Tromboliza reprezintă o metodă eficientă de tratament pentru dizolvarea cheagurilor de sânge periculoase din vasele de sânge. Se aplică în general în cazurile de accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut și infarct miocardic, deoarece în aceste situații este necesară o intervenție rapidă. În timpul trombolizei, pentru a descompune proteina numită fibrină, se utilizează medicamente precum activatorul tisular al plasminogenului sau streptokinaza. În mod special la pacienții cu AVC, este important ca aceasta să fie administrată în primele 3-4,5 ore de la apariția simptomelor. Totuși, tratamentul trebuie efectuat cu atenție, deoarece pot apărea efecte secundare precum sângerarea sau reacții alergice. Prin urmare, selecția pacientului este esențială și trebuie făcută cu rigurozitate.
| Metodă de tratament | Tromboliză |
| Definiție | O metodă de tratament, aplicată în general intravenos, care vizează dizolvarea cheagurilor de sânge formate în vase și restabilirea fluxului sanguin. |
| Zone de utilizare | AVC ischemic acut, embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă (TVP), infarct miocardic (atac de cord) cauzate de blocaje prin cheaguri. |
| Avantaje | Prin tratamentul precoce, blocajul poate fi îndepărtat, țesutul afectat poate fi salvat și se poate preveni pierderea funcției; dă rezultate mai ales în cazul AVC-ului și al atacului de cord. |
| Proces de aplicare | De regulă, medicamentele trombolitice (precum tPA) administrate pe cale intravenoasă dizolvă cheagul, redeschizând vasul; în unele cazuri se ajunge la zona blocată prin cateter. |
| Efecte secundare | Risc de sângerare (în special la nivel cerebral și gastrointestinal), reacții alergice, tensiune arterială scăzută, rareori apariția unei embolii. |
| Rată de succes | Aplicată devreme în AVC și infarct miocardic, are o rată înaltă de succes; depinde de mărimea cheagului și de momentul începerii tratamentului. |
| Monitorizare și urmărire | După tratament este important să se urmărească semnele de sângerare și parametrii vitali; dacă este nevoie, starea cheagului este evaluată prin RMN, CT sau angiografie. |
| Metode alternative | Trombectomie (îndepărtarea chirurgicală a cheagului), terapie anticoagulantă (medicamente pentru subțierea sângelui), tratament endovascular. |
| Boli asociate | AVC ischemic acut, embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă, infarct miocardic (atac de cord). |
| Prevenție și pregătire | Utilizarea medicamentelor anticoagulante, tulburări de coagulare, situațiile de sângerare activă reprezintă contraindicații pentru tromboliză; evaluarea riscului de sângerare înainte de procedură este esențială. |
Radiologie Intervențională / Neuroradiologie Intervențională
Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ
Ce este tromboliza și cum funcționează?
Tromboliza include medicamente speciale care dizolvă cheagurile de sânge din vasele cerebrale, restabilind astfel fluxul sanguin. Cele mai frecvent utilizate medicamente trombolitice sunt alteplaza și tenecteplaza. Alteplaza descompune cheagul prin activarea plasminogenului, care distruge fibrina și trebuie administrată în decurs de 4,5 ore.
Tenecteplaza este o formă modificată genetic, având același efect, însă cu o specificitate mai mare față de fibrină și se administrează într-o singură doză bolus. Are un timp de înjumătățire mai lung decât alteplaza. Aceste medicamente aduc avantaje importante în tratamentul AVC-ului ischemic deoarece:
- Reduc afectarea cerebrală și accelerează procesul de recuperare.
- Tenecteplaza oferă posibilitatea unei administrări mai simple.
- Asigură rezultate bune în ceea ce privește eficacitatea și siguranța.
- Astfel, tenecteplaza câștigă din ce în ce mai multă popularitate în tratamentul trombolitic.
În ce situații se aplică tromboliza la pacienții cu AVC?
Tromboliza se aplică în cazurile de AVC ischemic acut cu scopul de a dizolva cheagul, fiind destinată pacienților ce îndeplinesc anumite criterii. Intervalul standard de aplicare este de 4,5 ore de la debutul simptomelor. Tratamentul administrat rapid în acest interval oferă cele mai bune rezultate. Totuși, pentru a efectua tromboliza, trebuie îndeplinite anumite criterii de bază:
- Diagnosticul de AVC ischemic trebuie confirmat prin evaluarea clinică.
- Nu trebuie să existe contraindicații majore, precum sângerări active, intervenții chirurgicale recente sau hipertensiune necontrolată.
