Die Thrombolyse ist ein wirksames Behandlungsverfahren zur Auflösung gefährlicher Blutgerinnsel in den Gefäßen. Sie wird häufig bei akutem ischämischem Schlaganfall und Myokardinfarkt angewandt, da in diesen Fällen ein rasches Eingreifen erforderlich ist. Während der Thrombolyse werden Medikamente wie Gewebe-Plasminogen-Aktivator oder Streptokinase eingesetzt, um das Protein Fibrin aufzulösen. Besonders bei Schlaganfallpatienten ist es wichtig, die Behandlung innerhalb der ersten 3–4,5 Stunden nach Symptombeginn durchzuführen. Die Therapie muss jedoch mit Vorsicht angewendet werden, da Nebenwirkungen wie Blutungen oder allergische Reaktionen auftreten können. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Patientenauswahl von großer Bedeutung.
Behandlungsmethode | Thrombolyse |
Definition | Ein Behandlungsverfahren, bei dem ein Blutgerinnsel im Gefäß aufgelöst wird, um den Blutfluss wiederherzustellen. Dies wird in der Regel intravenös durchgeführt. |
Einsatzgebiete | Akuter ischämischer Schlaganfall, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose (TVT), Myokardinfarkt (Herzinfarkt) bei durch Gerinnsel bedingten Verstopfungen. |
Vorteile | Bei frühzeitiger Behandlung kann die Verstopfung aufgelöst, das betroffene Gewebe gerettet und ein Funktionsverlust verhindert werden; besonders bei Schlaganfall und Herzinfarkt zeigt die Methode gute Ergebnisse. |
Ablauf | In der Regel werden thrombolytische Medikamente (z. B. tPA) intravenös verabreicht, um das Gerinnsel aufzulösen und das Gefäß wieder durchgängig zu machen; in manchen Fällen wird ein Katheter direkt in den verschlossenen Bereich eingeführt. |
Nebenwirkungen | Blutungsrisiko (insbesondere im Gehirn und Gastrointestinaltrakt), allergische Reaktionen, niedriger Blutdruck, selten Bildung weiterer Embolien. |
Erfolgsquote | Bei akutem Schlaganfall und Myokardinfarkt ist die Erfolgsquote hoch, wenn frühzeitig behandelt wird; sie variiert je nach Gerinnselgröße und Zeitpunkt des Behandlungsbeginns. |
Überwachung und Nachsorge | Nach der Behandlung ist es wichtig, auf Blutungszeichen und lebenswichtige Parameter zu achten; der Auflösungsgrad des Gerinnsels kann mittels MRT, CT oder Angiographie überwacht werden. |
Alternative Methoden | Thrombektomie (chirurgische Entfernung des Gerinnsels), Antikoagulation (Blutverdünner zur Vorbeugung von Gerinnseln), endovaskuläre Behandlungen. |
Assoziierte Krankheiten | Akuter ischämischer Schlaganfall, Lungenembolie, tiefe Venenthrombose, Herzinfarkt (Myokardinfarkt). |
Vorsichtsmaßnahmen und Vorbereitung | Die Verwendung von Blutverdünnern, Blutungsstörungen oder aktive Blutungen sind Kontraindikationen für die Thrombolyse; vor dem Eingriff ist es wichtig, das Blutungsrisiko des Patienten einzuschätzen. |
Interventionelle Radiologie / Interventionelle NeuroradiologieProf. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ
Was ist Thrombolyse und wie wirkt sie?
Die Thrombolyse nutzt spezielle Medikamente, um Blutgerinnsel in den Hirngefäßen aufzulösen und den Blutfluss wiederherzustellen. Die am häufigsten verwendeten thrombolytischen Medikamente sind Alteplase und Tenecteplase. Alteplase aktiviert Plasminogen, um Fibrin abzubauen, und sollte innerhalb von 4,5 Stunden verabreicht werden.
Tenecteplase ist eine gentechnisch veränderte Form, die denselben Effekt erzielt und aufgrund ihrer höheren Fibrinspezifität in einer einzelnen Bolusgabe verabreicht werden kann. Sie hat eine längere Halbwertszeit als Alteplase. Diese Medikamente bieten bei der Behandlung von ischämischen Schlaganfällen wichtige Vorteile, da sie:
- Hirnschäden reduzieren und den Genesungsprozess beschleunigen.
- Mit Tenecteplase eine einfachere Anwendung ermöglichen.
- Gute Ergebnisse in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit liefern.
- Aus diesen Gründen wird Tenecteplase in der Thrombolysetherapie zunehmend verbreitet eingesetzt.
In welchen Fällen wird die Thrombolyse bei Schlaganfallpatienten eingesetzt?
Die Thrombolyse wird bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall eingesetzt, um das Gerinnsel aufzulösen, sofern bestimmte Kriterien erfüllt sind. Der Standardzeitrahmen für die Anwendung beträgt bis zu 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Erfolgt die Therapie in diesem Zeitraum rasch, sind die Behandlungsergebnisse am besten. Allerdings müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein:
- Die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls muss klinisch gesichert sein.
