Ötiroid Hasta Sendromu

Ötiroid Hasta Sendromu (diğer adıyla Non-tiroidal Hastalık Sendromu), vücudumuzda birincil bir tiroid hastalığı olmaksızın, özellikle ciddi veya uzun süreli başka bir hastalık geçirirken tiroid hormonlarımızın olağan dışı davranışlar sergilemesi durumudur. Gündelik hayatta “tiroid bozukluğum var mı acaba?” diye düşündüren bulgulara rastlanabilir; oysaki bu sendromda, asıl sorun tiroid bezinin kendisinde değildir. Daha çok, vücudun yaşadığı ağır stres, iltihabi yanıt (enfeksiyon, travma gibi) ve metabolik düzenlemeler sırasında ortaya çıkan karmaşık hormon değişiklikleri söz konusudur. Bu durumu savaş anında asli görevinden uzaklaşan bir kısım askerlerin, savunma hattından çekilip lojistik desteğe kaydırılması gibi düşünebiliriz: Tiroid hormonları da hastalık stresi altında biraz “geri planda” kalır veya farklı metabolik yollara yönlendirilir. Böylece laboratuvar testlerinde “acaba hipotiroidi mi var?” diye düşündürebilecek sonuçlar görülebilir, ancak gerçekte bu tablo vücudun hastalıkla başa çıkma sürecinin bir parçasıdır.

Ötiroid Hasta Sendromu Nedir ve Tiroid Hormonlarını Nasıl Etkiler?

Ötiroid Hasta Sendromu, vücudun ciddi bir hastalık, travma, cerrahi müdahale veya diğer büyük metabolik stres faktörlerine maruz kalması sonucu, tiroid hormonlarında görülen anormal değişikliklerle karakterize bir durumdur. “Ötiroid” kelimesi, tiroid bezinin kendisinin sağlıklı olduğunu, yani doğrudan “hipotiroidi” ya da “hipertiroidi” gibi bir bozukluğun bulunmadığını ifade eder. Ancak kan tahlillerine bakıldığında, özellikle T3 (triiodotironin) düzeylerinde belirgin azalma görülür. T4 (tiroksin) seviyeleri normal veya düşük olabilirken, TSH (tiroid uyarıcı hormon) genellikle beklenen ölçüde yükselmez veya baskılanmaz; bazen de normalin alt sınırına doğru inebilir. Bunun yanı sıra “reverse T3” (rT3) adı verilen hormonun kandaki seviyesi artar.

Bu tabloyu anlamak için bir benzetme kullanmak yararlı olabilir: Normalde evdeki kombiniz düzgün çalışıyordur (sağlam tiroid bezi), ancak kış çok sert geçiyorsa (vücut ağır bir hastalıkla uğraşıyorsa), kalorifer sıcaklığını düzenlemek için ek önlemler alırsınız (hormon dönüşümleri değişir). Burada kombi bozulmaz; sadece sistem tüm enerjiyi farklı noktalara yönlendirir veya bazı mekanizmaları kısar. Ötiroid Hasta Sendromu’nda da benzer bir “geçici adaptasyon” söz konusudur.

Bu sendromda en dikkat çekici bulgulardan biri, vücudun T4’ü T3’e çeviren enzimlerinin (deiyodinazlar) fonksiyonunun düşmesidir. Normalde aktif forma dönüşmesi gereken T4, daha az dönüştürülür ve bunun yerine inaktif bir form olan rT3 oluşumu artar. Sonuç olarak kanda T3 azalırken, rT3 yükselebilir. T4 düzeyleri de zamanla etkilenebilir; hafif olgularda normal kalabilen T4, çok ağır durumlarda düşebilir.

Ağır Hastalarda Ötiroid Hasta Sendromuna Neler Neden Olur?

Ötiroid Hasta Sendromu’nun görülmesinde pek çok etken devreye girer, ancak temel nokta ağır bir sistemik hastalık veya stres halinin olmasıdır. Örnek olarak yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaları düşünün: Sepsis, büyük bir travma, yanıklar, ileri evre kanserler, kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği gibi durumlarla boğuşan vücut, bu sendromun ortaya çıkması için zemin hazırlar. Çünkü böylesi durumlarda bağışıklık sistemi çok aktif hale gelir ve bol miktarda sitokin adı verilen haberci molekül üretilir.

Sitokinlerin yanı sıra stres hormonları (kortizol gibi) da artar. Bu yoğun “alarm” durumu metabolik öncelikleri değiştirir. Yani vücut der ki: “Şu an hayati organları koruyup bağışıklık savunmamı kuvvetlendirmem gerek, daha az kritik alanlara giden enerjiyi kesebilirim.” İşte bu nedenle tiroid hormonlarının dokularda kullanımı veya üretimi kısmen baskılanır. Böylelikle T4’ün T3’e dönüşmesini sağlayan enzimler sekteye uğrar, T3 düzeyleri düşer ve rT3 artar.

