Baş Ağrısında Orta Meningeal Arter Embolizasyonu

Baş ağrısında orta meningeal arter embolizasyonu, özellikle kronik subdural hematom veya tekrarlayan intrakraniyal ağrı vakalarında uygulanan girişimsel bir tedavi yöntemidir. Bu işlemde, orta meningeal arter içine mikrokateterle girilerek embolizan madde enjekte edilir ve anormal damar akımı sonlandırılır.

Tedavi, cerrahi drenaj sonrası tekrarlayan hematom gelişimini önlemek veya cerrahiye uygun olmayan hastalarda ağrının kontrolünü sağlamak amacıyla tercih edilir. Girişim, minimal invaziv olması nedeniyle iyileşme süresini kısaltır ve komplikasyon oranını azaltır. Klinik seçim titizlikle yapılmalıdır.

Embolizasyon tekniğinde, dijital subtraksiyon anjiyografi ile orta meningeal arterin dalları görüntülenir ve hedef bölgeye embolizan ajan (partikül, koil veya sıvı materyal) uygulanır. İşlemin amacı, patolojik damar sızıntısını ortadan kaldırmak ve hematomun yeniden oluşum riskini azaltmaktır.

İşlem sonrası dönemde baş ağrısında belirgin azalma, hematom hacminde küçülme ve nörolojik iyileşme gözlenir. Deneyimli girişimsel nöroradyologlar tarafından gerçekleştirildiğinde, orta meningeal arter embolizasyonu güvenli, etkili ve uzun süreli ağrı kontrolü sağlayan modern bir tedavi yaklaşımıdır.

Tedavisi Zor Kronik Migren Nedir ve Yaşamı Nasıl Etkiler?

Baş ağrısı denince akla gelen basit bir rahatsızlığın çok ötesinde, bazı insanlar için hayatı adeta durma noktasına getiren bir durumdan bahsediyoruz. Kronik migren, ayda 15 veya daha fazla gün yaşanan ve bu ağrıların önemli bir kısmının migren özelliklerini taşıdığı, son derece yıpratıcı bir hastalıktır. Bu sadece bir sayıdan ibaret değil; bu bir ayın yarısını veya daha fazlasını ağrıyla, ışığa ve sese karşı hassasiyetle, bulantıyla ve günlük aktiviteleri yapamaz halde geçirmek demektir.

Bu durumdaki bir kişi için işe gitmek, çocuklarıyla ilgilenmek, sosyal hayata katılmak veya en basit ev işlerini yapmak bile bir dağa tırmanmak kadar zorlayıcı olabilir. Bu sürekli ağrı hali, zamanla kişinin umudunu tüketir ve bir kısır döngüye hapseder.

Bir migrenin “tedavisi zor” veya tıp dilindeki adıyla “refrakter” olarak adlandırılması ise, hastanın bu durumdan kurtulmak için çıktığı uzun ve yorucu yolda birçok durağa uğramasına rağmen bir türlü menzile varamamasıdır. Bu hastalar, migreni önlemek için bilinen ve etkinliği kanıtlanmış birçok tedavi yöntemini, doğru dozda ve yeterli süre denemiş ancak ya hiç yanıt alamamış ya da yan etkiler nedeniyle tedaviyi sürdürememiştir. Bu bir türlü bitmeyen arayış, hastayı ve ailesini hem fiziksel hem de ruhsal olarak tüketir.

Bu hastaların genellikle başarısızlıkla sonuçlanan tedavi denemeleri arasında şunlar bulunur:

• Beta-blokerler
• Antikonvülzan (sara) ilaçları
• Trisiklik antidepresanlar
• Kalsitonin Gen İlişkili Peptit (CGRP) antikorları
• OnabotulinumtoksinA (botoks) enjeksiyonları

İşte tam da bu noktada standart tedavilerin tükendiği bu “terapötik boşlukta”, orta meningeal arter embolizasyonu gibi tamamen farklı bir mekanizmayla çalışan, yenilikçi tedavilere olan ihtiyaç kendini göstermektedir.

Bu Yeni Embolizasyon Tedavisi Nasıl Keşfedildi?