- Es dürfen keine aktiven Blutungen, kürzlich durchgeführte Operationen oder unkontrollierter Bluthochdruck vorliegen, die als Kontraindikationen gelten.
- In der kontrastfreien CT-Aufnahme sollte keine ausgeprägte Hypodensität erkennbar sein.
In manchen Fällen kann die Behandlungszeit über 4,5 Stunden hinaus verlängert werden. Insbesondere bis zu 9 Stunden oder bei bestimmten Patienten bis zu 24 Stunden, wenn moderne Bildgebungsverfahren eingesetzt werden. Techniken wie die Perfusionsbildgebung mit CT oder eine diffusionsgewichtete MRT können dabei helfen, Gewebe zu identifizieren, das noch gerettet werden kann. Studien wie EXTEND DAWN und DEFUSE 3 zeigen, dass diese erweiterten Zeitfenster unter Verwendung spezialisierter Bildgebungsmethoden möglich sind.
- Mit Perfusionsbildgebung wird das Verhältnis zwischen ischämischem Kern und Penumbra beurteilt.
- Die Studien EXTEND DAWN und DEFUSE 3 belegen, dass erweiterte Zeitfenster von bis zu 24 Stunden durch fortschrittliche Bildgebung möglich sind.
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Welche Risiken und Komplikationen sind mit der Thrombolyse verbunden?
Obwohl die Thrombolyse bei akutem ischämischem Schlaganfall angewendet wird, birgt sie auch erhebliche Risiken und Komplikationen. Zu den Hauptproblemen zählen hämorrhagische Transformation (HT), intrazerebrale Blutung (ICH) und systemische Blutungen. Eine hämorrhagische Transformation ist eine schwerwiegende Komplikation, bei der Hirngewebe zu bluten beginnt. Etwa 6 % der Patienten sind davon betroffen, und Faktoren wie hohes Alter, großes Infarktareal, hoher NIHSS-Score, Bluthochdruck, Hyperglykämie und Vorhofflimmern erhöhen das HT-Risiko. HT steigert die Mortalität und die Behinderungsrate, was die Behandlungsergebnisse verschlechtern kann.
Eine intrazerebrale Blutung kann ebenfalls tödlich verlaufen, insbesondere bei Patienten mit Hypertonie in der Vorgeschichte. Ein Blutdruck über 180/105 mmHg ist ein Grund, keine Thrombolyse durchzuführen, da er das Blutungsrisiko erhöht. Auch kürzlich durchgeführte größere Operationen oder eine hämorrhagische Schlaganfallanamnese erhöhen dieses Risiko deutlich.
Systemische Blutungen können auch außerhalb des Gehirns auftreten, beispielsweise im Gastrointestinaltrakt oder an frischen Operationswunden. Daher ist die Thrombolyse bei Patienten, die kürzlich eine größere Operation hatten, kontraindiziert.
Ausschlusskriterien:
- Kürzlich durchgeführte Operation: Größere Eingriffe innerhalb der letzten 14 Tage.
- Unkontrollierter Bluthochdruck: Blutdruckwerte über 185/110 mmHg.
- Koagulopathie: Niedrige Thrombozytenzahl oder INR >1,7.
Welche neuen Entwicklungen gibt es in der Thrombolyseforschung?
Aktuelle Studien zur akuten ischämischen Schlaganfallbehandlung befassen sich weiterhin mit dem Einsatz von Tenecteplase und Alteplase. Tenecteplase, eine gentechnisch veränderte Form von Alteplase, zeichnet sich durch eine längere Halbwertszeit und eine höhere Fibrinspezifität aus. Es hat sich gezeigt, dass Tenecteplase eine schnellere Gerinnselauflösung und bessere Reperfusion erzielen kann. Studien wie TASTE-A und EXTEND-IA TNK belegen, dass Tenecteplase bei großen Gefäßverschlüssen im Vergleich zu Alteplase bessere Ergebnisse liefern kann. In einigen Untersuchungen, beispielsweise durch mobile Stroke Units, wurde berichtet, dass sich der neurologische Zustand und die funktionellen Ergebnisse nach 90 Tagen verbessern.
Hinsichtlich des Sicherheitsprofils unterscheiden sich Tenecteplase und Alteplase kaum. Das Risiko einer symptomatischen intrakraniellen Blutung oder Mortalität ist bei beiden Wirkstoffen ähnlich. Metaanalysen zeigen nach 90 Tagen ähnliche funktionelle Ergebnisse. Tenecteplase bietet jedoch im Frühstadium einen leichten Vorteil.
Die optimale Dosis von Tenecteplase liegt zumeist bei 0,25 mg/kg:
- Diese Dosis gilt als ausgewogener Kompromiss in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit.
- Höhere Dosen sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden.
Zukünftige Forschung zielt darauf ab, die Thrombolysetherapie mit Antikoagulanzien und anderen Interventionen zu kombinieren, um noch effektivere Behandlungsprotokolle zu entwickeln.
Häufig gestellte Fragen
In welchen Fällen wird eine Thrombolyse durchgeführt?
