Girişimsel Onkoloji Nedir? Hangi Tedavileri Uygular?

Girişimsel Onkoloji; tıbbi görüntüleme yöntemlerinin kılavuzluğunda kanserli dokuları ameliyatsız, minimal invaziv tekniklerle ve doğrudan hedefe yönelik olarak tedavi eden klinik bir disiplindir. Modern kanser yönetiminin cerrahi, medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi ile birlikte dördüncü temel tedavi ayağını oluşturan bu alan, uzman girişimsel radyologlar tarafından uygulanır. Ultrason, bilgisayarlı tomografi veya anjiyografi cihazları eşliğinde gerçekleştirilen işlemler, vücutta büyük kesiler yapmadan, yalnızca iğne deliği kadar küçük bir giriş noktasından tümörün yakılarak (ablasyon) veya damar içinden ilaçlanarak (embolizasyon) yok edilmesini sağlar. Bu yaklaşım çevre sağlıklı dokuları korurken hastalara hızlı iyileşme ve yüksek konforlu bir tedavi süreci sunar.

Girişimsel Onkoloji Nedir ve Tıpta Nasıl Bir Konuma Sahiptir?

Kanser tedavisini bir masaya benzetirsek, bu masanın ayakları yıllarca cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi olmuştur. Ancak son yıllarda bu masaya dördüncü ve çok güçlü bir ayak daha eklendi: Girişimsel Onkoloji. Bu disiplin, radyolojinin tanısal gücünü kullanarak tedavi yapma sanatıdır. Bizler, ultrason, tomografi veya anjiyo cihazları gibi görüntüleme yöntemlerini birer navigasyon cihazı (GPS) gibi kullanırız.

Bu teknolojiler bize vücudun içini, damarları, organları ve en önemlisi tümörün tam konumunu milimetrik hassasiyetle gösterir. Biz de bu görüntüleri kılavuz alarak, cildi kesmeden, sadece damar içinden veya ciltten iğne ile girerek doğrudan tümöre ulaşırız. Bu “nokta atışı” tedavidir. Geleneksel yöntemlerde bazen tüm vücut tedaviye maruz kalırken, bizim yöntemlerimizde hedef sadece kanserli dokudur. Girişimsel onkoloji, bazen cerrahinin mümkün olmadığı durumlarda hayat kurtarıcı bir alternatif, bazen de diğer tedavilerin etkisini artıran güçlü bir yol arkadaşıdır.

Minimal İnvaziv Yaklaşım Girişimsel Onkoloji Hastalarına Neler Kazandırır?

“Minimal invaziv” terimini tıpta sıkça duyarsınız. Türkçe karşılığı “en az zarar veren girişim” demektir. Bir hastayı tedavi ederken ona verdiğimiz fiziksel zararı, travmayı en aza indirmeyi hedefleriz. Açık ameliyatlarda, cerrahın ellerinin çalışabilmesi için geniş kesiler gerekir. Bu kesiler iyileşme sürecini uzatır, ağrı yapar ve enfeksiyon riski taşır. Oysa bizim işlemlerimizde giriş kapımız sadece bir iğne deliği kadardır. Genellikle 1-2 milimetrelik bu giriş noktası, işlem sonunda dikiş bile gerektirmez, sadece küçük bir bant yapıştırılır.

Bu yaklaşımın hastalarımıza sağladığı somut faydalar şunlardır:

• Medikal onkolojik tedavilere yanit vermemis lokal kitlelerde, ciddi bir destekleyici tedavi
• Çok az kan kaybı
• Minimum ağrı hissi
• Düşük enfeksiyon riski
• Hızla taburcu olma imkanı
• Kısa iyileşme süresi
• Estetik açıdan iz kalmaması
• Günlük hayata erken dönüş

Özellikle yaşı ileri olan kalp veya akciğer yetmezliği gibi ek hastalıkları bulunan ve bu nedenle genel anestezi alması (narkoz) riskli olan hastalar için bu yöntemler adeta bir can simididir. Hastanede günlerce, haftalarca yatmak yerine, genellikle işlemin yapıldığı günün akşamında veya ertesi gün evlerine dönebilmeleri, hastalarımızın moral ve motivasyonu üzerinde inanılmaz pozitif bir etki yaratır.

Girişimsel Onkoloji İşlemlerinde Görüntüleme Teknolojisi Neden Hayatidir?