Tıp tarihindeki pek çok devrimsel buluş gibi, bu tedavinin de hikayesi beklenmedik bir gözlemle, adeta bir tesadüfle başladı. Her şey, baş ağrısından tamamen farklı bir hastalığın tedavisi sırasında fark edildi: kronik subdural hematom (kSDH).

kSDH, genellikle yaşlılarda hafif kafa travmaları sonrası beynin en dış zarı ile kafatası arasında yavaş yavaş kan birikmesiyle oluşan bir durumdur. Bu kan birikintisi, beynin üzerinde baskı yaparak ciddi nörolojik sorunlara yol açabilir. Bu hastalığın en önemli özelliği, biriken kanın etrafında sürekli olarak küçük kanamalar yapan, iltihaplı ve bol damarlı bir zar (neomembran) oluşturmasıdır. Bu zar, durumu bir kısır döngüye sokarak hematomun büyümesine neden olur. Geleneksel tedavisi cerrahi olsa da nüks oranları oldukça yüksekti. İşte bu nüksleri engellemek amacıyla girişimsel radyologlar, ameliyatsız bir çözüm olarak orta meningeal arter embolizasyonu yöntemini geliştirdiler.

Bu yöntemde amaç o iltihaplı ve kanayan zarın ana besin kaynağı olan orta meningeal arter damarını tıkamaktı. Böylece zarın kanlanması kesiliyor, iltihabi döngü kırılıyor ve biriken kanın vücut tarafından zamanla emilmesi sağlanıyordu. Yöntem kSDH tedavisinde son derece başarılı ve güvenli olduğunu kanıtladı. Ancak asıl sürpriz, bu süreçte yaşandı.

Doktorlar, kSDH nedeniyle bu embolizasyon işlemini uyguladıkları hastaların bir kısmının, işlem öncesinde yıllardır süren ve bir türlü geçmeyen kronik baş ağrılarından da şikayetçi olduğunu fark ettiler. İşlemden sonra bu hastalar kontrole geldiklerinde, sadece beyinlerindeki kanamanın iyileşmediğini, aynı zamanda o yıllardır hayatlarını zindana çeviren inatçı baş ağrılarının da ya ciddi şekilde hafiflediğini ya da tamamen ortadan kaybolduğunu büyük bir şaşkınlık ve sevinçle bildirdiler.

Bu “tesadüfi keşif”, bilim dünyasında bir ampulün yanmasını sağladı. Demek ki bu işlem sadece yapısal bir sorunu, yani kan birikintisini ortadan kaldırmakla kalmıyor, aynı zamanda baş ağrısının temelindeki ağrı üreten bir mekanizmaya da müdahale ediyordu. Bu gözlem, tedavinin kSDH’den bağımsız olarak doğrudan doğruya birincil baş ağrısı sendromlarının tedavisi için araştırılması gerektiği fikrini doğurdu. Bu baş ağrısı mekanizmalarına dair bildiğimiz en temel teorilerden biri olan trigeminovasküler teorinin, laboratuvar dışında, gerçek insanlarda canlı bir kanıtı gibiydi.

Baş Ağrısının Arkasındaki Mekanizma Nedir? Bu Embolizasyon Neden Bu Damarı Hedefliyor?

Bu sorunun yanıtı, beynimizin ve onu bir zırh gibi saran zarların karmaşık anatomisinde gizli. Çoğu insanın zannettiğinin aksine, beyin dokusunun kendisi ağrıyı hissetmez. Ancak beyni koruyan ve üç katmandan oluşan zarların en dıştakine, yani dura mater’e dokunduğunuzda şiddetli bir ağrı hissedilir. Bu zar, ağrıya karşı son derece hassas sinir uçları ve yoğun bir kan damarı ağı ile donatılmıştır. Migren gibi baş ağrılarının sahnelendiği tiyatro işte tam da burasıdır. Bu sahnenin başrol oyuncuları ise trigeminovasküler sistem olarak adlandırılan bu sinir ve damar ağıdır.

Bu sistemin en önemli damarı, dura mater’i besleyen ana atardamar olan orta meningeal arter (MMA)’dir. Bu arter ve dalları, ağrı sinyallerini taşıyan trigeminal sinirin lifleriyle adeta bir sarmaşık gibi iç içe geçmiştir. Yani ağrı sinirleri ve kan damarları arasında doğrudan fiziksel bir komşuluk ve etkileşim vardır:

Bir migren atağı başladığında, bu sistemde bir dizi olay zinciri tetiklenir:

