İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyonda Venöz Darlık Nedir?

İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon (İİH) tedavisinde güncel ve en etkili yaklaşım kafa içi basınç artışına neden olan venöz sinüs darlığının endovasküler yöntemle, yani venöz sinüs stentleme işlemiyle açılmasıdır. Girişimsel radyoloji ünitelerinde kasık damarından girilerek uygulanan bu minimal invazif tedavi, daralmış ana toplardamar içerisine genişletilebilir bir stent yerleştirilerek beyin omurilik sıvısının drenajının mekanik olarak restore edilmesini sağlar. İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya görme yetisi risk altında olan hastalarda uygulanan bu yöntem cerrahi şant operasyonlarına kıyasla fizyolojik akışı koruyan, komplikasyon riski düşük ve pulsatil tinnitus gibi semptomları hızla gideren kalıcı bir çözümdür.

İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon nedir ve vücudumuzda neler olur?

Beynimiz, kafatasımızın içinde, beyin omurilik sıvısı (BOS) adını verdiğimiz koruyucu bir suyun içinde yüzer. Bu sıvı sürekli üretilir ve sürekli emilerek kana karışır. Bu üretim ve emilim arasında muazzam bir denge vardır. İşte İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon, bu dengenin bozulup sıvının basıncının artması durumudur.

Bunu evinizdeki bir lavabo sistemine benzetebilirsiniz. Musluk sürekli açık (sıvı üretimi var) ama gider borusunda bir tıkanıklık veya daralma varsa ne olur? Lavabo taşmaya başlar. Beynimizde “taşma” şansı olmadığı için, yani kafatası genişleyemeyeceği için, içerideki basınç artar. Bu basınç beyni sıkıştırır, göz sinirlerini ezer ve şiddetli baş ağrılarına neden olur.

Bizim için burada en kritik nokta “gider borusu”dur. Beynimizdeki bu gider boruları, “venöz sinüsler” dediğimiz büyük toplardamarlardır. Eğer bu damarlarda bir darlık varsa, sıvı kana karışamaz ve içeride birikir. İşte biz girişimsel radyologlar, bu “tesisat” sorunuyla ilgileniyoruz. Eskiden sebebi bilinmiyor (idiyopatik) denilse de artık pek çok hastada ana suçlunun bu damar darlıkları olduğunu görüyoruz.

Bu hastalığın en sık görülen İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon belirtileri nelerdir?

Hastalığın kendini gösterme şekli kişiden kişiye değişse de bize başvuran hastaların anlattığı hikayeler genellikle çok benzerdir. Semptomlar yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürebilir.

En sık karşılaştığımız şikayetler şunlardır:

• Şiddetli baş ağrısı
• Göz arkasında baskı hissi
• Sabah yorgun uyanma
• Geçici görme kararmaları
• Çift görme
• Boyun ağrısı
• Omuz ağrısı
• Mide bulantısı
• Konsantrasyon bozukluğu
• Unutkanlık

Baş ağrısı genellikle sabahları daha kötüdür. Öksürmekle, hapşırmakla veya ıkınmakla şiddetlenir. Çünkü bu hareketler kafa içi basıncını anlık olarak daha da yükseltir. Bazı hastalarımız ayağa kalkıp dolaştıklarında yer çekiminin etkisiyle basıncın biraz düştüğünü ve hafiflediklerini söylerler.

Kulakta duyulan kalp atışı sesi ve pulsatil tinnitus neden olur?

Bu soruya ayrı bir başlık açmak istedim çünkü bu belirti, hastalığın teşhisinde bizim için “altın anahtar” niteliğindedir. Hastalarımızın çok büyük bir kısmı, özellikle sessiz ortamlarda veya gece yastığa başlarını koyduklarında kulaklarında bir ses duyduklarını söylerler.

