Hemoragie Subdurală

Sângerarea subdurală este o afecțiune neurologică gravă care apare ca urmare a acumulării de sânge între două dintre învelișurile creierului, dura mater și membrana arahnoidă. De obicei apare după un traumatism cranian și poate pune viața în pericol prin compresia asupra țesutului cerebral.

Sângerarea subdurală acută se dezvoltă rapid după traumatisme craniene severe, în timp ce sângerarea subdurală cronică evoluează lent și apare frecvent la vârstnici sau la pacienți care urmează tratamente anticoagulante. Printre simptome se numără cefaleea, confuzia și deficitele neurologice.

Diagnosticul se stabilește prin tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică. Aceste metode arată cu precizie localizarea, volumul sângerării și presiunea exercitată asupra creierului. Diagnosticarea precoce este esențială pentru succesul tratamentului.

Tratamentul sângerării subdurale variază în funcție de severitatea acesteia și de starea clinică a pacientului. Evacuarea chirurgicală de urgență, tratamentul medicamentos și monitorizarea în terapie intensivă sunt măsuri care pot salva viața.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ
Radiologie Intervențională / Neuroradiologie Intervențională

Prof. Dr. Kılıçkesmez deține Certificatul de Competență în Radiologie din Turcia, Certificatul de Competență în Radiologie Intervențională din Turcia, Certificarea pentru tratamentul accidentului vascular cerebral și Certificatul European de Radiologie Intervențională (EBIR). În cariera sa academică, a câștigat Premiul I Siemens pentru Radiologie în 2008.

CV Premii Recenzii

CV Articole

Premii Recenzii

Ce este Sângerarea Subdurală?

Sângerarea subdurală este o hemoragie care apare între dura mater și membrana arahnoidă. De obicei, survine în urma ruperii venelor punte ca rezultat al unui traumatism cranian. În funcție de durata și caracteristicile hemoragiei, aceasta se clasifică în acută, subacută sau cronică. Sângerarea subdurală acută evoluează rapid și duce de regulă la agravarea bruscă a simptomelor neurologice. În schimb, sângerarea subdurală cronică se acumulează lent, timp de săptămâni, și determină o progresie lentă a simptomelor. Leziunile cerebrale traumatice sunt cea mai frecventă cauză a acestei afecțiuni, însă poate apărea și spontan la persoanele cu tulburări de coagulare. Persoanele aflate sub tratament anticoagulant prezintă un risc crescut de hemoragie și necesită monitorizare atentă.

Care sunt cauzele Sângerării Subdurale?

Sângerarea subdurală este o acumulare de sânge cauzată de ruptura vaselor de sânge din jurul creierului și poate fi declanșată de diverși factori. Cele mai importante sunt traumatismele craniene; la vârstnici, chiar și căderile minore pot duce la hemoragii. Procesul de îmbătrânire crește de asemenea riscul, deoarece atrofia cerebrală determină fragilizarea venelor punte.

De asemenea, anumite medicamente pot crește riscul de sângerare. În special la persoanele care utilizează anticoagulante și antiagregante plachetare, coagularea sângelui este afectată, ceea ce crește probabilitatea apariției unei hemoragii subdurale. În plus, la persoanele dependente de alcool, consumul cronic de alcool poate cauza tulburări de coagulare, sporind astfel riscul.

Pe de altă parte, alți factori care cresc riscul de sângerare subdurală includ:

• Afecțiuni medicale subiacente: Tulburări precum angiopatia amiloidă cerebrală pot face ca persoana să fie predispusă la hemoragii subdurale chiar și în urma unor traumatisme minore.
• Hidrocefalie: Această afecțiune, care determină creșterea dimensiunii creierului, poate duce la întinderea și ruperea vaselor de sânge.
• Factori patofiziologici: În special în hematomele subdurale cronice, inflamația și formarea de noi vase de sânge pot declanșa sângerarea.
• Factori genetici: Afecțiuni genetice precum tulburările de țesut conjunctiv pot crește riscul de sângerare subdurală la copiii mici.
• Sporturi sau activități de mare intensitate: Persoanele care practică activități cu risc crescut sunt mai susceptibile la traumatisme craniene, ceea ce poate duce la hemoragie subdurală.

Cât de frecventă este sângerarea subdurală?

