Perkutane Cholezystostomie

Perkutane Cholezystostomie spielt eine Schlüsselrolle im Management kritischer Gallenwegskomplikationen. Diese Methode, die besonders bei Patienten mit hohem Operationsrisiko bevorzugt wird, wird seit den 1980er Jahren angewendet. In den letzten Jahren haben Forschungen technologische Neuerungen gebracht, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Methode erhöhen. In Notfällen bei Gallenwegserkrankungen, insbesondere bei Cholezystitis und Cholangitis, ist sie von lebenswichtiger Bedeutung. Darüber hinaus sind die technischen Erfolgsraten sehr hoch und die Komplikationen verlaufen in der Regel mild.

Indikationen für die Anwendung der perkutanen Cholezystostomie

Die perkutane Cholezystostomie ist eine Methode, die zur Behandlung kritischer Gallenblasenerkrankungen eingesetzt wird. Laut den 2010 veröffentlichten Anwendungsrichtlinien der Gesellschaft für interventionelle Radiologie wurden die Hauptanwendungsgebiete dieser Prozedur festgelegt. Diese Methode wird hauptsächlich bei der Behandlung von Cholezystitis und bei der Entfernung von Gallensteinen effektiv eingesetzt. Durch den direkten Zugang zur Gallenblase zielt die Methode darauf ab, diese Zustände zu bewältigen.

Darüber hinaus umfasst die perkutane Cholezystostomie weitere wichtige Anwendungsgebiete:

• Dekompression der Gallenwege,
• Erweiterung von Gallenwegsstenosen,
• Stentplatzierung bei malignen Läsionen.

Diese Anwendungen werden als sekundäres Gallenweg-Zugangsverfahren bewertet, wenn ein direkter intrahepatischer Gallenweg-Zugang nicht möglich ist. Jede Indikation zeigt die Flexibilität und Vielseitigkeit des Verfahrens.

Perkutane Cholezystostomie: Innovative Ansätze zur Behandlung der akuten Cholezystitis

Akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase und tritt in zwei Hauptformen auf: akute kalkulöse und akute akalkulöse Cholezystitis. Beide Formen können zu ernsthaften gesundheitlichen Problemen führen. Akute kalkulöse Cholezystitis entsteht meist durch eine Blockade, die durch Gallensteine verursacht wird. Diese Steine blockieren den Ausgang der Gallenblase und führen zu einer Entzündung. Auf der anderen Seite entwickelt sich akute akalkulöse Cholezystitis ohne Vorhandensein von Steinen und ist oft mit schweren systemischen Erkrankungen verbunden.

• Gallensteine machen 90% der Fälle von akuter kalkulöser Cholezystitis aus.
• Akalkulöse Cholezystitis tritt häufig bei Personen mit schweren Erkrankungen auf.

Die Geschlechterverteilung zeigt, dass bei der akuten kalkulösen Cholezystitis 60% der Patienten Frauen sind, während die Fälle bei Männern schwerwiegender verlaufen. In dieser Art ist die Pathogenese in der Regel durch das Einklemmen eines Gallensteins in der Gallenblase oder dem Ductus cysticus gekennzeichnet. Die zunächst sterile Entzündung wird häufig durch eine bakterielle Infektion kompliziert. In infizierten Fällen sind in der Regel Escherichia coli, Klebsiella und Enterococcus-Arten die Erreger.

Eine Infektion der Gallenblasenwand durch gasbildende Organismen wird als emphysematöse Cholezystitis bezeichnet. Unbehandelte Zustände können zu schwerwiegenderen Komplikationen wie einer Perforation der Gallenblasenwand führen. Bei perforierter Cholezystitis liegt die Sterblichkeitsrate zwischen 12% und 16%. Akute akalkulöse Cholezystitis hat eine multifaktorielle Pathogenese und entwickelt sich oft aufgrund von Gallenstase oder Ischämie.

• Unter den Infektionen kann eine Infektion der Gallenblasenwand oder des Lumens Gas verursachen.
• Unbehandelte Zustände können zu einer Perforation der Gallenblasenwand und schwerwiegenderen Komplikationen führen.

Zu den Risikofaktoren gehören Trauma, postoperative Zustände, Schock, Verbrennungen, Sepsis, Aufenthalt auf der Intensivstation, totale parenterale Ernährung und längeres Fasten. Diese Zustände können die Gallenblasenfunktion beeinträchtigen und zu schwerwiegenden Komplikationen führen.