Kalp yetmezliği olan bir hastayı düşünürsek: Düşük kalp debisi nedeniyle dokular yeterince oksijenlenemediğinde, vücudun stres yanıtı daha şiddetli olabilir ve tiroid hormon değişiklikleri de belirginleşir. Bir başka örnek de cerrahi girişimlerdir: Özellikle büyük ameliyatlar sonrası vücut çok ciddi bir inflamatuvar yanıt verir. Bu süreçte yine tiroid hormon metabolizması ikinci plana atılır. Ek olarak hekimlerin tedavide kullandığı bazı ilaçlar (örneğin amiodaron, yüksek doz kortikosteroidler) tiroid hormonu yapımını veya kullanımını etkileyebilir. Bütün bunların birleşimi, ağır hastalıkta Ötiroid Hasta Sendromu’nun ortaya çıkmasını tetikler.

Ötiroid Hasta Sendromu Nasıl Teşhis Edilir?

Teşhis aşamasında, tıpkı karışık bir yapbozun parçalarını bir araya getirmek gibidir: Bir yandan laboratuvar sonuçlarına bakmak, öte yandan hastanın genel klinik durumunu, mevcut hastalıklarını ve kullandığı ilaçları göz önünde bulundurmak gerekir. İlk adımda genellikle TSH düzeyine bakılır. Eğer TSH yüksek bulunursa, normalde “hipotiroidi” şüphesini akla getirir. Ancak Ötiroid Hasta Sendromu’nda TSH çoğunlukla normal aralıktadır veya hafif düşük/yüksek olabilir. Çok dramatik sapmalar beklenmez.

İkinci önemli aşama, T3 ve T4 değerlerinin incelenmesidir. Tipik olarak total T3 ve serbest T3 düşüktür. Serbest T4 bazen normal kalır, bazen hafifçe düşer veya nadiren yüksek bulunabilir. Eğer T4 de bariz düşmüş ve TSH da beklenen düzeyde artmamışsa, Ötiroid Hasta Sendromu şüphesi kuvvetlenir. Bu noktada reverse T3 (rT3) ölçümü, tanıya yardımcı olabilir. Normalde çok üstünde seyreden rT3, Ötiroid Hasta Sendromu için karakteristik bir işarettir.

Ancak tanıyı koyarken, tek başına laboratuvar verilerine bakarak “işte bu” demek kolay değildir. Hastanın klinik durumu örneğin ağır bir enfeksiyon geçiriyor mu, çoklu organ yetmezliği var mı, kalp yetmezliği veya böbrek yetmezliği gibi durumlar söz konusu mu gibi faktörler çok önemlidir. Aynı şekilde tiroid beziyle ilgili otoimmün bir hastalık (Hashimoto, Graves vb.) olup olmadığını dışlamak da gerekir. Bazen tiroid antikor testleri veya ultrason incelemeleri gerekebilir. Fakat çoğu zaman, belirgin bir tiroid patolojisi tespit edilmez. Süreç boyunca doktor, hastanın kan değerlerini aralıklarla takip ederek, tabloyu geçici bir adaptasyon mekanizması olarak değerlendirir. Yeni belirtiler veya daha belirgin tiroid bozukluğu bulguları ortaya çıkmadıkça, ek araştırmaya ihtiyaç duyulmayabilir.

Ötiroid Hasta Sendromu Hipertiroidi veya Hipotiroidi Belirtilerini Taklit Edebilir mi?

Ötiroid Hasta Sendromu, çoğu zaman hipotiroidi izlenimi uyandıran sonuçlar verir. Çünkü T3 düzeyi düşer, hastada halsizlik, yorgunluk, bazen hafif bir üşüme hissi veya iştahsızlık gibi bulgular görülebilir. Dışarıdan bakıldığında “tiroid yetersiz mi çalışıyor?” sorusu akla gelebilir. Ancak gerçek hipotiroidide TSH değerinin genellikle bariz bir şekilde yükseldiği unutulmamalıdır. Oysa Ötiroid Hasta Sendromu’nda TSH çoğunlukla normalin alt sınırına yakın ya da normal sınırlarda seyreder.