- La tomografia computerizată (CT) cerebrală, fără substanță de contrast, nu trebuie să existe hipodensități extinse.
În unele situații, folosind metode avansate de imagistică, perioada de tratament poate fi extinsă peste 4,5 ore. În special până la 9 ore sau, în anumite cazuri speciale, până la 24 de ore. În acest context extins, prin CT de perfuzie sau RMN de difuziune se identifică zonele de țesut cerebral încă viabil. Aceste tehnici permit aplicarea tratamentului fără restricții stricte de timp.
- Tehnicile de perfuzie permit evaluarea raportului dintre nucleul ischemic și penumbra ischemică.
- Studiile EXTEND, DAWN și DEFUSE 3 au arătat că folosirea tehnicilor avansate de imagistică poate extinde tromboliza până la 24 de ore.
*Vă recomandăm să completați toate câmpurile pentru a primi cel mai bun răspuns posibil.
Care sunt riscurile și complicațiile trombolizei?
Deși tromboliza este o metodă utilizată în tratamentul AVC-ului ischemic acut, aceasta implică riscuri și complicații semnificative. Printre principalele complicații se numără transformarea hemoragică (HT), hemoragia intracerebrală (ICH) și sângerările sistemice. Transformarea hemoragică este o complicație serioasă ce constă în sângerarea țesutului cerebral. Apare la aproximativ 6% dintre pacienții care primesc tromboliză și riscul crește în prezența unor factori precum vârsta înaintată, zona mare de infarct, scor NIHSS ridicat, hipertensiune, hiperglicemie și fibrilație atrială. Transformarea hemoragică crește mortalitatea și gradul de dizabilitate, afectând negativ rezultatul final al tratamentului.
Hemoragia intracerebrală este o altă complicație potențial fatală, mai frecventă la persoanele cu antecedente de hipertensiune arterială. Dacă tensiunea arterială depășește 180/105 mmHg, tromboliza nu este recomandată, deoarece riscul de sângerare crește. De asemenea, persoanele care au suferit recent o intervenție chirurgicală majoră sau prezintă antecedente de AVC hemoragic au un risc mai mare.
Sângerarea sistemică semnifică faptul că, pe lângă sângerările intracraniene, tromboliza poate cauza sângerări în alte regiuni ale corpului. Apariția sângerărilor gastrointestinale sau a celor în zonele recent operate este un exemplu, motiv pentru care tromboliza este contraindicată la pacienții care au suferit recent o operație.
Criterii de excludere:
- Intervenții chirurgicale recente: Pacienții care au suferit o operație majoră în ultimele 14 zile.
- Hipertensiune necontrolată: Tensiune arterială peste 185/110 mmHg.
- Coagulopatie: Număr scăzut de trombocite sau INR >1,7.
Cele mai recente progrese în studiile privind tromboliza
Ultimele cercetări în domeniul tratamentului AVC-ului ischemic acut vizează utilizarea tenecteplazei și alteplazei și impactul lor clinic. Tenecteplaza, o formă modificată genetic a alteplazei, se remarcă printr-un timp de înjumătățire mai lung și o specificitate mai mare față de fibrină. Studiile sugerează că ar putea asigura o dizolvare mai rapidă a cheagului și o reperfuzie mai bună. Trialuri precum TASTE-A și EXTEND-IA TNK au evidențiat că tenecteplaza poate fi mai eficientă decât alteplaza la pacienții cu ocluzie de vas mare. În aceste studii, realizate inclusiv în ambulanțe specializate pentru AVC, s-a raportat o îmbunătățire neurologică și funcțională la 90 de zile.
Profilul de siguranță al tenecteplazei nu prezintă diferențe semnificative față de alteplază, din punctul de vedere al hemoragiei intracraniene simptomatice și al mortalității. Analizele și studiile de sinteză arată că ambele medicamente au rezultate comparabile în ceea ce privește starea funcțională la 90 de zile, însă tenecteplaza pare să ofere un avantaj ușor în stadiile timpurii.
În studii, doza optimă de tenecteplază este considerată a fi 0,25 mg/kg:
- Această doză este echilibrată în termeni de siguranță și eficacitate.
- Dozele mai mari au fost asociate cu un risc sporit de sângerare.
Viitoarele cercetări urmăresc combinarea tratamentului trombolitic cu anticoagulante și alte intervenții, pentru a dezvolta protocoale terapeutice mai eficiente.
Întrebări frecvente
În ce situații se aplică tromboliza?
