Beyin Anevrizması Nedir? Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Beyin anevrizması tedavi yöntemleri; beyin damarlarındaki yapısal zayıflamalara bağlı gelişen baloncukların onarılması ve olası kanama riskinin ortadan kaldırılması amacıyla uygulanan tıbbi işlemler bütünüdür. Güncel tıp pratiklerinde bu lezyonların yönetimi, ağırlıklı olarak kafatasının açılmasına gerek bırakmayan endovasküler, yani damar içi kapalı tekniklerle gerçekleştirilir. Bu yenilikçi yaklaşımlar, vücut üzerinde büyük kesiler oluşturmadan doğrudan doğal damar yolunu rehber alarak problemin merkezine ulaşmayı hedefler. Hastanın anatomik özelliklerine bağlı olarak gerekli durumlarda açık mikrocerrahi müdahaleleri de sürece dahil edilebilir. Temel amaç sağlıklı beyin dokusunu koruyarak damar bütünlüğünü yeniden desteklemek ve tehlike potansiyeli taşıyan bu damar genişlemelerini dolaşım sisteminden izole etmektir.

Beyin Anevrizması Nedir ve Nasıl Oluşur?

Beynimiz, insan vücudunun en fazla enerjiye ve dolayısıyla en yoğun kan akışına ihtiyaç duyan organıdır. Bu yoğun enerji ihtiyacı, beynin tabanında yer alan oldukça karmaşık ve birbiriyle bağlantılı bir atardamar ağı tarafından karşılanır. Serebral anevrizma, yani beyin anevrizması, işte bu atardamar duvarlarının belirli bir noktasında meydana gelen yapısal zayıflamalardır. Bu durumu basınç altındaki bir bisiklet tekerleğinin iç lastiğinde oluşan ve dışarı doğru bombe yapan zayıf bir noktaya benzetmek mümkündür. Damar içerisindeki kanın sürekli olarak aynı noktaya çarpması ve basınç yaratması, yıllar içerisinde damar duvarının o bölgesinin incelmesine ve dışarıya doğru balonlaşmasına yol açabilir.

Bu yapısal zayıflamanın arka planında pek çok farklı etken yatabilir. Aileden gelen genetik yatkınlıklar, damar duvarının doğuştan zayıf olmasına neden olabilirken; yüksek tansiyon, damar sertliği, geçirilen ağır enfeksiyonlar veya sistemik iltihabi durumlar bu süreci hızlandırabilir. Toplumun belirli bir kesiminde görülen bu baloncuklar, genellikle hiçbir rahatsızlık hissi vermeden yıllarca aynı boyutta kalabilir. Hatta pek çok insan, hayatının büyük bir bölümünü beynindeki bu baloncuktan habersiz bir şekilde geçirir. Günümüzde bu damar genişlemelerinin büyük bir kısmı, baş dönmesi, trafik kazası sonrası kontrol veya tamamen farklı bir tıbbi şüphe nedeniyle çekilen beyin filmlerinde tesadüfen tespit edilir.

Beyin Anevrizması Belirtileri Nelerdir ve Hangi Şikayetlere Yol Açar?

Kanamamış ve küçük boyutlu bir beyin anevrizması genellikle sessiz bir seyir izler. Ancak bu baloncuk zaman içerisinde büyümeye başlarsa, çevresindeki hassas beyin dokularına ve sinirlere fiziksel bir baskı uygulayabilir. Beynin içerisindeki alan oldukça kısıtlı olduğu için, normalde orada olmaması gereken milimetrik bir genişleme bile bazı sinyal niteliğinde belirtilere yol açabilir. Semptom veren durumlarda hastaların en sık dile getirdiği şikayet, belirgin bir baş ağrısıdır. Bu ağrı, baloncuğun beynin hangi bölgesinde olduğuna ve hangi sinirlere temas ettiğine göre değişiklik gösterir.