Sângerarea subdurală (SSD) este o problemă importantă de sănătate cu rate de prevalență diferite în funcție de factori precum vârsta și sexul. În fiecare an, aproximativ 125.000 de persoane din Statele Unite sunt afectate de SSD, iar această rată crește semnificativ în rândul populației vârstnice. În populația generală, incidența anuală este de 13,5 cazuri la 100.000 de persoane; însă la persoanele cu vârsta de 80 de ani și peste, această rată ajunge la 127,1 cazuri la 100.000 de persoane. Populația vârstnică este în mod special expusă riscului de SSD. Hematomul subdural cronic (HSDC) este o formă frecventă de SSD și prezintă rate de incidență variabile în funcție de grupurile demografice.

• Incidența HSDC variază între 1,7 și 48 de cazuri la 100.000 de persoane.
• În Țara Galilor de Nord, între 1999 și 2017, incidența la persoanele peste 65 de ani a crescut de la 8,2 la 48 de cazuri la 100.000.

Vârsta este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea SSD. Atrofia cerebrală, frecvența crescută a căderilor și utilizarea anticoagulantelor contribuie semnificativ la incidența SSD la persoanele de peste 65 de ani. Studiile raportează rate mai mari ale incidenței la bărbații de peste 90 de ani. De asemenea, sexul este un alt factor demografic care influențează prevalența SSD. Bărbații prezintă o incidență mai mare a SSD comparativ cu femeile. De exemplu, cercetările efectuate în Finlanda au arătat o creștere a incidenței SSD la bărbații vârstnici între anii 1990 și 2015. Factori demografici precum vârsta și sexul influențează direct prevalența SSD.

Care este procesul de formare al sângerării subdurale?

Procesul de sângerare subdurală începe cu ruperea venelor punte în urma unui traumatism. Acest lucru este mai frecvent la vârstnici, din cauza atrofiei cerebrale legate de vârstă. Această atrofie creează un spațiu mai larg între dura mater și creier, făcând vasele de sânge mai vulnerabile la leziuni. După hemoragia inițială, apare un răspuns inflamator. Acest răspuns începe cu infiltrarea celulelor imunitare precum eozinofile, macrofage și limfocite în zona afectată. Mediatorii inflamatori precum interleukinele și TNF-α contribuie la intensificarea inflamației.

Pe măsură ce sângerarea progresează, în jurul hematomului începe să se formeze o membrană. Această formare implică diferențierea fibroblastelor și rezultă într-o structură dublă formată din colagen și celule inflamatorii. Membrana externă este vascularizată, iar aceste vase pot genera micro-hemoragii continue, menținând astfel inflamația și sângerarea. Ca parte a procesului, apare și angiogeneza, care joacă un rol esențial în hematomul subdural. Creșterea permeabilității vaselor nou formate permite infiltrarea plasmei și a celulelor sanguine în spațiul subdural.

Pe măsură ce procesul continuă, apar diverse modificări structurale în hematom și în țesuturile din jur:

• Acumularea de colagen duce la îngroșarea membranei.
• Factorii care susțin inflamația se răspândesc în țesutul înconjurător.
• Aceste modificări structurale întrețin un ciclu continuu de inflamație și sângerare.

Care sunt simptomele sângerării subdurale?

Hematomul subdural se manifestă prin diferite simptome, care variază în funcție de severitatea și viteza de evoluție a sângerării. Printre simptomele frecvente se numără durerile de cap care inițial sunt ușoare, dar devin mai intense în timp, confuzia și somnolența. În stadiile avansate, aceste simptome pot progresa către pierderea conștienței și chiar comă. De asemenea, pot apărea deficite neurologice focale precum slăbiciune sau amorțeală pe o parte a corpului, care se pot manifesta și prin tulburări de mers. Alte simptome frecvente includ dificultăți de vorbire și tulburări de vedere. În cazurile mai grave pot apărea și convulsii. Hematomul subdural acut este asociat cu simptome de debut rapid cauzate de creșterea bruscă a presiunii intracraniene; în schimb, hematomul subdural cronic se dezvoltă lent pe parcursul mai multor săptămâni sau luni. Din acest motiv, simptomele bolii diferă de la caz la caz, iar observația clinică este esențială.

Cum se diagnostichează hemoragia subdurală?

Diagnosticul hematomului subdural (HSD) se bazează în principal pe semnele clinice și metodele de neuroimagistică. În primul rând, hematoamele acute, subacute și cronice sunt evaluate în funcție de simptomele clinice și rezultatele imagistice. Clinic, semne precum cefaleea, modificările de conștiență și deficitele neurologice apărute după un traumatism cranian atrag atenția. Printre metodele de neuroimagistică, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sunt cele mai utilizate. Scopurile acestor metode diagnostice sunt următoarele:

• Scanarea CT: Utilizată pentru diagnosticul rapid al HSD acut, evidențiază zone hiperdense în formă de semilună între dura mater și creier. În cazurile cronice, hematomul poate apărea hipodens.
• IRM: Oferă imagini mai detaliate în HSD subacut sau cronic și este preferată când simptomele clinice nu sunt clare.