Tromboliza este utilizată în cazul pacienților cu AVC ischemic acut care se prezintă la spital în primele 4,5 ore de la debutul simptomelor, cu confirmarea la CT că nu există hemoragii intracraniene. Acest tratament crește cu aproximativ o treime șansele de a rămâne independent după un AVC, dacă este administrat rapid. Eficacitatea trombolizei este extrem de sensibilă la timp, iar beneficiile scad pe măsură ce perioada până la inițierea tratamentului se prelungește. Din acest motiv, evaluarea rapidă și începerea promptă a tratamentului sunt esențiale pentru a maximiza rezultatele.
Cum acționează medicamentele utilizate în timpul procedurii?
Medicamentele trombolitice, precum alteplaza, reteplaza și tenecteplaza, acționează prin conversia proteinei plasminogen în plasmine, care apoi descompune fibrina — componenta-cheie a cheagurilor de sânge. Astfel, cheagul se dizolvă și se restabilește fluxul sanguin. Aceste medicamente sunt de importanță critică în tratamentul infarctului miocardic acut, emboliei pulmonare și AVC-ului ischemic. Totuși, riscurile de sângerare impun ca pacienții să fie atent selectați și monitorizați pe toată durata tratamentului.
Care sunt riscurile tratamentului de tromboliză?
Tromboliza, mai ales cu alteplază, presupune un risc de sângerare intracraniană. Conform datelor, la fiecare 1.000 de pacienți tratați apare un surplus de 58 de episoade hemoragice (95% CI, 49-68) și 25 de decese adiționale în primele 7 zile (95% CI, 11-39). La pacienții cu AVC ischemic acut care au utilizat recent anticoagulante orale directe (DOAC), riscul de hemoragie intracraniană simptomatică (sICH) este mai ridicat. Cu toate acestea, la pacienții vârstnici (≥80 de ani) cu AVC ischemic acut, administrarea intravenoasă de tromboliză poate îmbunătăți prognosticul pe termen scurt și lung, fără o creștere semnificativă a riscului de transformare hemoragică sau de mortalitate. Beneficiul IVT înainte de trombectomie scade odată cu trecerea timpului de la debutul simptomelor, iar după aproximativ 2 ore și 20 de minute, această corelație devine nesemnificativă. Deși tromboliza poate fi benefică, mai ales la anumite categorii de pacienți, sau când este administrată timpuriu, ea crește riscul de hemoragie intracraniană și deces timpuriu.
După acest tratament, poate reapărea obstrucția vasculară?
Da, este posibil ca vasul de sânge să se blocheze din nou după tromboliză. Studiile arată că pacienții care prezintă mai mult de 5% obstrucție vasculară pulmonară reziduală (RPVO) după tratamentul anticoagulant au un risc dublu de recidivă a tromboembolismului venos (TEV) față de cei cu mai puțin de 5% RPVO; aceste valori sunt de 11,7% și, respectiv, 5,8% în decurs de un an. În plus, în cazul unor afecțiuni precum sindromul May-Thurner, poate exista un risc mai mare de recidivă a trombozei venoase profunde (TVP) după tromboliza ghidată prin cateter. Deși tromboliza este eficientă în dizolvarea cheagurilor existente, la pacienții cu factori predispozanți sau obstrucție vasculară reziduală persistă în continuare riscul de reapariție a cheagurilor.
Cât durează procedura de tromboliză?
Durata procedurii de tromboliză depinde de afecțiunea tratată și de metoda de administrare a medicamentelor. Pentru un AVC ischemic acut, tromboliza intravenoasă trebuie inițiată în primele 4,5 ore de la apariția simptomelor, iar intervalul „ușă-ace” (timpul de la sosirea la spital până la administrarea trombolizei) ar trebui să fie sub 60 de minute. De obicei, administrarea medicamentului constă într-o doză inițială în bolus, urmată de o perfuzie pe durata a 60 de minute. Pentru tromboza venoasă profundă, metoda ghidată prin cateter poate dura de la câteva ore până la 48 de ore, în funcție de mărimea și localizarea cheagului. Durata exactă poate varia în funcție de situația clinică și de protocoalele de tratament.
Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez a absolvit Facultatea de Medicină Cerrahpaşa în 1997. Și-a finalizat specializarea la Spitalul de Educație și Cercetare din Istanbul. A urmat cursuri de radiologie intervențională și oncologie la Londra. A fondat departamentul de radiologie intervențională la Spitalul Urban Istanbul Çam și Sakura și a devenit profesor în anul 2020. Deține numeroase premii și certificate internaționale, are peste 150 de publicații științifice și a fost citat de peste 1500 de ori. În prezent, activează la Spitalul Medicana Ataköy.
Vaka Örnekleri