• Sinirlerin Uyarılması: Çeşitli tetikleyiciler (stres, uykusuzluk, hormonal dalgalanmalar) ağrı sinirlerini aktive eder.
• İltihap Maddelerinin Salınması: Aktive olan sinir uçları, çevre dokuya ve damarların duvarına bazı güçlü kimyasallar salgılar. Bunların en bilineni, migren tedavisinde de sıkça adı geçen Kalsitonin Gen İlişkili Peptit (CGRP)’dir.
• Damarların Genişlemesi ve Ağrı Döngüsü: Salgılanan bu kimyasallar, orta meningeal arterin anormal bir şekilde genişlemesine (vazodilatasyon) ve damar duvarının geçirgenliğinin artmasına neden olur. Bu durum damar çevresindeki sinir uçlarını daha da hassas hale getirir ve migrenin o meşhur zonklayıcı, şiddetli ağrısını yaratır. Bu tam anlamıyla bir “kısır döngüdür”: Sinir uyarısı damarı genişletir, genişleyen damar da siniri daha fazla uyararak ağrının şiddetlenerek devam etmesine yol açar.

İşte orta meningeal arter embolizasyonunun hedefi, tam da bu yangını körükleyen kısır döngüyü kırmaktır. Bu işlem basitçe bir damarı tıkamaktan çok daha fazlasını yapar; aslında ağrıyı üreten iltihabi reaksiyonun “yakıtını” keser. Orta meningeal arteri kalıcı olarak tıkayarak, aslında ağrı mekanizmasının motorunu durdurmuş oluruz.

Geleneksel ilaçlar semptomları geçici olarak baskılar veya bir kimyasal yolu geçici olarak bloke ederken, embolizasyon bu hastalık döngüsünü sürdüren fiziksel yapıyı ortadan kaldırır. Bu da tedavinin neden aylar, hatta daha uzun süren kalıcı bir rahatlama sağlayabildiğini mantıksal olarak açıklar.

Bu Embolizasyon Tedavisinin Etkili Olduğuna Dair Kanıtlar Var mı?

Bu yenilikçi tedavi yaklaşımı, sadece mantıksal bir temele dayanmıyor, aynı zamanda giderek artan bilimsel kanıtlarla da destekleniyor. Yapılan klinik çalışmalar tedavinin etkinliğini standartlaştırılmış ve güvenilir ölçüm araçlarıyla değerlendiriyor ve elde edilen sonuçlar oldukça umut verici.

• Kronik Subdural Hematom (kSDH) Çalışmalarından Gelen İlk Güçlü Sinyaller:

Daha önce de bahsettiğimiz gibi, ilk ve en çarpıcı veriler kSDH nedeniyle embolizasyon yapılan hastalardan geldi. Catapano ve ekibinin yaptığı bir çalışmada, kSDH tedavisi öncesi kronik baş ağrısı olan hastaların %89’unun işlemden sonra ağrılarında belirgin bir iyileşme yaşadığı, %78’inin ise ağrılarının tamamen geçtiği rapor edildi. Ağrının günlük yaşam üzerindeki etkisini ölçen HIT-6 (Headache Impact Test-6) ölçeğinde, hastaların ortalama puanı “çok şiddetli etkiyi” gösteren 64’ten, “çok az etki veya etkisiz” anlamına gelen 40’a geriledi. Bu hastaların hayat kalitesinde ne kadar büyük bir değişim yaşandığını somut olarak ortaya koyuyordu.

• Doğrudan Kronik Migren Hastalarında Yapılan Çalışmalar:

Bu ilk gözlemlerin ardından, araştırmacılar bu tedaviyi doğrudan tedavisi zor kronik migren hastaları üzerinde denemeye başladılar. Vanzin ve arkadaşlarının yaptığı öncü bir çalışmada, en zorlu migren vakalarından seçilen 10 hasta tedavi edildi. Hastaların başlangıçtaki ortalama HIT-6 skorları, yaşamı felç edici düzeyde olan 69.1 idi. İşlemden sadece 30 gün sonra bu skor ortalama 38.6’ya düştü. En etkileyici olan ise, bu muazzam iyileşmenin 3 ve 6 aylık takiplerde de korunmuş olmasıydı. Bu tedavinin etkisinin geçici bir heves değil sürdürülebilir ve kalıcı bir rahatlama sağladığını gösteriyordu.

Tedavinin başarısını değerlendirmek için kullanılan bazı standart ölçütler şunlardır:

• HIT-6 (Baş Ağrısı Etki Testi): Ağrının iş, sosyal yaşam ve günlük aktiviteler üzerindeki genel etkisini ölçer.
• MIDAS (Migren Engellilik Değerlendirmesi): Son üç ay içinde migren nedeniyle kaç gün iş, okul veya ev işi yapılamadığını sayısallaştırır.
• Ağrı Skalası (VAS): Hastanın ağrı şiddetini 0’dan 10’a kadar bir ölçekte derecelendirmesini ister.