Komplikationen umfassen in der Regel Gangrän, Perforation und Empyem und treten in 40% der Fälle auf. Die Mortalitätsraten variieren je nach frühzeitigem Beginn der Diagnose und Behandlung zwischen 10% und 90%. Diese Krankheiten werden in der Regel durch Bildgebung diagnostiziert und eine Cholezystektomie wird als die effektivste Behandlungsoption angesehen. Bei Patienten in kritischem Zustand ist diese Methode jedoch nicht immer möglich.

Perkutane Ansätze im Management der akuten Cholangitis

Akute Cholangitis ist eine schwerwiegende Infektion der Gallenwege und erfordert verschiedene Behandlungsmethoden. Die überarbeiteten Tokyo-Richtlinien von 2013 empfehlen minimalinvasive endoskopische Methoden. In einigen Fällen sind jedoch endoskopische Eingriffe möglicherweise nicht möglich. In solchen Fällen kommt die perkutane transhepatische Cholangiendrainage (PTKD) als zweite Behandlungsoption zum Einsatz. Situationen, in denen endoskopische Ansätze nicht angewendet werden können, sind:

• Fehlen der Papille,
• Schwierigkeiten beim Zugang aufgrund vorheriger gastrointestinaler Operationen,
• Obstruktionen des oberen Gastrointestinaltrakts,
• Unmöglichkeit, das Endoskop zu passieren.

Darüber hinaus kann PTKD eine geeignete Alternative bei spezifischen Zuständen wie intrahepatischen Gallensteinen oder peripheren Obstruktionen sein. Wenn ein erfahrener Endoskopiker nicht verfügbar ist oder ein endoskopischer Eingriff fehlschlägt, wird PTKD empfohlen. Der Eingriff wird in der Regel transhepatisch durchgeführt. In einigen speziellen Fällen kann auch ein transzystischer Zugang in Betracht gezogen werden. Diese Verfahren sind bei akuten Cholangitis-Fällen von entscheidender Bedeutung und werden je nach Zustand des Patienten angepasst.

Alternative Zugangswege zu den Gallenwegen

Der transzystische Zugang gewinnt als alternative Methode zur Erreichung der Gallenwege an Bedeutung. Diese Methode wird bevorzugt, wenn transhepatische oder endoskopische Zugänge nicht möglich sind. Beispielsweise können einige gutartige Zustände wie Malignitäten oder nicht erweiterte intrahepatische Gallengänge diesen alternativen Ansatz erfordern. Nach dem Zugang können verschiedene therapeutische Verfahren zur Behebung von Problemen in den Gallenwegen durchgeführt werden:

• Stentplatzierung in den Gallengängen
• Steinentfernung

Diese Verfahren sind besonders wichtig für Patienten mit Gallengangsstenosen. Perkutane transzystische Stentplatzierung des gemeinsamen Gallengangs kann angewendet werden, wenn endoskopische oder andere perkutane Methoden nicht angewendet werden können. Diese Methode wird verwendet, wenn mit Ultraschall oder Fluoroskopie der intrahepatische Gallengang nicht identifiziert werden kann. Eine Studie zeigte, dass die transzystische Stentplatzierung eine hundertprozentige technische Erfolgsrate hatte, wenn sie als Alternative zu ungeeigneten anderen Methoden verwendet wurde. Dieser technische Prozess umfasst die folgenden Schritte:

• Transhepatischer Zugang über den zystischen Weg,
• Zugang zum Gallengang mit einem Führungsdraht,
• Platzierung eines metallischen Stents im Stenosesegment.

Relative Kontraindikationen für die perkutane Cholezystostomie

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die perkutane Cholezystostomie. Einige Zustände können jedoch als relative Kontraindikationen betrachtet werden. Die häufigste davon ist die Koagulopathie. In Fällen von Koagulopathie sollten die Blutwerte durch Thrombozyten- und Plasmatransfusionen vor dem Eingriff korrigiert werden:

• Die Thrombozytenzahl sollte auf über 50.000 steigen
• Der internationale Normalisierungswert sollte unter 1,5 gesenkt werden

Bei Patienten mit einer Jodkontrastmittelallergie kann der Eingriff unter Ultraschallführung anstelle von Fluoroskopie durchgeführt werden. Bei Patienten mit Aszites kann vor der Gallenintervention eine Parazentese durchgeführt werden. Neuere Forschungen haben gezeigt, dass die Komplikationsraten nach der Platzierung eines transhepatischen PC-Katheters bei Patienten mit und ohne Aszites niedrig und ähnlich sind. In Fällen, in denen die Gallenblase mit Steinen gefüllt ist, kann es schwierig sein, den Drainagekatheter sicher zu platzieren. Diese Kontraindikationen werden berücksichtigt, um die am besten geeignete Behandlungsmethode für den Patienten zu bestimmen.