Eğer anevrizma doğrudan göz hareketlerini kontrol eden sinirlerin geçtiği bir güzergah üzerinde büyüyorsa, görme fonksiyonlarıyla ilgili problemler ortaya çıkabilir. Beynin yan veya arka kısımlarındaki genişlemeler ise denge ve his kaybı gibi daha farklı nörolojik sorunlar yaratabilir. Hastalarda gözlemlenebilen yaygın belirtiler aşağıdaki gibidir.

• Şiddetli baş ağrısı
• Göz kapağında düşme
• Çift görme
• Bulanık görme
• Göz arkasında ağrı
• Yüzün bir yarısında uyuşukluk
• Konsantrasyon güçlüğü
• Denge kaybı

Beyin Anevrizması Kanaması Neden Tehlikelidir ve Ne Gibi Riskler Taşır?

Bir beyin anevrizmasının taşıdığı en büyük risk, incelmiş olan damar duvarının kanın basıncına daha fazla dayanamayarak aniden yırtılmasıdır. Bu yırtılma gerçekleştiğinde, yüksek basınçlı atardamar kanı beyni çevreleyen zarların arasına hızla yayılır. Tıbbi literatürde subaraknoid kanama olarak adlandırılan bu durum oldukça ciddi bir acil sağlık sorunudur. Kanamanın gerçekleştiği anda hastalar genellikle o güne kadar yaşamadıkları şiddette, aniden ortaya çıkan ve gök gürültüsü gibi patlayan bir baş ağrısı hissederler.

Bu tablonun hayati bir tehlike taşımasının en önemli nedeni, beyin omurilik sıvısının içine sızan kanın, kafa içindeki basıncı saniyeler içerisinde çok yüksek seviyelere çıkarmasıdır. Artan basınç, sağlıklı beyin dokusunun oksijen almasını zorlaştırır. Daha da endişe verici olan durum ise, kanayan bir anevrizmanın saatler veya günler içerisinde ikinci kez kanama riskinin bulunmasıdır. Zaten hasar görmüş olan damar yapısı, ilk kanamanın ardından çok daha kırılgan bir hale gelir. Tekrar eden kanamalar, ilk kanamaya göre beyni çok daha fazla yorar ve iyileşme şansını önemli ölçüde düşürür. Bu sebeple, anevrizma kanaması şüphesi olan bir hastanın mümkün olan en kısa sürede tam donanımlı bir merkeze ulaştırılması ve kanayan baloncuğun dolaşımdan izole edilmesi hayati bir önem taşır.

Beyin Anevrizması Kanaması Sonrasında Görülen Vazospazm Nedir?

Beyin dokusu, kan damarlarının sadece iç kısmında akan kandan beslenir. Kanın, damar dışına çıkarak beynin dış yüzeyine veya zarların arasına temas etmesi, beyin için son derece tahriş edici bir durumdur. Subaraknoid kanama meydana geldiğinde, sızan kanın içerisindeki bazı kimyasal maddeler beyin damarlarının dış yüzeyine temas eder. Bu temasın ardından beyin damarları refleks olarak kendini korumaya çalışır ve kasılarak daralır. Bu damar büzüşmesi durumuna vazospazm adı verilir.

Vazospazm, anevrizma kanamasından kurtulan bir hasta için genellikle kanamayı takip eden günlerde ortaya çıkan sinsi bir tehlikedir. Damarların kasılarak çaplarının daralması, beynin normal bölgelerine giden temiz kan miktarını azaltır. Bu durumu bahçeyi suladığınız hortumun bir noktasından sıkılmasına benzetebiliriz; hortum sıkıldığında suyun akışı nasıl zayıflarsa, vazospazm gelişen damarlarda da kan akışı zayıflar. Yeterli oksijen ve besin alamayan beyin hücreleri işlevlerini yerine getiremez hale gelebilir. Bu nedenle anevrizması kanamış ve müdahale edilmiş hastalar, sırf bu damar büzüşmesi riskine karşı uzunca bir süre yoğun bakım ünitesinde çok yakın takip altında tutulurlar.