Bizim işimizin kalbi, gözümüz kulağımız olan görüntüleme cihazlarıdır. Bir cerrah ameliyatta dokuyu gözüyle görür ve eliyle hisseder. Biz ise vücudun içindeki dokuyu ekranlarımızda görürüz. Bu yüzden bizim için “körlemesine” yapılan hiçbir işlem yoktur. Ultrasonografi (USG), Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) gibi cihazlar, bize yol haritasını sunar.

Bu cihazların sağladığı rehberlik sayesinde, elimizdeki incecik iğneyi veya kateteri, vücudun en karmaşık yollarından geçirip, kritik organlara, büyük damarlara veya sinirlere zarar vermeden doğrudan hedefe ulaştırabiliriz. Örneğin karaciğerin tam ortasındaki bir tümöre ulaşırken, hemen yanından geçen safra kanalına dokunmamak büyük ustalık ve teknoloji gerektirir. Görüntüleme kılavuzluğu, işlemin güvenliğini maksimize eder. “Acaba doğru yerde miyiz?” sorusunun cevabını anlık olarak ekranda görürüz. Bu da tedavinin etkinliğini artırırken, yan etki riskini neredeyse sıfıra indirir.

Kanser Tanısı İçin Yapılan Biyopsi İşlemi Girişimsel Onkoloji Tarafından Nasıl Uygulanır?

Kanserle mücadelenin ilk kuralı, düşmanı tanımaktır. Bir kitle görüldüğünde, onun iyi huylu mu kötü huylu mu olduğunu, kötü huyluysa hangi türden olduğunu ve genetik özelliklerini bilmeden tedaviye başlamak, karanlıkta rastgele ateş etmeye benzer. Bu nedenle kesin tanı için o dokudan örnek almak, yani biyopsi yapmak şarttır. Eskiden biyopsi için bile hastaların ameliyat olması gerekebiliyordu. Şimdi ise girişimsel radyoloji ünitelerinde bu işlem son derece pratik bir hal aldı.

Biyopsi işleminde izlediğimiz adımlar genel hatlarıyla şöyledir:

• Hasta konforu için lokal anestezi uygulanması
• Görüntüleme cihazıyla tümörün yerinin saptanması
• Özel bir iğne ile cillten girilmesi
• Tümörün içinden milimetrik parçalar alınması
• İğnenin çıkarılması ve işlemin sonlanması

Biz genellikle “Tru-cut” denilen, özel tabancalı iğneler kullanırız. Bu iğneler, tümörden ince ip şeklinde doku parçaları almamızı sağlar. Bu parçalar o kadar değerlidir ki sadece kanserin adını koymakla kalmaz, “Akıllı İlaç” dediğimiz hedefe yönelik tedavilerin bu hastada işe yarayıp yaramayacağını belirleyen genetik testlerin yapılmasına da olanak tanır. Yani o küçücük parça, hastanın tüm tedavi yol haritasını çizer.

Tümör Yakma (Ablasyon) Tedavisi Nedir ve Girişimsel Onkoloji Bunu Nasıl Yapar?

Tanı konduktan sonra sıra tedaviye gelir. Eğer tümör uygun boyutta ve konumdaysa, onu vücuttan çıkarmak için kesip almaya gerek kalmayabilir. “Ablasyon” dediğimiz yöntemle tümörü olduğu yerde tahrip edebiliriz. Ben bunu hastalarıma anlatırken bazen “yumurta pişirme” benzetmesini yaparım. Nasıl ki yumurta ısıtıldığında yapısı değişir ve katılaşırsa, tümör hücreleri de belirli bir ısıya maruz kaldığında canlılığını yitirir ve ölür.

Bu işlemde, görüntüleme eşliğinde özel bir iğneyi cildin üzerinden tümörün tam göbeğine yerleştiririz. Sonra bu iğneye bağlı olan cihazı çalıştırırız. Radyofrekans (RFA) veya Mikrodalga (MWA) enerjisi kullanarak, iğnenin ucunda yüksek bir ısı oluştururuz. Bu ısı, tümörü ve etrafındaki güvenlik çemberini yakarak yok eder. İşlem bittiğinde iğneyi çekeriz. Vücut zamanla o ölü dokuyu temizler veya orası zararsız bir yara izi (skar) dokusu olarak kalır. Bir de bunun tam tersi olan “Kriyoablasyon” vardır; o da tümörü dondurarak öldürme prensibine dayanır. Tümör bir buz topuna çevrilerek yok edilir.

Ablasyon Yöntemi Hangi Organlardaki Kanserlerde Başarıyla Kullanılır?