Perkutane Cholezystostomie: Vorbereitungen vor dem Eingriff

Vor einer perkutanen Cholezystostomie müssen sorgfältige Vorbereitungen getroffen werden. Die Koagulationszustände der Patienten sollten sorgfältig überprüft und etwaige Anomalien korrigiert werden. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie, die in der Regel 12 bis 24 Stunden vor dem Eingriff beginnt, verringert das Infektionsrisiko. MRT- und CT-Scans, die die anatomischen Details des Patienten klar verständlich machen, sind von großer Bedeutung. Diese Bildgebungsverfahren helfen, das Risiko von Komplikationen während des Eingriffs zu minimieren.

Wichtige Schritte vor dem Eingriff:

• Das Koagulationsprofil sollte bewertet und gegebenenfalls korrigiert werden.
• Prophylaktische Antibiotika sollten verabreicht werden.
• Die Anatomie sollte mit MRT und CT detailliert untersucht werden.

Der Einsatz von Ultraschall ist ein entscheidendes Instrument bei der Beurteilung des Zustands der Gallenblasenwand und der Bestimmung von Darmschlingen, die den Eingriff beeinflussen könnten. Diese Ergebnisse dienen auch als Leitfaden bei der Festlegung der Zugangswege. Der transhepatische Zugang bietet Stabilität für den Katheter, indem er durch das Leberparenchym geführt wird. Diese Methode hat auch den Vorteil, Gallenlecks zu reduzieren und eine schnellere Erholung zu ermöglichen. Alternativ wird der transperitoneale Zugang bevorzugt, insbesondere bei Patienten mit weit verbreiteter Lebererkrankung. Diese Methode verringert auch das Risiko von Blutungen und Fisteln.

Methoden und Anwendungen der perkutanen Cholezystostomie

Die perkutane Cholezystostomie ist ein Verfahren, das durch radiologische Methoden durchgeführt wird. Während des Eingriffs ist eine korrekte Bildgebung der Anatomie von entscheidender Bedeutung. Meistens wird Ultraschall bevorzugt, da diese Technologie durch ihre Tragbarkeit und Echtzeit-Bildgebungsfähigkeiten große Vorteile bietet. Wenn der Zustand des Patienten es zulässt, kann auch eine Computertomographie (CT) verwendet werden, um hochauflösende Bilder zu erhalten. Im Vergleich zu Ultraschall kann die Anwendung von CT jedoch umständlicher sein. Daher wird CT bevorzugt, wenn Schwierigkeiten bei der Bildgebung der Gallenblase auftreten.

Das Verfahren wird in der Regel durch folgende Schritte durchgeführt:

• Sedierung: Der Patient wird in der Regel mit intravenösem Midazolam und Fentanyl sediert.
• Zugangs-Nadel: Zunächst wird eine Zugangs-Nadel mit einem Durchmesser von 22 bis 18 Gauge verwendet.
• Bestätigung der Nadelposition: Die richtige Platzierung der Nadel wird durch Galleaspiration oder durch die Injektion von Kontrastmittel unter Fluoroskopie bestätigt.
• Drainagekatheter:
  • Ein Drainagekatheter mit mehreren Seitenlöchern und einem Durchmesser von 8 oder 10F wird verwendet.
  • Der Katheter wird über einen Führungsdraht in die Gallenblase eingeführt.
  • Nachdem die Galle abgelassen wurde, wird eine Probe zur Kultur und Antibiotika-Empfindlichkeit entnommen.
  • Der Katheter wird zur Schwerkraftdrainage belassen.

