• Stentarea canalului biliar,
• Îndepărtarea calculilor.

Aceste proceduri sunt deosebit de importante pentru pacienții cu stricturi ale canalului biliar. Stentarea comună a canalului biliar transcolecistic percutanată poate fi utilizată în situațiile în care intervențiile endoscopice sau alte metode percutanate nu sunt aplicabile. Dacă arborele biliar intrahepatic nu poate fi identificat cu ajutorul ecografiei sau fluoroscopiei, această metodă este activată. Un studiu a arătat că, atunci când este utilizată ca alternativă la alte metode necorespunzătoare, stentarea transcolecistică oferă o rată tehnică de succes de 100%. Acest proces tehnic implică următorii pași:

• Abordarea transhepatică prin acces colecistic,
• Accesul în canalul biliar cu ajutorul unui fir ghid,
• Plasarea unui stent metalic în segmentul strictului.

Contraindicații relative pentru colecistostomia percutanată

Nu există contraindicații absolute pentru procedura de colecistostomie percutanată. Totuși, anumite situații pot fi considerate contraindicații relative. Cel mai frecvent dintre acestea este coagulopatia. În caz de coagulopatie, valorile sângelui trebuie corectate prin transfuzii de trombocite și plasmă înainte de procedură:

• Numărul de trombocite trebuie să fie peste 50.000
• Raportul normalizat internațional (INR) trebuie să fie sub 1,5

La pacienții alergici la substanțele de contrast iodate, procedura poate fi efectuată sub supraveghere ecografică în loc de fluoroscopie. De asemenea, la pacienții cu ascită, se poate efectua o paracenteză înainte de intervenția biliară. Cercetările recente au arătat că, indiferent dacă pacienții au sau nu ascită, rata complicațiilor după plasarea tubului PC transhepatic este scăzută și similară. În cazurile în care vezica biliară este plină de calculi, plasarea în siguranță a cateterului de drenaj poate fi dificilă. Aceste contraindicații sunt luate în considerare pentru a stabili cea mai potrivită metodă de tratament pentru pacient.

Colecistostomia percutanată: Pregătiri pre-procedurale

Există pregătiri ce trebuie realizate cu atenție înainte de procedura de colecistostomie percutanată. Starea de coagulare a pacienților trebuie verificată cu rigurozitate și, în caz de anomalii, acestea trebuie corectate. De obicei, tratamentul profilactic cu antibiotice începe cu 12 până la 24 de ore înainte de procedură pentru a reduce riscul de infecție. Scanările prin RMN și CT secționale sunt esențiale pentru o înțelegere clară a detaliilor anatomice ale pacientului. Aceste imagini contribuie la minimizarea riscurilor potențiale în timpul procedurii.
İşlem öncesi önemli adımlar:

• Profilul de coagulare trebuie evaluat și corectat, dacă este necesar.
• Se administrează antibiotice profilactice.
• Anatomia trebuie examinată detaliat prin RMN și CT.

Utilizarea ecografiei este un instrument esențial pentru evaluarea stării peretelui vezicii biliare și identificarea structurilor intestinale care ar putea afecta procedura. Aceste descoperiri ghidează determinarea căilor de acces. Abordarea transhepatică, în special, crește stabilitatea cateterului prin parcurgerea parenchimului hepatic. Această metodă are avantajul de a reduce scurgerile biliare și de a facilita un proces de recuperare mai rapid. Alternativ, abordarea transperitoneală este preferată în special la pacienții cu boală hepatică extinsă, deoarece reduce riscurile de sângerare și formarea fistulelor.

Metode și aplicații ale colecistostomiei percutanate

Colecistostomia percutanată este o procedură efectuată prin metode radiologice. Este esențial ca anatomia să fie vizualizată corect în timpul intervenției. De obicei, se preferă ecografia, deoarece această tehnologie oferă avantaje majore prin portabilitate și capacitatea de imagistică în timp real. Atunci când starea pacientului permite, se poate utiliza tomografia computerizată (CT) pentru obținerea de imagini de înaltă rezoluție. Totuși, comparativ cu ecografia, utilizarea CT poate fi mai dificilă. Prin urmare, atunci când există dificultăți în vizualizarea vezicii biliare, se optează pentru CT.
Procedura este, de regulă, efectuată în următorii pași:

• Sedare: Pacientul este, de obicei, sedat cu midazolam și fentanil administrate intravenos.
• Acul de acces: Inițial se utilizează un ac de acces cu dimensiuni între 22 și 18 gauge.
• Verificarea poziției acului: Poziția corectă a acului este confirmată prin aspirarea bilei sau, cu ajutorul fluoroscopiei, prin injectarea de agent de contrast.
• Cateterul de drenaj:
  • Se utilizează un cateter de drenaj de 8 sau 10F cu multiple orificii laterale.
  • Cateterul este introdus în vezica biliară prin ghidarea unui fir de ghidaj.
  • După drenajul bilei, se prelevează probe pentru cultură și teste de sensibilitate la antibiotice.
  • Cateterul este lăsat pentru drenaj prin gravitație.