Hipertiroidiyi taklit etmesi ise nadir ama imkânsız değildir. Bazen öyle durumlar olur ki serbest T4 hormonu normalin üst sınırlarında dolaşır (özellikle erken evrelerde veya hafif formlarda). Böyle bir tabloda, başka semptomlar (çarpıntı, terleme, kilo kaybı, sinirlilik) da hastanın ağır hastalık döneminde görülebiliyorsa, “tiroid fazla mı çalışıyor?” diye düşündürebilir. Ancak Ötiroid Hasta Sendromu’nda TSH seviyesinde hipertiroidide beklenen aşırı baskılanma yoktur. Ayrıca rT3’ün yükselmesi ve T3’ün düşmesi de tipik hipertiroidi ile çelişir. Dolayısıyla bu sendromda, kan testleri ve klinik belirtiler yüzeysel olarak incelendiğinde yanıltıcı olabilir, ama derinlemesine değerlendirmede tablo aydınlanır.

Ötiroid Hasta Sendromunda Sitokinlerin Rolü Nedir?

Sitokinler, bağışıklık sisteminin haberci molekülleridir ve özellikle iltihabi süreçlerde bol miktarda salgılanırlar. Sepsis gibi ağır enfeksiyonlar, ciddi yaralanmalar, yanıklar ya da otoimmün hastalıklar sırasında kanda interlökin-6 (IL-6), tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) gibi sitokinler artar. Bu moleküller vücudun çeşitli doku ve organlarına sinyaller göndererek “Büyük bir tehlike var, savunma alarmına geçiyoruz!” şeklinde kabaca emir verirler.

Ne var ki bu süreç tek başına bağışıklık sistemini aktifleştirmekle kalmaz; aynı zamanda hormonal dengeyi de etkiler. Tiroid hormonlarını dönüştüren deiyodinaz enzimlerinin aktivitesi sitokinlerin etkisiyle baskılanabilir. Buna ek olarak hipotalamus ve hipofizden salgılanan TSH ve TRH (tirotropin salgılatıcı hormon) da bu durumdan etkilenebilir. Düşünün ki bir orkestra şefi (hipotalamus) var ve orkestranın üyeleri (tiroid, böbreküstü bezi, gonadlar vb.) bu şefin emirlerini dinliyor. Orkestra salonunda bir yangın çıkarsa (ağır hastalık, inflamasyon), şef belki konseri durduracak veya en azından yavaşlatacaktır. Sonuçta bazı enstrümanlar (örneğin tiroid hormon üretimi ve dönüştürülmesi) geri planda kalır.

Sitokinlerin tetiklediği bu “uyarlanma” süreci, aslında vücudun kendini koruma yöntemidir. Hastalıkla mücadele sırasında enerjinin ve kaynakların akıllıca kullanılması gerekir. T3 düzeyi düştüğünde, metabolizma bir ölçüde yavaşlar ve vücut, hızla iyileşme için enerji tasarrufu yapabilir. Ancak bu durum uzun süre devam ederse ya da aşırı hale gelirse, dokuların iyileşme kapasitesini de olumsuz etkileyebilir. Burada ince bir denge vardır: Sitokinler başlangıçta faydalı olabilir ama fazlası veya kronikleşmiş bir enflamasyon tablosu, uzun vadede tiroid hormon dengesini daha fazla bozar.

Ötiroid Hasta Sendromu Temel Bir Troid Hastalığının İşareti mi?

Hayır, Ötiroid Hasta Sendromu aslında tiroid bezinin kendi yapısından kaynaklanan bir hastalığı işaret etmez. Tam tersine, tiroid bezinin normal çalıştığı (ötiroid) ama vücudun başka bir nedenle ağır stres altında olduğu bir tabloyu ifade eder. Bu sendromu, karaciğer bozukluğu yaşanan bir kişide geçici olarak karaciğer enzimlerinin farklı seyretmesine benzetebiliriz. Karaciğerin kendisi tamamen sağlam olabilir, ancak tüm vücut sistemlerinin etkilendiği bir kriz ortamında (örneğin ciddi enfeksiyonda) karaciğer enzimleri değişim gösterebilir. İşte burada da tiroid bezi, direkt olarak hasarlı olmamasına rağmen, ağır bir hastalığın gölgesinde hormonsal değişikliğe uğruyor.

Öte yandan bu sendromun varlığı “her şey yolunda, hiç tiroid problemi yok” demek de değildir. Özellikle uzun süren ve tekrarlayan ağır hastalıklarda, tiroid hormonlarının düşük seviyede seyretmesi, vücudun onarım ve savunma mekanizmalarını olumsuz etkileyebilir. Ancak yine de Ötiroid Hasta Sendromu kendi başına Graves, Hashimoto veya nodül gibi klasik tiroid patolojilerine işaret etmez. Birincil bozukluk, tiroidin dokusunda veya çalışmasında değil; hastalık stresi ve bağışıklık-hormon etkileşiminde saklıdır.