Die Thrombolyse wird bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall angewendet, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn ins Krankenhaus kommen und bei denen durch ein CT bestätigt wird, dass keine Hirnblutung vorliegt. Diese Therapie erhöht bei frühzeitiger Anwendung die Chance auf ein unabhängiges Leben nach dem Schlaganfall um etwa ein Drittel. Da ihre Wirksamkeit sehr zeitabhängig ist, nimmt der Nutzen mit fortschreitender Zeit ab. Deshalb sind eine schnelle Diagnose und ein zügiger Behandlungsbeginn entscheidend.
Wie wirken die bei der Thrombolyse eingesetzten Medikamente?
Thrombolytische Medikamente wie Alteplase, Reteplase und Tenecteplase wirken, indem sie das Protein Plasminogen in Plasmin umwandeln. Plasmin baut das im Blutgerinnsel enthaltene Fibrin ab und löst so das Gerinnsel auf, wodurch der Blutfluss wiederhergestellt wird. Diese Medikamente sind für die Behandlung von akutem Myokardinfarkt, Lungenembolie und ischämischem Schlaganfall von entscheidender Bedeutung. Da jedoch Blutungskomplikationen auftreten können, ist eine sorgfältige Patientenauswahl und Überwachung während der Behandlung erforderlich.
Welche Risiken birgt die Thrombolysetherapie?
Die Thrombolysetherapie, insbesondere mit Alteplase, birgt ein Risiko für intrakranielle Blutungen. In Studien zeigen sich pro 1.000 behandelten Fällen 58 zusätzliche Blutungen (95% KI, 49–68) und innerhalb der ersten 7 Tage 25 zusätzliche Todesfälle (95% KI, 11–39). Bei akutem ischämischem Schlaganfall steigt das Risiko symptomatischer intrakranieller Blutungen (sICH), wenn der Patient kürzlich direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingenommen hat. Ältere Patienten (≥80 Jahre), die eine intravenöse Thrombolyse erhalten, können jedoch ohne signifikanten Anstieg von intrakraniellen Blutungen oder Mortalität kurz- und langfristig von einer besseren Prognose profitieren. Der Nutzen der IVT vor einer Thrombektomie nimmt mit zunehmender Zeit seit Symptombeginn ab und zeigt nach etwa 2 Stunden und 20 Minuten keinen deutlichen Zusammenhang mehr. Zwar kann die Thrombolyse hilfreich sein, erhöht aber insbesondere bei bestimmten Patientengruppen oder verspätetem Therapiebeginn das Risiko von intrakraniellen Blutungen und früher Mortalität.
Kann es nach der Behandlung erneut zu Gefäßverschlüssen kommen?
Ja, nach einer Thrombolysetherapie können erneut Gefäßverschlüsse auftreten. Studien zufolge haben Patienten, die nach einer Antikoagulationstherapie über 5% residuale pulmonale vaskuläre Obstruktion (RPVO) aufweisen, ein doppelt so hohes Risiko für erneute venöse Thromboembolien (VTE) im Vergleich zu Patienten mit weniger als 5% RPVO. Innerhalb eines Jahres beträgt das Risiko entsprechend 11,7% gegenüber 5,8%. Zudem können Zustände wie das May-Thurner-Syndrom nach kathetergeleiteter Thrombolyse das Risiko für eine tiefe Venenthrombose (TVT) erhöhen. Obwohl die Thrombolyse bestehende Gerinnsel effektiv auflösen kann, besteht bei zugrunde liegenden Problemen oder verbleibenden Verengungen ein weiterhin erhöhtes Rückfallrisiko.
Wie lange dauert ein Thrombolyseverfahren?
Die Dauer der Thrombolyse hängt von der behandelten Erkrankung und der Art der Medikamentengabe ab. Bei akutem ischämischem Schlaganfall sollte die intravenöse Thrombolyse innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn erfolgen. Die sogenannte „door-to-needle time“ (Zeit von der Krankenhauseinlieferung bis zum Therapiebeginn) sollte unter 60 Minuten liegen. Meist umfasst die Medikamentengabe eine Bolusgabe gefolgt von einer etwa 60-minütigen Infusion. Bei tiefer Venenthrombose kann ein kathetergeleitetes Thrombolyseverfahren je nach Gerinnselgröße und -lokalisation zwischen einigen Stunden und bis zu 48 Stunden dauern. Die genaue Dauer variiert je nach klinischer Situation und Behandlungsprotokoll.

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez schloss 1997 an der Cerrahpaşa Medizinischen Fakultät ab. Er absolvierte seine Facharztausbildung am Istanbul Bildungs- und Forschungskrankenhaus. In London erhielt er eine Ausbildung in interventioneller Radiologie und Onkologie. Er gründete die Abteilung für interventionelle Radiologie im Istanbul Çam und Sakura Stadthospital und wurde 2020 zum Professor ernannt. Er besitzt zahlreiche internationale Auszeichnungen und Zertifikate, über 150 wissenschaftliche Veröffentlichungen und mehr als 1500 Zitationen. Derzeit ist er am Medicana Ataköy Krankenhaus tätig.
Fallbeispiele