Cum se tratează hemoragia subdurală?

În tratamentul hemoragiei subdurale, în special în cazurile de hematom subdural cronic (HSDC), embolizarea arterei meningeale medii (AMM) este o metodă de tratament proeminentă. Această procedură minim invazivă vizează întreruperea alimentării cu sânge a vaselor nou formate responsabile de acumularea de sânge în spațiul subdural. Scopul principal este oprirea sângerării, susținerea reabsorbției hematomului și reducerea riscului de recidivă.

Conform mai multor studii, embolizarea AMM poate fi utilizată ca tratament principal sau ca metodă adjuvantă la tratamentul chirurgical. Mai ales datorită ratei mai mici de recurență comparativ cu metodele tradiționale precum craniotomia sau drenajul prin orificii, această procedură câștigă popularitate. Printre agenții embolici utilizați în timpul procedurii se numără Onyx și particulele de alcool polivinilic (PVA), Onyx oferind rezultate mai bune în ceea ce privește reducerea riscului de recidivă.

Embolizarea AMM oferă un avantaj major pentru pacienții care urmează tratamente anticoagulante sau antiagregante, deoarece permite continuarea acestor terapii, prevenind astfel complicațiile asociate întreruperii lor. Este o opțiune deosebit de valoroasă pentru pacienții vârstnici sau cei cu probleme medicale grave, oferind un risc chirurgical redus.

În plus, embolizarea AMM are unele avantaje față de intervenția chirurgicală:

• Risc mai scăzut de complicații
• Durată mai scurtă de spitalizare
• Recuperare postoperatorie mai favorabilă

Totuși, în cazurile cu hematoame voluminoase sau deplasări semnificative ale liniei mediane, intervenția chirurgicală rămâne necesară. Prin urmare, alegerea corectă a pacientului și a metodei terapeutice este esențială.

Care sunt factorii de risc pentru hemoragia subdurală?

Există diverși factori de risc pentru hematomul subdural, care pot apărea în urma unor cauze traumatice sau non-traumatice. În primul rând, vârstnicii sunt mai expuși riscului din cauza atrofiei cerebrale. De asemenea, pacienții care urmează tratamente anticoagulante sau antiagregante prezintă un risc crescut, deoarece aceste medicamente împiedică coagularea sângelui. Traumatismul cranian, mai ales la vârstnici, poate declanșa apariția HSD. Consumul cronic de alcool contribuie și el la creșterea riscului, prin atrofie cerebrală și coagulopatie. Tulburările de coagulare care cauzează coagulopatie cresc de asemenea probabilitatea de HSD. Alți factori de risc includ:

• Angiopatia amiloidă cerebrală: asociată cu HSD spontan, în special la vârstnici.
• Hipertensiunea arterială cronică și bolile cerebrovasculare pot contribui la dezvoltarea hematomului subdural.

Când se poate efectua tratamentul hemoragiei subdurale?

Tratamentul hemoragiei subdurale este evaluat în funcție de starea generală a pacientului, volumul hematomului și riscul de recidivă. La vârstnici sau la pacienții tratați cu anticoagulante, din cauza riscurilor asociate intervenției chirurgicale, pot fi preferate metode alternative de tratament. Una dintre aceste opțiuni este embolizarea arterei meningeale medii (EAM), care joacă un rol important în gestionarea hematomului subdural cronic. Principalele situații în care se aplică EAM sunt:

• Prevenirea recidivei: În cazurile cu risc ridicat de recurență postoperatorie, EAM este utilizată pentru a reduce semnificativ riscul de reapariție a hematomului. Studiile arată că, în special combinată cu tratamentul chirurgical, reduce semnificativ rata de sângerare recurentă.
• Pacienți cu risc chirurgical ridicat: Pentru persoanele în vârstă sau cei care urmează tratamente anticoagulante, embolizarea AMM este o opțiune terapeutică importantă. Acești pacienți pot evita complicațiile asociate întreruperii tratamentului anticoagulant.
• Hematoame de dimensiuni mici până la moderate: În general, embolizarea este considerată mai adecvată pentru hematoame cu grosime sub 18 mm și deplasare a liniei mediane mai mică de 5 mm. În aceste cazuri, riscul de leziuni neurologice este minim, iar intervențiile chirurgicale majore pot fi evitate.
• Aplicație adjuvantă la intervenția chirurgicală: Embolizarea AMM poate fi utilizată și pentru a preveni reapariția hematomului după intervenția chirurgicală. În perioada postoperatorie, embolizarea vaselor care alimentează hematomul reduce probabilitatea de recidivă.