Kanamamış Bir Beyin Anevrizması Hangi Durumlarda Tedavi Edilmelidir?

Tesadüfen tespit edilen her beyin anevrizmasına hemen müdahale edilmesi gerekmez. Kanamamış bir baloncuğun tedavi edilip edilmeyeceği kararı, hastanın genel sağlık durumu ve baloncuğun fiziksel özellikleri göz önüne alınarak verilir. Bazen küçük, düzenli şekilli ve kanama riski son derece düşük olan anevrizmalar yıllarca sadece görüntüleme yöntemleriyle takip edilebilir. Ancak bazı durumlarda anevrizmanın yırtılma potansiyeli yüksektir ve bu durum önleyici bir tedavi gerektirir. Tedavi veya takip kararı verilirken değerlendirilen temel unsurlar aşağıdaki gibidir.

• Anevrizmanın çapı
• Anevrizmanın beynin hangi bölgesinde olduğu
• Baloncuğun şekilsel düzensizlikleri
• Anevrizmanın büyüme hızı
• Hastanın yaş aralığı
• Hastanın genel sağlık durumu
• Sigara tüketimi
• Yüksek tansiyon varlığı
• Ailede beyin kanaması öyküsü

Eğer takipler sırasında anevrizmanın boyutunda bir büyüme gözlemlenirse veya baloncuğun üzerinde ikincil küçük çıkıntılar oluşmaya başlarsa, bu durum damar duvarının zayıflamaya devam ettiğini gösterir. Böyle bir durumda kanama ihtimali artacağı için tedavi sürecinin planlanması genellikle en güvenli yol olarak kabul edilir.

Beyin Anevrizması Teşhisi İçin Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Beyin anevrizmalarının varlığını doğrulamak, nerede olduklarını haritalandırmak ve boyutlarını ölçmek için gelişmiş radyolojik görüntüleme cihazlarından destek alınır. Hastanın hastaneye geliş şekline ve aciliyetine göre farklı cihazlar tercih edilebilir. Acil bir kanama şüphesiyle getirilen hastalarda en hızlı sonuç veren yöntem bilgisayarlı tomografi anjiyografi işlemidir. Saniyeler süren bu çekim sayesinde damarların ve olası baloncuğun durumu kafatası kemikleriyle birlikte oldukça net bir şekilde ortaya konur.

Herhangi bir şikayeti olmayan veya sadece rutin kontrol için gelen hastalarda ise genellikle manyetik rezonans anjiyografi kullanılır. Bu yöntemin en büyük avantajı hastayı radyasyona maruz bırakmamasıdır. Çoğu zaman hastanın damarından ek bir boyalı madde verilmesine bile gerek kalmadan beyin damarlarının üç boyutlu modeli çıkarılabilir. Ancak bu yöntemler ne kadar gelişmiş olursa olsun, tedavi öncesi milimetrik detayları görmek ve işlem planını yapmak için daha dinamik bir görüntülemeye ihtiyaç duyulur.

Beyin Anevrizması Teşhisinde Anjiyografi (DSA) Nasıl Uygulanır?

Damar hastalıklarının teşhisinde ve anevrizmanın tüm yapısal özelliklerinin çözümlenmesinde tıbbi standart olarak kabul edilen yöntem anjiyografidir. Bu işlem statik bir fotoğraf çekmekten ziyade, kanın damar içerisindeki akışını saniye saniye gösteren dinamik bir video kaydı gibidir. Yüksek çözünürlük sağlayan bu yöntem sayesinde, anevrizmanın boyutu, asıl damara bağlandığı noktanın genişliği ve çevresindeki minik damarlarla olan ilişkisi detaylıca incelenebilir.