Ablasyon, her kanser türü veya her evre için uygun olmayabilir. Ancak uygun hastalarda mucizevi sonuçlar yaratır. En sık ve en başarılı uygulandığı organ tartışmasız karaciğerdir. Karaciğerin kendi kanserlerinde veya bağırsak, meme gibi organlardan karaciğere sıçrayan metastazlarda ablasyon çok etkilidir.

Ablasyonun başarıyla uygulandığı diğer organlar ise şöyledir:

• Akciğer
• Böbrek
• Kemik
• Tiroid
• Adrenal bez (Böbrek üstü bezi)
• Yumuşak dokular

Özellikle akciğer rezervi düşük, yani nefes kapasitesi az olduğu için ameliyatı kaldıramayacak akciğer kanseri hastalarında ablasyon hayat kurtarıcı olabilir. Benzer şekilde böbrek tümörlerinde, böbreğin tamamını almaya gerek kalmadan sadece tümörü yakarak organı korumak mümkündür. Kemik metastazlarında ise amaç bazen tümörü yok etmekten ziyade, hastanın çektiği o dayanılmaz kemik ağrısını dindirmektir; sinir uçlarını yakarak ağrıyı kesmek hastaya büyük bir konfor sağlar.

Damar İçi Tedaviler (TACE) ile Tümör Girişimsel Onkoloji Tarafından Nasıl Aç Bırakılır?

Bazı durumlarda tümörler çok sayıdadır veya ablasyonla yakılamayacak kadar büyüktür. İşte o zaman strateji değiştiririz. Düşmanı tek tek avlamak yerine, ikmal yollarını kesmeye karar veririz. Tümörler, çok hızlı büyüyen ve sürekli enerjiye ihtiyaç duyan yapılardır. Bu yüzden kendilerini beslemek için yeni damar ağları oluştururlar. Biz de anjiyo yöntemini kullanarak, kasık damarından girer ve vücudun damar haritasında ilerleriz. Hedefimiz, doğrudan tümörü besleyen o incecik atardamarı bulmaktır.

“Kemoembolizasyon” (TACE) işleminde, kateterimizin ucuyla tümörün kapısına kadar geliriz. Buradan içeriye iki şey veririz: Birincisi, yoğunlaştırılmış kemoterapi ilacı; ikincisi ise damarı tıkayan mikro tanecikler. Bu işlem çift yönlü bir etki yaratır.

TACE işleminin tümör üzerindeki etkileri şunlardır:

• Yüksek doz ilaçla zehirleme
• Oksijensiz bırakma
• Besin kaynağını kesme
• Büyümesini durdurma
• Küçülmesini sağlama

Normalde koldan verilen kemoterapi tüm vücuda yayılır ve saç dökülmesi, şiddetli bulantı gibi yan etkiler yapar. TACE işleminde ise ilacı doğrudan tümöre hapsedip damarı da kapattığımız için, ilaç sistemik dolaşıma çok az karışır. Böylece hasta, kemoterapinin o ağır yan etkilerini çok daha az hissederken, tümör çok daha yüksek dozda ilaca maruz kalır. Bu yöntem özellikle ameliyat şansı olmayan karaciğer kanserlerinde standart tedavidir.

Radyoembolizasyon (Y-90) Tedavisi ile Girişimsel Onkoloji Radyasyonu Nasıl Kullanır?

Halk arasında bazen “atom tedavisi” veya “nokta atışı ışınlama” olarak da bilinen Radyoembolizasyon (TARE), teknolojinin son harikalarından biridir. Bu yöntemde de yine kasıktan anjiyo ile gireriz. Ancak bu sefer tümörün damarına kemoterapi ilacı değil üzerlerine radyoaktif madde (Yttrium-90) yüklenmiş milyonlarca mikroskobik kürecik göndeririz.

Bu kürecikler o kadar küçüktür ki tümörün içindeki en ince kılcal damarlara kadar ilerler ve oraya yerleşirler. Yerleştikleri yerden, sadece birkaç milimlik bir alana çok güçlü bir radyasyon yayarlar. Dışarıdan yapılan radyoterapide ışınlar ciltten geçip tümöre gelene kadar sağlıklı dokulara da değebilir. Ancak bu yöntemde radyasyon kaynağını bizzat tümörün “içine” yerleştirmiş oluruz. Bu sayede sağlıklı karaciğer dokusu korunurken, tümör içeriden “ışınlanarak” yok edilir.