Când nu se poate aplica tratamentul hemoragiei subdurale?

În unele cazuri, metodele de radiologie intervențională nu sunt adecvate în tratamentul hemoragiei subdurale. Una dintre aceste metode, embolizarea arterei meningeale medii (EAM), poate prezenta riscuri serioase pentru anumite categorii de pacienți. În anumite situații clinice, această abordare terapeutică este contraindicată. Principalele cazuri în care EAM nu se recomandă sunt:

• Coagulopatii și trombocitopenie: La pacienții cu tulburări de coagulare, cum ar fi trombocitopenia (<75.000/µl) sau coagulopatiile refractare, riscul de extindere a hematomului este crescut, iar EAM nu este recomandată. În special în cazurile asociate cancerului, tratamentul este dificil fără o monitorizare atentă.
• Tratament antiplachetar sau anticoagulant concomitent: Oprirea tratamentelor antitrombotice poate crește riscul de evenimente ischemice. Deși EAM oferă avantajul continuării acestora în unele cazuri, utilizarea în condiții de risc înalt necesită o gestionare atentă.
• Factori tehnici: La pacienții vârstnici sau cu acces vascular dificil, EAM poate fi dificil de realizat. De exemplu, se poate prefera abordul radial în locul celui femural, dar tortuozitățile sau spasmul vascular pot limita accesul.
• Deficite neurologice severe: La pacienții cu leziuni cerebrale grave sau în comă profundă, șansele de recuperare sunt reduse, astfel încât EAM este considerată contraindicată. În aceste cazuri, îngrijirea paliativă este de obicei mai adecvată.
• Infecții active: La pacienții cu infecții active sau sepsis, procedurile invazive precum EAM pot crește riscul de infecție sistemică. În astfel de situații, se evită intervențiile.

Cum decurge procesul de recuperare după tratamentul hemoragiei subdurale?

Recuperarea după tratamentul hematomului subdural este complexă și depinde de mai mulți factori. În primul rând, pacienții sunt atent monitorizați postoperator pentru complicații. Printre acestea se numără convulsiile, infecțiile și riscul de recidivă a hemoragiei. Protocolul de utilizare a anticonvulsivantelor profilactice variază de la o instituție la alta. Alte complicații tardive, cum ar fi hiperperfuzia cerebrală și întârzierea revenirii din comă, sunt frecvente în cazurile grave. La pacienții vârstnici, riscul de delir postoperator este mai ridicat, ceea ce poate prelungi perioada de spitalizare.

• Recidivă și reintervenție: După drenajul chirurgical, hematomul recidivează în 10–20% din cazuri. Metodele de radiologie intervențională, precum EAM, oferă rezultate promițătoare în reducerea acestor rate. Prin blocarea fluxului sanguin către capsula hematomului, EAM scade semnificativ riscul de recidivă.
• Recuperare funcțională: Mulți pacienți prezintă o ameliorare neurologică după tratamentul hematomului subdural. Totuși, unii pot continua să aibă deficite cognitive și dificultăți de mișcare. Recuperarea este adesea mai lungă la pacienții vârstnici și la cei cu funcție preoperatorie redusă.

Cum poate fi prevenită hemoragia subdurală?

Prevenirea hemoragiei subdurale se bazează pe măsuri menite să crească siguranța persoanelor aflate în grupurile de risc și să reducă probabilitatea de recidivă. În special la vârstnici, este esențială gestionarea factorilor de risc. Persoanele de peste 65 de ani prezintă un risc crescut din cauza atrofiei cerebrale și a frecventelor căderi. Problemele de mobilitate și echilibru trebuie abordate pentru a reduce riscul de cădere.

Gestionarea medicației joacă un rol crucial în reducerea riscului de hemoragie subdurală:

• Dozele de anticoagulante (ex. warfarină) sau antiagregante (ex. aspirină) trebuie atent monitorizate
• Pentru pacienții cu risc crescut, se pot lua în considerare opțiuni terapeutice alternative

În plus, inovațiile chirurgicale oferă beneficii importante în reducerea recidivei. Tehnicile minim invazive susțin procesul de recuperare postoperator prin scăderea ratei de recurență a hematomului. Abordările farmacologice pot de asemenea ajuta la controlul hemoragiei și la reducerea inflamației, deși eficiența acestora este încă în curs de validare prin studii.