İşlem hastane ortamında özel olarak tasarlanmış steril anjiyografi odalarında gerçekleştirilir. Çoğunlukla kasık bölgesindeki, bazı durumlarda ise el bileğindeki bir atardamardan giriş yapılır. Giriş yapılacak bölge sadece lokal olarak uyuşturulur. Damar içerisine yerleştirilen incecik bir kılıfın içinden, saç teli kalınlığında esnek tüpler gönderilir. İnsan vücudundaki damarların iç yüzeyinde ağrı hissini algılayan sinirler bulunmaz. Bu sebeple tüpler beyin damarlarına doğru ilerlerken hasta herhangi bir acı duymaz. İlgili bölgeye ulaşıldığında kısa süreliğine boyalı bir ilaç verilir ve o sırada seri halde röntgen filmleri çekilir. Bu görüntüler üzerinden yapılan hassas ölçümler, uygulanacak olan ameliyatsız tedavi yönteminin kusursuz bir şekilde planlanmasına olanak tanır.

Beyin Anevrizması Ameliyatsız Kapalı Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Geçmiş yıllarda bir beyin anevrizmasına müdahale edebilmek için açık beyin ameliyatı yapılması, kafatasının bir bölümünün açılarak beyin dokusunun arasından baloncuğa ulaşılması gerekirdi. Günümüzde ise tıp teknolojisinin geldiği nokta, hastaların kafatasını açmadan damar içerisinden tedavi imkanı sunmaktadır. Endovasküler adı verilen bu kapalı yöntemlerde, vücuda yeni bir kesi yapılmaz; hastanın kendi damar yolları doğal bir tünel olarak kullanılır.

Kasıktan veya koldan açılan milimetrik bir delikten içeri gönderilen esnek ve yüksek teknolojili mikrokateterler sayesinde beynin en derin bölgelerine kadar güvenle ulaşılabilir. Kapalı yöntemlerin açık cerrahiye göre en önemli farkı, hastanın hastanede kalış süresinin belirgin şekilde daha kısa olması ve işlem sonrası toparlanmanın çok daha hızlı gerçekleşmesidir. Uygulanacak olan kapalı tekniğin türü; anevrizmanın boyutuna, yerine, boyun genişliğine ve hastanın genel damar yapısına bakılarak özel olarak belirlenir.

Beyin Anevrizması Tedavisinde Koil (Sarmal) Yöntemi Nasıl Yapılır?

Kapalı anevrizma tedavilerinin temelini oluşturan ve en sık uygulanan işlem sarmal, yani koil yöntemidir. Bu işlem genellikle boyun kısmı dar olan ve asıl damara nispeten küçük bir açıklıkla bağlanan anevrizmalarda tercih edilir. Operasyon sırasında esnek mikrokateterin ucu, damar yoluyla ilerletilerek dikkatlice anevrizma baloncuğunun tam içerisine yerleştirilir.

Bu aşamadan sonra kateterin içerisinden, yapısal olarak insan saçından çok daha yumuşak olan platinden üretilmiş çok ince teller anevrizma boşluğuna gönderilir. Bu platin teller boşluk içerisine girdikçe kendi üzerlerine katlanarak bir yumak halini alır. Amaç baloncuğun içerisini bu yumuşak tellerle tamamen doldurarak kanın o bölgeye girmesini engellemektir. Kan akışının kesildiği o alanda doğal bir pıhtılaşma süreci başlar. Oluşan pıhtı ve platin teller birlikte hareket ederek anevrizmayı dolaşımdan soyutlar. Bu sayede damar duvarındaki zayıf noktaya vuran kan basıncı ortadan kalkmış olur ve baloncuğun yırtılma riski büyük ölçüde bertaraf edilmesi hedeflenir. Koil tedavisi uygulanan hastalar, genel durumları elverdiği takdirde kısa süre içerisinde ayağa kalkarak günlük yaşantılarına dönebilirler.

Geniş Boyunlu Beyin Anevrizması Tedavisinde Balon veya Stent Desteği Neden Gerekir?