Tüm bu kanıtlar bir araya geldiğinde, orta meningeal arter embolizasyonunun, doğru seçilmiş hastalarda kronik baş ağrısına karşı güçlü, etkili ve uzun süreli bir çözüm sunma potansiyeline sahip olduğunu açıkça görüyoruz.

Kimler Bu Embolizasyon Tedavisi İçin Uygun Bir Adaydır?

Orta meningeal arter embolizasyonu, her baş ağrısı çeken için sihirli bir değnek değildir. Bu tedaviden en yüksek faydayı sağlamak ve güvenliği en üst düzeyde tutmak için çok dikkatli ve titiz bir hasta seçimi yapılması kritik öneme sahiptir. Bu kriterler, hem devam eden bilimsel çalışmaların protokollerinden hem de bu alanda biriken klinik deneyimlerden süzülerek oluşturulmuştur.

Bu tedavi için ideal hasta adayının taşıması gereken temel özellikler bulunmaktadır.

• Kesin Tanı: Hastanın, bir nöroloji uzmanı tarafından Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflaması’na göre “kronik migren” tanısı almış olması gerekir.
• Tedaviye Direnç: Hastalığın “refrakter” yani tedavisi zor nitelikte olması en önemli kriterdir. Bu hastanın en az iki veya üç farklı sınıftan koruyucu ilacı (bunlara botoks ve yeni nesil CGRP antikorları da dahil) yeterli süre ve dozda denemesine rağmen bir sonuç alamaması demektir.
• Yaş Sınırı: Genellikle 18 ile 65 yaş arası hastalar bu tedavi için aday olarak kabul edilir, ancak bu aralık hastanın genel sağlık durumuna göre esneklik gösterebilir.
• Yapısal Sorunların Olmaması: Tedaviden önce çekilen beyin MR veya BT taramalarında, baş ağrısına neden olabilecek başka herhangi bir yapısal sorun (tümör, damar yumağı vb.) saptanmamış olmalıdır.

Lidokain Baskılama Testi (LST): Tedaviye Yanıtı Öngören “Prova”

Bu test, kalıcı embolizasyon işleminden kimin en çok fayda göreceğini tahmin etmemizi sağlayan çok değerli bir araçtır. Bir nevi, tedavinin işe yarayıp yaramayacağını gösteren bir “provadır”.

• Nasıl Yapılır?: Anjiyografi ünitesinde, kasık veya bilekten girilerek çok ince bir kateterle orta meningeal artere ulaşılır.
• İlaç Verilmesi: Hasta o an tipik baş ağrısını yaşarken, kateterin ucundan damarın içine çok küçük bir miktar lokal anestezik ilaç (lidokain) enjekte edilir.
• Sonucun Değerlendirilmesi: Eğer hasta, ilacın verilmesinden sonraki kısa bir süre içinde baş ağrısının şiddetinde belirgin bir azalma hissederse, test “pozitif” olarak kabul edilir.

Pozitif bir LST, hastanın ağrı mekanizmasının gerçekten de orta meningeal arter ve çevresindeki sinir ağıyla güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu ve kalıcı embolizasyon işleminden yüksek ihtimalle fayda göreceğini bize gösterir. Bu doğru hastayı seçmek için elimizdeki en güçlü araçlardan biridir.

Embolizasyon İşlemi Nasıl Yapılır, Aşamaları Nelerdir?

Orta meningeal arter embolizasyonu, büyük cerrahi kesiler gerektirmeyen, damar içinden yapılan minimal invaziv bir işlemdir. Girişimsel radyologlar tarafından, genellikle anjiyografi ünitesi olarak adlandırılan özel donanımlı bir odada gerçekleştirilir. İşlem hastanın konforu ve güvenliği ön planda tutularak dikkatli adımlarla ilerler.

İşlemin temel aşamaları şu şekildedir.