În final, prevenirea traumelor este o strategie esențială pentru reducerea riscului de hemoragie subdurală acută. Utilizarea echipamentului de protecție în activitățile cu risc crescut și îmbunătățirea siguranței în locuințele persoanelor vârstnice pot minimiza riscul de cădere. Aceste măsuri sunt aplicabile în mod special în protejarea sănătății populației vârstnice.

Întrebări frecvente

Care sunt cele mai frecvente cauze ale hemoragiei subdurale?

Hemoragia subdurală apare cel mai frecvent în urma traumelor craniene. Căderile, accidentele rutiere sau loviturile la cap sunt cele mai importante cauze. La vârstnici, fragilitatea vasculară crește riscul.

De ce este hemoragia subdurală mai frecventă la vârstnici?

Odată cu înaintarea în vârstă, țesutul cerebral se micșorează, iar vasele de sânge se întind. Aceasta le face mai predispuse la rupere chiar și în urma unor traume minore, crescând astfel riscul de hemoragie subdurală.

Simptomele hemoragiei subdurale pot fi confundate cu cele ale unei tumori cerebrale?

Da, în ambele cazuri pot apărea cefalee, uitare, dezechilibru și tulburări de conștiență. Pentru un diagnostic precis sunt necesare metode de imagistică.

Care sunt simptomele de urgență ale hemoragiei subdurale?

Cefalee severă, vărsături, confuzie, slăbiciune musculară și convulsii sunt simptome care necesită intervenție medicală imediată. În astfel de cazuri, trebuie consultat un medic fără întârziere.

Cum se diagnostichează hemoragia subdurală?

Tomografia computerizată este cea mai frecvent utilizată metodă de diagnostic. Imagistica prin rezonanță magnetică ajută, de asemenea, la evaluarea dimensiunii hemoragiei și a efectelor acesteia.

Când este necesară intervenția chirurgicală în tratamentul hemoragiei subdurale?

În cazul hemoragiilor mari care exercită presiune, se efectuează drenaj chirurgical. Hemoragiile mici și ușoare pot fi controlate prin tratament medicamentos și monitorizare atentă.

Care sunt simptomele hemoragiei subdurale cronice?

Simptomele tipului cronic se dezvoltă lent. Cefaleea, uitarea, schimbările de personalitate, dezechilibrul și tulburările de vedere sunt cele mai frecvente simptome.

Cum decurge procesul de recuperare după hemoragia subdurală?

Durata recuperării depinde de severitatea hemoragiei și de vârsta pacientului. Pacienții tineri se recuperează mai repede, în timp ce la vârstnici pot persista efecte neurologice permanente.

Există risc de recidivă după hemoragia subdurală?

Da, în special în cazurile de hemoragie subdurală cronică există risc de recidivă. Necurățarea completă a sângelui sau fragilitatea vasculară pot crește acest risc.

Cum este afectată calitatea vieții după hemoragia subdurală?

Unii pacienți pot prezenta tulburări de echilibru, pierderi de memorie și schimbări de personalitate pe termen lung. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat joacă un rol esențial în menținerea calității vieții.


Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ
Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez este unul dintre cei mai importanți specialiști în radiologie intervențională și neuroradiologie din Turcia, concentrându-se pe tratamente minim invazive endovasculare. Principalele sale domenii de expertiză includ tratamentul anevrismelor și al accidentului vascular cerebral, proceduri de embolizare, tratamentul nechirurgical al bolilor tiroidiene și paratiroidiene, oncologie intervențională și intervenții vasculare periferice. În prezent este Șeful Departamentului de Radiologie Intervențională și Neuroradiologie al Spitalului Memorial Göztepe Istanbul.
Absolvent al Facultății de Medicină Cerrahpașa a Universității din Istanbul în 1997, Prof. Dr. Kılıçkesmez a urmat formare avansată în radiologie intervențională și oncologie ca „Clinical Fellow” la London Guy’s & St Thomas’ și King’s College Hospital în perioada 2012–2013. În 2020 a obținut titlul de profesor, iar în același an a devenit Medic Fondator al Departamentului de Radiologie Intervențională al Spitalului SBÜ Çam și Sakura. Deține și certificarea EBIR (European Board of Interventional Radiology).
Prof. Dr. Kılıçkesmez are 94 de articole internaționale, 40 naționale și peste 2500 de citări. Este evaluator pentru reviste prestigioase precum American Journal of Roentgenology (AJR) și Diagnostic & Interventional Radiology. Cu experiența sa clinică și academică, este considerat o autoritate recunoscută la nivel național și internațional în tratamentul AVC-ului, anevrismelor cerebrale, embolizării, ablației tumorale și tratamentele minim invazive ale bolilor tiroidiene și paratiroidiene.