Her anevrizma ne yazık ki ideal bir kase şeklinde olmaz. Bazı baloncukların ana damarla birleştiği nokta, yani boyun kısmı oldukça geniştir. Böyle bir anevrizmanın içerisine doğrudan platin teller doldurmaya çalışmak teknik olarak bazı riskler barındırır. İçeriye yerleştirilen yumuşak teller geniş boyundan dışarıya, yani sağlıklı ana damarın içerisine sarkabilir ve bu damarın tıkanmasına yol açabilir. Bu tür senaryolarda işlemi güvenli kılmak için destekleyici teknolojilerden faydalanılır.

İlk seçenek balon desteğidir. Anevrizmanın hemen yanına, ana damarın içerisine geçici olarak şişirilebilen yumuşak bir mikrobalon yerleştirilir. Balon şişirildiğinde anevrizmanın geniş boynunu geçici bir kapı gibi kapatır. Teller güvenle içeri yerleştirildikten sonra balon söndürülür ve tamamen dışarı çıkarılır. Diğer bir seçenek ise stent kullanımıdır. Damar içerisine ince, metal bir ağ şeklinde kalıcı bir tüp yerleştirilir. Bu stent, ana damarda sağlam bir duvar görevi görerek tellerin dışarı düşmesini kalıcı olarak engeller. Stent kullanılan hastaların, bu yeni metal yüzeyde kan pıhtılaşmasını önlemek için işlem öncesinde ve sonrasında belirli bir süre güçlü kan sulandırıcı ilaçlar kullanması zorunludur.

Karmaşık Beyin Anevrizması Vakalarında Akım Yönlendirici Stentler Nasıl Çalışır?

Boyutu çok büyük olan devasa seviyelere ulaşmış veya şekli koil telleriyle doldurulamayacak kadar karmaşık olan anevrizmalarda klasik yöntemler yeterli gelmeyebilir. Bu tür çok özel vakalar için geliştirilen akım yönlendirici stentler, probleme tamamen farklı bir fizyolojik çözüm getirir. Bu yöntemde anevrizmanın içerisine hiçbir materyal doldurulmaz.

Bunun yerine, ana damarın hastalıklı bölgesini boydan boya kaplayacak şekilde oldukça sık dokunmuş, çok ince gözenekli özel bir stent yerleştirilir. Bu sık örgülü stent, ana damardan süzülerek ilerleyen kanın anevrizma içerisine sapmasını büyük ölçüde engeller ve kanı düz bir hat üzerinde ileriye doğru akmaya zorlar. Anevrizma içerisindeki kan akımı yavaşlayıp durağanlaştığında, içeride kendiliğinden bir pıhtılaşma süreci başlar. Zaman ilerledikçe vücudun kendi iyileşme mekanizmaları devreye girer. Vücut, stentin minik gözeneklerinin üzerini yeni hücrelerle kaplayarak damar duvarını adeta baştan inşa eder. Bu yöntem önceden tedavisi çok zor olarak nitelendirilen birçok karmaşık vakada yüz güldürücü sonuçların elde edilmesini sağlamıştır.

Kanamış Beyin Anevrizması İçin Kullanılan WEB Cihazı Nasıl Bir Fayda Sağlar?

Beyin damarlarının ikiye veya üçe ayrıldığı yol ağzı bölgelerinde, yani damar çatallarında oluşan anevrizmaların tedavisi anatomik konumları nedeniyle genellikle daha zordur. Bu tür damar ayrılımlarında bulunan geniş boyunlu anevrizmalar için geliştirilen en güncel teknolojilerden biri WEB cihazıdır. Esnek ve hafızalı nitinol tellerden sepet şeklinde örülmüş olan bu cihaz, ana damarın içerisine değil doğrudan baloncuğun içerisine yerleştirilir.