Radyoembolizasyonun en sık tercih edildiği durumlar şunlardır:

• Kemoterapiye dirençli tümörler
• Çok büyük kitleler
• Portal ven trombozu olan hastalar
• Cerrahiye uygun olmayan vakalar
• TACE işleminin riskli olduğu durumlar

Bu yöntem bir nevi “Truva Atı” taktiğidir. Düşman kalesine (tümöre) sızıp, savaşı içeriden başlatırız. Özellikle karaciğerin ana damarlarında tıkanıklık olduğu için TACE yapamadığımız zorlu hastalarda, bu yöntem elimizdeki en güçlü ve bazen tek kozdur.

Kanser Hastalarının Yaşam Kalitesini Artırmak İçin Hangi Destekleyici İşlemler Yapılır?

Girişimsel Onkoloji sadece tümörü yok etmeye odaklanmaz. Bizim için hasta sadece bir tümörden ibaret değildir; acıları, konforu, yaşam kalitesi olan bir insandır. Kanser tedavisi uzun ve zorlu bir maratondur. Bu süreçte hastanın hayatını kolaylaştırmak da bizim görevimizdir. Örneğin sürekli kemoterapi alacak hastaların kol damarları zamanla incelir, patlar ve damar yolu açmak bir işkenceye dönüşür.

Bu durumu önlemek için yaptığımız “Port Kateter” işlemi vardır. Cilt altına, genellikle göğüs bölgesine küçük bir hazne (port) yerleştiririz. Bu hazne ana damara bağlıdır. Hasta tüm tedavilerini, kan alımlarını bu port üzerinden hiç acı çekmeden gerçekleştirir.

Port kateterin hastalara sağladığı avantajlar şunlardır:

• Damar yolu arama derdinin bitmesi
• Kollarda morarma olmaması
• İlaçların güvenle verilmesi
• Enfeksiyon riskinin azalması
• Banyo yapmaya engel olmaması
• Uzun yıllar kullanılabilmesi

Bunun dışında, ileri evre kanserlerde tümörler bazen safra yollarına veya idrar yollarına baskı yapar. Bu durumda hasta sararır, kaşınır veya böbrekleri iflas etme noktasına gelir. Biz, yine ameliyatsız yöntemlerle, sadece iğne deliklerinden girerek o tıkalı yollara “kateter” veya “stent” takarız. Tıkanıklığı açarak safra veya idrar akışını sağlarız. Bu işlemler kanseri yok etmese bile, hastanın organlarını kurtarır, zehirlenmesini önler ve kalan ömrünü çok daha kaliteli geçirmesini sağlar. Ağrı yönetimi de bir o kadar önemlidir; kansere bağlı şiddetli ağrılarda sinir blokajları yaparak hastanın ızdırabını dindirmek, hekimlik sanatının en insani yönlerinden biridir.

Girişimsel Onkolojide Tedavi Kararları Nasıl ve Kimler Tarafından Alınır?

Kanser tedavisi, tek bir doktorun tek başına karar veremeyeceği kadar karmaşık bir süreçtir. “Ben yaptım oldu” mantığı modern tıpta geçerli değildir. Her hastanın hastalığı parmak izi gibi kendine özgüdür ve kişiye özel bir planlama gerektirir. Bu nedenle “Multidisipliner Tümör Konseyi” dediğimiz bir yapı vardır. Bu konseyde medikal onkolog (ilaç tedavisi uzmanı), radyasyon onkoloğu (ışın tedavisi uzmanı), cerrah, patolog ve biz girişimsel radyologlar bir masanın etrafında toplanırız.

Hastanın filmlerini, tahlillerini, biyopsi sonuçlarını, yaşını, ek hastalıklarını ve hatta sosyal durumunu hep birlikte değerlendiririz. “Bu hasta için en iyi seçenek ameliyat mı, ilaç mı, yoksa yakma işlemi mi?” sorusuna ortak akılla cevap ararız. Biz girişimsel radyologlar olarak bu masada, cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiden fayda görmeyecek hastalar için minimal invaziv seçenekleri sunarız.

Konseyin amacı şunları sağlamaktır:

• En doğru tedaviyi seçmek
• Zaman kaybını önlemek
• Gereksiz işlemlerden kaçınmak
• Hastaya bütüncül yaklaşmak
• Yaşam süresini uzatmak
• Yaşam kalitesini korumak

Bazen biz tedaviye başlar tümörü küçültürüz, sonra cerrah ameliyat eder. Bazen cerrahi mümkün değildir, biz devreye girip hastalığı kontrol altına alırız. Bu takım oyunu, hastanın başarısı için hayati önem taşır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.