• Hazırlık ve Giriş: Hastanın sakinleşmesi için hafif bir sakinleştirici (sedasyon) verilir. Ardından, genellikle bilekteki veya kasıktaki atardamara lokal anestezi yapılarak ince bir kılıf yerleştirilir. Bu tüm işlemin giriş kapısıdır.
• Kateter Navigasyonu: Bu kılıfın içinden, kılavuz kateter adı verilen daha uzun ve esnek bir boru, röntgen görüntülemesi eşliğinde boyundaki ana şah damarına kadar ilerletilir.
• Hedefe Ulaşma: Kılavuz kateterin içinden, saç teli kadar ince olan bir mikrokateter dikkatlice ilerletilerek hedeflenen damara, yani orta meningeal arterin ana gövdesine ulaşılır. Bu işlemin en hassas ve en çok tecrübe gerektiren kısmıdır.
• Güvenlik Kontrolü ve Haritalama: Mikrokateter hedefe yerleştirildikten sonra, içinden kontrast madde verilerek damarın detaylı bir “yol haritası” (anjiyogram) çıkarılır. Bu harita, hedef damarın gözü veya beyni besleyen kritik damarlarla herhangi bir tehlikeli bağlantısı olup olmadığını göstermek için hayati önem taşır. Bu işlem güvenliğinin temel direğidir.
• Embolizasyon (Tıkama): Tüm güvenlik kontrolleri yapıldıktan sonra, mikrokateterin içinden damarı kalıcı olarak tıkamak için özel tıkayıcı maddeler (çok küçük partiküller veya sıvı embolizanlar) çok yavaş ve kontrollü bir şekilde enjekte edilir.
• İşlemin Sonlandırılması: Hedef damardaki kan akışının tamamen durduğu teyit edildikten sonra kateterler geri çekilir ve giriş yeri küçük bir bandajla kapatılır.

Baş ağrısının yayılımına göre, bu işlem sadece bir tarafa (tek taraflı) veya her iki tarafa (bilateral) aynı seansta uygulanabilir. Özellikle tüm başı kaplayan ağrılarda, her iki tarafa da müdahale etmek genellikle daha kalıcı ve tatmin edici sonuçlar vermektedir.

Bu Embolizasyon İşleminin Riskleri Var mıdır? Güvenli Sayılır mı?

Her tıbbi müdahalede olduğu gibi, orta meningeal arter embolizasyonunun da potansiyel riskleri vardır. Ancak bu riskler, işlem tecrübeli bir girişimsel radyolog tarafından, modern teknoloji ve sıkı güvenlik protokolleri eşliğinde yapıldığında son derece düşüktür. Güvenlik, bu işlemin doğasında var olan bir özellik değil operatörün titizliği ve bilgisiyle aktif olarak yaratılan bir sonuçtur.

En çok endişe edilen ve üzerinde en çok durulan risk, istenmeyen bir damarın tıkanmasıdır (non-target embolizasyon). Bu tıkayıcı maddenin hedef damardan kaçarak gözü, beyni veya yüz sinirini besleyen bir damara gitmesiyle oluşabilir ve kalıcı görme kaybı, inme veya yüz felci gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Ancak bu riskten korunmak için çok katı önlemler alınır.

Bu ciddi riskleri önlemek için uygulanan temel güvenlik stratejileri şunlardır:

• Detaylı Anatomik Haritalama: İşlem öncesinde ve sırasında çekilen yüksek çözünürlüklü anjiyogramlar ile tüm riskli damar bağlantıları tek tek tespit edilir.
• Güvenli Kateter Pozisyonu: Mikrokateterin ucu, tespit edilen bu tehlikeli bağlantıların ilerisine, tamamen güvenli bir bölgeye yerleştirilmeden tıkama işlemine kesinlikle başlanmaz.
• Kontrollü ve Yavaş Enjeksiyon: Tıkayıcı madde, sürekli röntgen takibi altında çok yavaş bir şekilde verilir. En küçük bir geri kaçma veya şüpheli akım görüldüğünde işlem anında durdurulur.
• Doğru Malzeme Seçimi: Riskli anatomilerde, tehlikeli bağlantılardan geçemeyecek kadar büyük boyutlu partiküller seçilerek güvenlik artırılır.

Diğer potansiyel komplikasyonlar daha nadir ve genellikle daha hafif seyreder.

• Yüz Felci: Yüz sinirini besleyen bir dalın etkilenmesiyle oluşabilir. Bildirilen vakaların büyük çoğunluğunda bu durum geçicidir ve zamanla tamamen düzelir.
• Giriş Yeri Sorunları: Kateterin girdiği bilek veya kasık bölgesinde morarma, hafif kanama veya şişlik görülebilir.

Binlerce hasta üzerinde yapılan kronik subdural hematom çalışmaları, bu işlemin genel komplikasyon oranının %1-3 gibi çok düşük seviyelerde olduğunu göstermektedir. Bu veriler, sıkı güvenlik kurallarına uyulduğunda, işlemin ne kadar güvenli olabileceğinin en net kanıtıdır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.