Bei der Verwendung von Fluoroskopie kann während des Eingriffs eine Cholezystographie durchgeführt werden, und die Position des Katheters und die Offenheit des Ductus cysticus können später durch eine Cholezystographie bewertet werden. Nach dem Eingriff wird sichergestellt, dass die Gallenblase erfolgreich dekomprimiert wurde. Die Seldinger-Technik oder die Trokar-Technik kann je nach den spezifischen Umständen gewählt werden. Die Seldinger-Technik wird verwendet, um die Gallenblase seriell zu dilatieren und einen Drainagetubus zu platzieren, während die Trokar-Technik in der Regel für fortgeschrittene Eingriffe wie die Entfernung von Gallensteinen oder die Platzierung eines Stents verwendet wird.

Perkutane Cholezystostomie: Ergebnisse und assoziierte Komplikationen

Die Erfolgsraten der perkutanen Cholezystostomie (PK) sind sehr hoch und liegen zwischen 95% und 100%. Misserfolgsfälle sind in der Regel auf dickes Gallenaspirat oder anatomisch schwer zugängliche Stellen zurückzuführen. Das Scheitern des Zugangs zur Gallenblase ist meist auf eine dekomprimierte Gallenblase oder Verkalkung zurückzuführen. Patienten mit hohen APACHE II- und CCI-Werten weisen nach einer PK schlechtere Ergebnisse auf. Eine frühzeitige Intervention reduziert jedoch die Komplikationsraten und die Dauer des Krankenhausaufenthalts.

Die Komplikationen sind wie folgt:

Hauptkomplikationen:

• Verfahrensbedingte Mortalität: Zwischen 0% und 1,4%
• Sepsis und erhebliche Blutungen, die eine Transfusion erfordern

Kleinere Komplikationen:

• Verschiebung des Katheters: Zwischen 4,5% und 15%
• Geringe Blutungen: Zwischen 0% und 1,2%
• Gallenwegsinfektionen und Sepsis: In der Regel bereits vor dem Eingriff vorhanden, Inzidenz 0,9%
• Pneumothorax, Abszessbildung, Darmverletzung und Galleleck

Vor dem Eingriff verabreichte Antibiotika helfen, die Inzidenz von Sepsis zu verringern. Insbesondere die Komorbiditäten des Patienten können die Risiken und Ergebnisse des Eingriffs beeinflussen. Daher gehören die Auswahl der Patienten und die rechtzeitige Intervention zu den Schlüsselfaktoren, die den Erfolg der PK erhöhen.

Perkutane Cholezystostomie: Zukünftige Perspektiven

Die perkutane Cholezystostomie ist bekannt für ihre bedeutenden Vorteile bei der Behandlung der akuten Cholezystitis. In den Tokyo-Richtlinien wird dieses Verfahren als zentraler Bestandteil des Behandlungsalgorithmus anerkannt. Diese Methode ist auch im Hinblick auf die Patientensicherheit eine bevorzugte Option, da sowohl die klinischen als auch die technischen Erfolgsraten hoch sind. Besonders die niedrige Komplikationsrate spielt eine große Rolle bei der Wahl des Verfahrens. Derzeit laufende CHOCOLATE-Studien zielen darauf ab, mehr wissenschaftliche Beweise für die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode zu liefern. Mit fortschreitender Technologie:

• Einsatz in der Behandlung von malignen und benignen Strikturen,
• Umfangreiches Anwendungsspektrum bei biliären Erkrankungen bis hin zur Entfernung von Gallensteinen.

Diese Entwicklungen gestalten die Rolle der perkutanen Cholezystostomie im Management biliärer Pathologien kontinuierlich neu. So wird dieses Verfahren sowohl im Management akuter Zustände als auch in der langfristigen Behandlungsplanung weiterhin eine zentrale Rolle spielen.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez schloss 1997 an der Cerrahpaşa Medizinischen Fakultät ab. Er absolvierte seine Facharztausbildung am Istanbul Bildungs- und Forschungskrankenhaus. In London erhielt er eine Ausbildung in interventioneller Radiologie und Onkologie. Er gründete die Abteilung für interventionelle Radiologie im Istanbul Çam und Sakura Stadthospital und wurde 2020 zum Professor ernannt. Er besitzt zahlreiche internationale Auszeichnungen und Zertifikate, über 150 wissenschaftliche Veröffentlichungen und mehr als 1500 Zitationen. Derzeit ist er am Medicana Ataköy Krankenhaus tätig.