Bu ses genellikle şöyledir:

• Rüzgar uğultusu
• Su şırıltısı
• Fışkırma sesi
• Kalp atışıyla eş zamanlı gümleme
• Makine çalışması sesi

Buna tıpta “pulsatil tinnitus” diyoruz. Bu ses, aslında daralmış damarınızın içinden geçmeye çalışan kanın sesidir. Normalde geniş bir borudan akan su sessizdir. Ancak bahçe hortumunun ucunu sıktığınızda suyun nasıl ses çıkararak fışkırdığını düşünün. İşte beyninizdeki ana toplardamarda (venöz sinüs) bir darlık olduğunda, kan oradan geçerken türbülans yaratır ve bu ses kemikler aracılığıyla kulağınıza iletilir.

Eğer boynunuzdaki damara hafifçe bastırdığınızda bu ses kesiliyorsa, sorunun venöz darlık kaynaklı olma ihtimali çok yüksektir ve bu durum stent tedavisinden fayda göreceğinizin en güçlü habercisidir.

Kimler İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon riski altındadır ve obezite neden önemlidir?

Hastalığın epidemiyolojisine, yani kimlerde görüldüğüne baktığımızda çok net bir profil karşımıza çıkar. Bu hastalık her yaşta ve cinsiyette görülebilse de ezici bir çoğunlukla doğurganlık çağındaki kadınları ve özellikle kilo problemi olan bireyleri etkiler.

Obezite ve bu hastalık arasındaki ilişki sadece bir tesadüf değildir. Vücuttaki fazla yağ dokusu, özellikle de karın bölgesindeki yağlanma, bir domino etkisi yaratır. Karın içi basıncı arttığında, bu durum göğüs içi basıncını artırır. Göğüs kafesindeki yüksek basınç ise, beynin kirli kanının kalbe dönmesine karşı bir direnç oluşturur. Yani aşağısı tıkalı olduğu için, yukarıdaki (beyindeki) kan boşalamaz.

Ayrıca yağ dokusunun sadece bir depo olmadığını, hormonlar ve inflamasyon yaratan maddeler salgıladığını da biliyoruz. Bu maddeler, beyin omurilik sıvısının emilim mekanizmalarını hücresel düzeyde bozabilir.

Risk faktörleri arasında şunlar öne çıkar:

• Aşırı kilo
• Hızlı kilo alımı
• Polikistik over sendromu
• Bazı antibiyotiklerin kullanımı
• A vitamini fazlalığı
• Hormonal düzensizlikler

Tanı koyarken hangi İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon testleri yapılır?

Baş ağrısı ve görme sorunlarıyla doktora gittiğinizde, öncelikle diğer kötü ihtimalleri (tümör vb.) elemek için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Standart bir beyin MR’ı genellikle “normal” olarak raporlanır, bu da hastayı “bir şeyim yokmuş” yanılgısına sürükleyebilir. Ancak biz, bu konuya aşina gözlerle baktığımızda MR görüntülerinde yüksek basıncın bıraktığı ince izleri ararız.

Radyolojik incelemede aradığımız ipuçları şunlardır:

• Boş sella görünümü
• Optik sinir kılıfında genişleme
• Göz küresi arkasında düzleşme
• Transvers sinüs darlığı

Bizim için en kritik görüntüleme MR Venografidir. Bu tetkik, beynin toplardamarlarını haritalandırır. Damarın neresinde darlık var, akım ne kadar azalmış, sağ taraf mı tıkalı sol taraf mı? Bu soruların cevabını MR Venografi ile alırız.

Ayrıca mutlaka bir göz muayenesi gerekir. Göz doktoru, göz dibinize baktığında “papilödem” dediğimiz durumu araştırır. Papilödem, beyindeki yüksek basıncın göz sinirini iterek gözün arkasında şişlik yapmasıdır. Bu bulgu, hastalığın en somut kanıtıdır ve görme kaybı riskini gösterdiği için acil önlem alınmasını gerektirir.

Venöz darlığı kesinleştirmek için anjiyografi ve basınç ölçümü nasıl yapılır?

MR ve göz muayenesi bize “çok yüksek ihtimalle bu hastalık var” dedirtir. Ancak stent takma kararı vermek için, damardaki darlığın basıncı ne kadar artırdığını milimetrik olarak ölçmemiz gerekir. Bunun için “Venöz Manometri” dediğimiz işlemi yaparız.