Cihaz anevrizma içerisine bırakıldığı anda kendi kendine açılarak baloncuğun tüm hacmini kaplar ve boyun kısmını içeriden mühürler. Bu yenilikçi cihazın en önemli tıbbi avantajı, işlem sonrasında ana damar içerisinde yabancı bir metal bırakmadığı için ağır kan sulandırıcı ilaçların kullanımına gerek duyulmamasıdır. Bu özellik, özellikle anevrizması kanamış ve acil olarak hastaneye getirilmiş vakalarda büyük bir güven sağlar. Çünkü halihazırda beyin kanaması geçiren bir hastaya kan sulandırıcı ilaçlar vermek, var olan kanamayı artırabileceği için risklidir. WEB cihazı bu zorunluluğu ortadan kaldırarak kanamalı vakaların tedavisinde önemli bir alternatif sunar.

Beyin Anevrizması Tedavisi Sırasında Anestezi Süreci Nasıl İlerler?

Damar içerisinden yapılan bu tür beyin müdahaleleri, milimetrik hesaplamalar ve olağanüstü bir hassasiyet gerektirir. İşlem sırasında hastanın en ufak bir hareketi bile kateterlerin damar içerisinde istenmeyen bir bölgeye temas etmesine yol açabilir. Bu sebeple endovasküler anevrizma tedavileri genel anestezi altında, hastanın tamamen uyutulduğu ve hareketsiz kaldığı bir ortamda gerçekleştirilir.

Anestezi ekibi, işlem boyunca hastanın kalp ritmini, kan basıncını ve solunumunu saniye saniye monitörlerden takip eder. Özellikle kanamış anevrizma vakalarında hastanın tansiyon dengesini korumak hayati bir öneme sahiptir. İşlem sona erdiğinde uyanma süreci de çok dikkatli yönetilmelidir. Hastanın anestezi etkisinden çıkarken ıkınması, şiddetli öksürmesi veya huzursuz olması kafa içi basıncını aniden yükseltebileceğinden, uyanma evresinin çok yavaş, yumuşak ve sakin geçmesi hedeflenir. Sorunsuz bir şekilde uyandırılan hasta, güvenlik amacıyla genellikle bir gün süreyle yoğun bakım ünitesinde müşahede altında tutulur.

Beyin Anevrizması Tedavisi Sonrası Takip ve İyileşme Süreci Nasıl Olmalıdır?

Başarılı bir operasyonun ardından hasta taburcu olduğunda tedavi süreci tam anlamıyla bitmiş sayılmaz. Damar içerisine yerleştirilen koiller, stentler veya diğer materyallerin uzun dönemdeki stabilitesi oldukça önemlidir. Kan basıncının etkisiyle yerleştirilen teller zaman içinde bir miktar sıkışabilir veya anevrizmanın boyun kısmında ufak hareketlenmeler yaşanabilir. Bu sebeple hastaların taburcu olduktan sonraki hayatlarında da sağlıklarına dikkat etmeleri ve kontrollü bir yaşantı sürmeleri beklenir. İyileşme döneminde ve sonrasında dikkat edilmesi gereken bazı unsurlar aşağıdaki gibidir.

• Tansiyon takibi
• Düzenli ilaç kullanımı
• Kontrol randevularına uyum
• Sigarayı bırakma
• Fiziksel zorlanmalardan kaçınma
• Sağlıklı beslenme
• Stres yönetimi

Tedavi sonrası takip sürecinde hastalar belirli aralıklarla görüntüleme cihazlarıyla kontrol edilir. İşlemden sonraki ilk aylarda genellikle ilaçsız beyin MR’ı çekilerek genel duruma bakılır. Altıncı ay ve birinci yıl dönümlerinde ise damar içerisindeki materyallerin tam oturup oturmadığını ve baloncuğun kalıcı olarak kapanıp kapanmadığını teyit etmek amacıyla kasıktan girilerek kontrol anjiyografisi tekrarlanır. Takip eden yıllarda ise yılda bir kez MR anjiyografi yapılması çoğunlukla yeterli olmaktadır. Bu disiplinli takip programı sayesinde, olası en ufak bir değişiklik bile erkenden fark edilerek gereken tedbirler zamanında alınabilir ve hasta uzun yıllar sağlıkla hayatına devam edebilir.

Sıkça sorulan sorular

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.