Ötiroid Hasta Sendromu T3 ve T4 Düzeylerini Nasıl Etkiler?

Bu sendromda en belirgin laboratuvar bulgusu, T3 düzeyinin düşmesidir. Normal şartlarda T4 hormonu, aktif form olan T3’e dönüştürülür. Ancak Ötiroid Hasta Sendromu’nda bu dönüşüm mekanizması sekteye uğrar. Böylece kan T3 seviyesi azalırken, inaktif bir metabolit olan rT3 artar. Yani T4, “doğru” yola gitmek yerine, “ters” bir yola sapmış gibi olur.

T4 düzeylerinde ise farklı evrelere göre değişkenlik gözlenir. Sendromun ilk ya da hafif dönemlerinde T4 nispeten normal kalabilir hatta azalmış protein bağlanması yüzünden biraz yüksek gibi görülebilir. Ama uzun süren veya çok ağır hastalıklarda T4 de düşüş gösterebilir. Buradaki temel mesaj şudur: T3’ün düşüşü neredeyse her zaman gözlenen bir bulgudur; T4 düşüşü ise genellikle hastalığın ciddiyeti veya süresiyle bağlantılı olarak ortaya çıkabilir.

Bu tabloyu, savaş anında cephane üretiminin sekteye uğramasına benzetebiliriz. Ön cephedeki (dokulardaki) aktif asker sayısı (T3) azalır, elde cephane (T4) olsa bile bunu aktif hale getirmek için gereken araçlar (deiyodinaz enzimleri) gerektiği gibi çalışmaz veya farklı yönlere kanalize olur. Sonuçta ateş gücü düşer (metabolizma yavaşlar), ama tam da bu “ateş gücünü kısma” durumu bazen hastalıktan kurtulmak için gerekli bir savunma stratejisi sayılabilir.

Ötiroid Hasta Sendromu Nasıl Tedavi Edilir?

Ötiroid Hasta Sendromu’nda en önemli nokta, altta yatan hastalığın tedavisidir. Yani sorunlu olan tiroid bezi değil vücudun geneline etki eden ağır stres veya inflamatuvar süreçtir. Eğer bir hasta sepsis geçirdiği için T3 seviyeleri düşmüşse, öncelikle yapılması gereken o sepsisin kontrol altına alınmasıdır. Kalp yetmezliği alevlenmesi yaşayan birinde, kalbin desteklenmesi ve gerekli müdahalelerin yapılması tabloyu düzeltebilir.

Birçok çalışma, tiroid hormon replasman tedavisinin rutin kullanımda net bir fayda sağlamadığını göstermiştir. Aksine, gereksiz tiroid hormonu takviyesi kalbin iş yükünü arttırabilir, ritim bozukluklarına yol açabilir ve metabolik dengeyi bozabilir. Buna rağmen, çok nadir ve spesifik durumlarda deneysel olarak T3 veya T4 verilerek, özellikle ağır ve uzun süren Ötiroid Hasta Sendromu’nda metabolizmaya destek olunmaya çalışılabilir. Fakat bu genelleştirilmiş bir yaklaşım değildir ve çoğu merkezde standart bir protokol olarak uygulanmaz.

Ötiroid Hasta Sendromlu Hastaların Prognozu (Tahmini Seyir) Nedir?

Ötiroid Hasta Sendromu’nun kendi başına bir hastalıktan ziyade, ağır veya kronik bir rahatsızlığın yansıması olduğunu unutmamak gerekir. Bu nedenle prognoz, büyük ölçüde altta yatan hastalığın gidişatına ve ciddiyetine bağlıdır. Örneğin yoğun bakımda sepsis nedeniyle yatan bir hastada T3 seviyesi çok düşmüşse, bu vücudun ne kadar büyük bir stres altında olduğunu gösterir. Genel olarak araştırmalarda, T3’ün daha da azalması veya T4’ün de düşmeye başlamasının, hastalığın ağırlaştığını ve ölüm riskinin arttığını işaret edebileceği ortaya konmuştur.

Ancak bu ilişkiden, “T3 düşükse mutlaka kötü gidecektir” gibi kesin bir sonuca da varılamaz. Hastanın bağışıklık durumu yaşı, organ fonksiyonları, tedaviye yanıtı gibi pek çok faktör devreye girer. Bazı hastalar hızla iyileşir ve tiroid hormon düzeyleri de normale döner. Bazıları ise kronik hastalıklarla yıllarca yaşar ve T3 düzeyi sürekli düşük seyreder; yine de stabil bir tablo halinde yaşamını sürdürebilir.