Bu işlem bir ameliyat değildir. Anjiyografi ünitesinde, siz uyanıkken yapılır. Genellikle kasığınızdaki toplardamardan incecik bir iğne ile gireriz. Buradan saç teli kadar ince, yumuşak borucuklarla (kateter) vücudun ana toplardamarını takip ederek beynin içindeki o daralmış bölgeye kadar çıkarız.

Hasta bu sırada ağrı hissetmez çünkü damarların içinde ağrı sinirleri yoktur. Sadece kasık bölgesinde hafif bir iğne batması hissedilir. Darlığın olduğu bölgeye geldiğimizde, darlığın öncesindeki ve sonrasındaki basınçları ölçeriz.

Eğer darlığın gerisinde basınç yüksek, ilerisinde düşükse; bu demektir ki orada bir baraj var ve su (kan) akamıyor. Bu basınç farkına “gradyan” diyoruz. İşte bu gradyanın varlığı, bizim için stent tedavisinin başarısını garanti eden en önemli bilimsel veridir.

Tedavide ilk seçenek nedir ve yaşam tarzı değişiklikleri nelerdir?

Tanı konulduğunda hemen ameliyata veya stent işlemine koşmayız. Eğer hastanın görmesi ani bir tehlike altında değilse, öncelikli yaklaşımımız vücudu doğal dengesine kavuşturmaya çalışmaktır.

İlk basamak tedavi genellikle ilaçlar ve diyettir. “Asetazolamid” etken maddeli ilaçlar, beyin omurilik sıvısının üretimini azaltarak basıncı düşürmeye çalışır. Bu ilaçlar oldukça etkilidir ancak bazı hastalarda ellerde uyuşma, halsizlik veya böbrek taşı gibi yan etkilere neden olabilir.

Bunun yanında kilo vermek tedavinin olmazsa olmazıdır. Vücut ağırlığının %5-10’unu kaybetmek bile basınçta ciddi bir rahatlama sağlayabilir. Ancak şiddetli baş ağrısı çeken birinin spor yapmasının ne kadar zor olduğunu da biliyoruz.

Beslenme konusunda dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Tuz tüketiminin azaltılması
• Hazır gıdalardan kaçınma
• Bol su tüketimi
• A vitamininden zengin gıdaların kısıtlanması
• Kafein alımının dengelenmesi
• İşlenmiş et ürünlerinden uzak durulması

İlaçlar işe yaramazsa venöz sinüs stentleme işlemi nasıl uygulanır?

Eğer ilaçları en yüksek dozda kullanmanıza rağmen baş ağrılarınız geçmiyorsa, görmenizde bozulma devam ediyorsa veya ilaçların yan etkilerine dayanamıyorsanız; artık mekanik bir çözümün, yani “Venöz Sinüs Stentleme” işleminin zamanı gelmiş demektir.

Bu işlem tıkalı bir su borusunu içeriden genişletmeye benzer. Açık beyin ameliyatı değildir. Kafatası kesilmez, dikiş atılmaz. İşlem tamamen damar içinden, kapalı yöntemle yapılır.

Anjiyografi odasında, yine kasık damarınızdan girerek daralmış olan beyin damarına ulaşırız. Oraya, büzülmüş halde duran metal bir kafes (stent) taşırız. Stenti darlığın olduğu noktada dikkatlice açarız. Stent açıldığında, dışarıdan baskı gören ve daralmış olan damar duvarını içeriden iterek genişletir.

Stent açıldığı anda damar eski genişliğine kavuşur. Tıpkı parmağınızla sıktığınız hortumu serbest bırakmanız gibi, biriken kan aniden ve rahatça akmaya başlar. İşlem genellikle bir saatten kısa sürer ve hasta ertesi gün evine dönebilir.

Stent takıldıktan sonra hastaların hayatı nasıl değişir?

Stent işleminin sonuçları, doğru seçilmiş hastalarda gerçekten yüz güldürücüdür. En hızlı ve dramatik etkiyi “pulsatil tinnitus” dediğimiz o kulak uğultusunda görürüz.