Atunci când se utilizează fluoroscopia, se poate efectua un colecistogramă în timpul procedurii, iar ulterior, prin colecistografie, se evaluează poziția cateterului și permeabilitatea canalului colecistic. La finalul procedurii, se asigură că vezica biliară a fost decompresată cu succes. Tehnica Seldinger sau tehnica trokar pot fi alese în funcție de situație. Tehnica Seldinger este utilizată pentru dilatarea succesivă a vezicii biliare și pentru plasarea tubului de drenaj, în timp ce tehnica trokar este folosită, de regulă, pentru intervenții avansate, cum ar fi extracția calculilor biliari sau plasarea stentului.

Colecistostomia percutanată: Rezultate și complicații asociate

În aplicarea colecistostomiei percutanate (CP), ratele de succes tehnic sunt foarte ridicate, variind între 95% și 100%. Eșecurile sunt, de regulă, datorate aspirației bilei groase sau dificultăților anatomice de acces. Incapacitatea de a accesa vezica biliară este adesea cauzată de decompresia insuficientă a acesteia sau de calcificare. La pacienții cu scoruri APACHE II și CCI ridicate, rezultatele după CP pot fi mai slabe. Intervenția timpurie reduce, de asemenea, ratele complicațiilor și durata spitalizării.
Complicațiile pot fi clasificate după cum urmează:
Majore complicații:

• Mortalitatea legată de procedură: între 0% și 1,4%
• Sepsis și sângerare semnificativă care necesită transfuzii

Complicații minore:

• Deplasarea tubului: între 4,5% și 15%
• Sângerare minoră: între 0% și 1,2%
• Infecție biliară și sepsis: de obicei prezente înainte de procedură, cu o incidență de 0,9%
• Pneumotorax, formarea abceselor, leziuni intestinale și scurgeri biliare

Antibioticele administrate înainte de procedură contribuie la reducerea incidenței sepsisului. În special, comorbiditățile pacientului pot influența riscurile și rezultatele procedurii. De aceea, selecția pacientului și intervenția promptă sunt factori esențiali în creșterea succesului CP.

Colecistostomia percutanată: Perspective viitoare

Colecistostomia percutanată este recunoscută pentru avantajele sale semnificative în tratamentul colecistitei acute. În ghidurile din Tokyo, această procedură este considerată o componentă centrală a algoritmului de tratament. Metoda este preferată și din perspectiva siguranței pacientului, deoarece atât rata de succes clinică, cât și cea tehnică sunt ridicate. În special, rata scăzută a complicațiilor joacă un rol important în alegerea acestei proceduri. În prezent, studiul CHOCOLATE în curs de desfășurare își propune să furnizeze dovezi științifice suplimentare privind eficacitatea acestei metode de tratament. Odată cu progresul tehnologic, se anticipează:

• Utilizarea în tratamentul stricturilor maligne și benigne,
• Oferirea unui spectru larg de aplicații în tratamentul afecțiunilor biliare, inclusiv extracția calculilor biliari.

Aceste evoluții conturează în mod continuu rolul colecistostomiei percutanate în gestionarea patologiilor biliare. Astfel, această procedură va continua să joace un rol central atât în gestionarea situațiilor acute, cât și în planificarea tratamentului pe termen lung.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez a absolvit Facultatea de Medicină Cerrahpaşa în 1997. Și-a finalizat specializarea la Spitalul de Educație și Cercetare din Istanbul. A urmat cursuri de radiologie intervențională și oncologie la Londra. A fondat departamentul de radiologie intervențională la Spitalul Urban Istanbul Çam și Sakura și a devenit profesor în anul 2020. Deține numeroase premii și certificate internaționale, are peste 150 de publicații științifice și a fost citat de peste 1500 de ori. În prezent, activează la Spitalul Medicana Ataköy.