Kimi zaman Ötiroid Hasta Sendromu, “buzdağının görünen ucu” olarak da nitelendirilir: Laboratuvarda T3 düşüklüğü görmek, altta çok büyük bir yıkım olduğunu veya olabileceğini hatırlatır. Bu nedenle Ötiroid Hasta Sendromu, “ikincil” bir gösterge olarak hastalığın ciddiyetini yansıtır. Bir başka deyişle, hormonlardaki bu değişiklikler alarm niteliğindedir, ama tek başına hastanın kaderini belirleyen faktör değildir.

Cerrahi Sonrası Ötiroid Hasta Sendromu Gelişebilir mi?

Evet, büyük çaplı ameliyatlar sonrasında veya ameliyatın getirdiği stres ve olası komplikasyonlarla ilişkili olarak Ötiroid Hasta Sendromu gelişme olasılığı vardır. Özellikle ciddi kan kaybı, doku travması, enfeksiyon riski gibi faktörler ameliyat sonrasında vücudun savunma sistemini tetikler. Bu süreçte yine sitokinler artar, metabolizma yeniden düzenlenir ve tiroid hormonları da bu adaptasyonun bir parçası olarak değişir.

Kalça kırığı ameliyatları veya kalp cerrahisi gibi büyük girişimler, hastanın vücudunda ciddi bir stres cevabı oluşturur. Bu stres yanıtının yoğun olduğu ilk günlerde T3 seviyesinin ani şekilde düşmesi sık rastlanır. Sonraki dönemde tablo düzelebilir veya altta yatan başka sorunlar varsa (enfeksiyon, yetersiz beslenme, organ yetmezliği) Ötiroid Hasta Sendromu uzun sürebilir. Çocukluk çağı kalp ameliyatlarında da benzer durumlar gözlenebilir; bazı merkezlerde iyileşmeyi desteklemek için düşük doz tiroid hormonu verilip verilmeyeceği araştırılmıştır. Ancak bu uygulama, tüm hastalara yönelik standart bir tedavi olmaktan uzaktır.

Ötiroid Hasta Sendromu Üzerine Gelecekte Hangi Araştırmalar Gerekli?

Ötiroid Hasta Sendromu hâlâ pek çok sırrı barındıran bir konudur ve gelecekte bu alanda yapılacak çalışmalar hem tanı hem de tedavi yaklaşımlarını netleştirmeye yardımcı olabilir. Öncelikle, sitokinlerin ve diğer inflamatuvar mediatorlerin tiroid hormon dönüşümlerini tam olarak hangi mekanizmalarla ve hangi aşamalarda etkilediği daha detaylı aydınlatılmalıdır. Moleküler düzeyde yapılacak araştırmalar, örneğin deiyodinaz enzimlerinin genetik varyasyonları veya bu enzimlerin aktivitesini düzenleyen epigenetik faktörler üzerinde yoğunlaşabilir.

Ayrıca belli hasta gruplarında (mesela ciddi kalp yetmezliği, uzun süredir hemodiyalize giren böbrek yetmezliği hastaları veya ciddi yanık hastaları) tiroid hormon değişikliklerinin gidişatı ve uzun dönem sonuçları üzerine kapsamlı veri toplamak gerekir. Hastaların T3 seviyesini belirli bir eşiğin üzerine çekmenin (örneğin T3 replasmanıyla) gerçekten yaşam kalitesini ya da hayatta kalma oranlarını artırıp artırmadığını kesin olarak gösterebilecek geniş ölçekli, randomize kontrollü çalışmalar henüz yetersiz sayıdadır.

Özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan ağır hastalar üzerinde yapılacak araştırmalar büyük önem taşıyor. Bu hastalarda, hormon dalgalanmalarını izleyerek, sepsis ve multiorgan yetmezliği gibi tabloların erken dönemde öngörülebilmesi ve müdahale stratejilerinin geliştirilmesi hedeflenebilir. “MikroRNA’lar” veya “biyobelirteç proteinler” gibi yeni nesil göstergelerin, tiroid hormonlarıyla birlikte değerlendirilmesi sonucu, hastalık seyrinin daha erken dönemde tahmin edilebilmesi mümkün olabilir.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, 1997’de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Uzmanlığını İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. Londra’da girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında eğitim aldı. İstanbul Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nde girişimsel radyoloji bölümünü kurdu, 2020 yılında profesör oldu. Birçok uluslararası ödül ve sertifikaya sahip olup, 150’den fazla bilimsel yayını ve 1500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. Şu an Medicana Ataköy Hastanesi’nde görev yapmaktadır.