Stent açıldığı saniyede, damardaki türbülans biter ve kan akışı sessizleşir (laminar akım). Pek çok hasta masadan kalktığında “Dünya varmış, sessizlik ne güzelmiş” der. O uğultunun kesilmesi bile tek başına büyük bir psikolojik rahatlamadır.

Diğer iyileşmeler de zamanla takip eder:

• Papilödem geriler
• Görme alanı düzelir
• Baş ağrıları azalır veya biter
• İlaç ihtiyacı ortadan kalkar
• Sabahları dinç uyanma başlar

Elbette baş ağrısı çok karmaşık bir durumdur. Stent, basınca bağlı ağrıyı çözer ama migren gibi eşlik eden başka ağrılarınız varsa onlar devam edebilir. Ancak o “kafam patlayacak gibi” olan basınç ağrısı ortadan kalkar.

Hastalarımızın büyük çoğunluğu, işlemden sonraki birkaç ay içinde kullandıkları “Asetazolamid” gibi ağır ilaçları tamamen bırakabilir hale gelirler. Bu da hastayı hem ilacın yan etkilerinden kurtarır hem de “hasta” psikolojisinden çıkarır.

Hastalarin bir kisminda yillar icinde daha yukari seviyelerde yeni bir darlik gelisimi ile beraber eski semptomlarda tekrarlama olabilir bu durumda basamaklari tekrarlanir, yani goruntuleme, manometri ve basinc farki varsa stentleme.

Girişimsel radyolojik yaklaşımın geleneksel cerrahilere göre avantajı nedir?

Eskiden, yani stent teknolojisi bu kadar gelişmemişken, bu hastalara beyin cerrahisi tarafından “şant” ameliyatları yapılırdı. Şant, beyindeki fazla suyu bir hortumla karın boşluğuna aktaran bir sistemdir.

Şantlar hayat kurtarıcı olabilir ancak mekanik sorunları çoktur. Tıkanabilirler, enfeksiyon kapabilirler veya bazen fazla çalışıp beynin suyunu aşırı boşaltarak farklı baş ağrılarına yol açabilirler. Ayrıca vücudunuzda ömür boyu kalacak yapay bir hortum sistemiyle yaşamak zorunda kalırsınız.

Bir diğer eski yöntem ise göz siniri kılıfını kesmek (fenestrasyon) işlemidir. Bu işlem gözü körlükten korur ama baş ağrısını veya kulak çınlamasını geçirmez. Yani sadece bir semptoma yöneliktir.

Venöz stentleme ise sorunun köküne iner. Ne suyu başka yere taşır ne de kılıfı keser. Doğrudan bozulmuş olan damar yapısını onarır. “Fizyolojik” bir tedavidir, yani vücudun orijinal akış yolunu restore eder.

Stentlemenin avantajları şunlardır:

• Daha yüksek başarı oranı
• Daha düşük komplikasyon riski
• Vücutta dışarıdan görülen bir parça olmaması
• Hızlı iyileşme süreci
• Tüm belirtileri aynı anda düzeltmesi
• Tekrar müdahale ihtiyacının az olması

İşlem sonrası süreçte nelere dikkat edilmelidir?

Başarılı bir stentleme işleminden sonra hastalarımızın dikkat etmesi gereken en önemli konu kan sulandırıcı kullanımıdır. Stent, damar duvarıyla kaynaşana kadar vücut onu yabancı bir cisim olarak algılayabilir ve üzerinde pıhtı oluşturmaya çalışabilir.

Bu nedenle işlemden sonraki belirli bir süre (genellikle 3-6 ay) ikili kan sulandırıcı ilaç kullanılması hayati önem taşır. Bu ilaçları bir gün bile aksatmamak gerekir. Doktorunuzun önerdiği süre sonunda ilaçlar azaltılarak kesilir veya basitleştirilir.

Ayrıca kilo kontrolüne devam etmek önemlidir. Stent damarı açsa da obezite vücut için genel bir inflamasyon kaynağıdır. Sağlıklı beslenmek ve aktif bir yaşam sürmek, hastalığın nüksetmesini veya stentin içinden yeni darlıklar gelişmesini engellemek için en iyi yatırımdır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.