Tratamentul cu radioembolizare

Tratamentul prin radioembolizare este o metodă inovatoare în lupta împotriva tumorilor, cum ar fi cancerul hepatic. În timpul acestei proceduri, se accesează artera hepatică prin intermediul unei vene a pacientului, iar ulterior se intră în vasele mai mici care alimentează tumora, unde particulele radioactive de itriu‑90, de dimensiuni microscopice, sunt direcționate spre tumoare.

În timpul acestei proceduri extrem de precise, substanțele radioactive ajung direct la țesuturile tumorale. Astfel, țesuturile sănătoase sunt expuse la un minim de daune în cursul tratamentului. Această tehnică promite speranță, în special în cazurile rezistente la alte metode de tratament.

Eficacitatea radioembolizării a fost demonstrată prin studii clinice. În fiecare zi, această metodă de tratament se dezvoltă și se răspândește tot mai mult. În special, la pacienții cu tumori de dimensiuni foarte mari sau cu extindere bilaterală, care implică și artera hepatică, unde chemoembolizarea sau ablația nu pot fi efectuate, se poate aplica TARE, adică radioembolizarea.

Pacienților li se efectuează două angiografii: prima este un test de angiografie pentru a determina dacă metoda este benefică și pentru planificare/ajustarea dozei, iar a doua, efectuată la scurt timp după prima, reprezintă angiografia de tratament conform primului test.

Ce este tratamentul prin radioembolizare?

Tratamentul prin radioembolizare este o modalitate eficientă de a combate tumorile din ficat. Se utilizează în tratamentul carcinomului hepatocelular și al cancerului hepatic metastatic. Această metodă vizează direct zonele tumorale. Mici sfere încărcate cu itriu‑90 sunt injectate în vasele care alimentează tumora. Eficacitatea tratamentului se bazează pe capacitatea de a livra o doză mare de substanță radioactivă direct în țesutul canceros.

Cum se efectuează tratamentul prin radioembolizare?

Tratamentul prin radioembolizare implică un proces detaliat și este gestionat cu mare atenție. Această metodă de tratament este cunoscută ca o procedură minim invazivă și se aplică pas cu pas.

Planificare și imagistică pre-procedurală:

• Pacienții sunt selectați și evaluați cu atenție. Funcțiile ficatului și tehnicile imagistice sunt analizate.
• Primul pas constă în realizarea unei angiografii pentru cartografierea vaselor, un procedeu esențial pentru identificarea vaselor care trebuie protejate.
• Testul realizat cu tehnesiu‑99m estimează distribuția micro-sferelor și fracția de șant pulmonar.

Plasarea cateterului:

• Pornind de la artera femurală, sub ghidare fluoroscopică, cateterul este avansat până la artera hepatică. Poziționarea corectă este confirmată prin injectarea unui agent de contrast.

Administrarea micro-sferelor:

• Micro-sferele radioactive, care conțin itriu‑90, sunt plasate în microvasculatura tumorală prin intermediul cateterului. Aceste micro-sfere emit particule beta, vizând celulele canceroase.
• Infuzia se realizează lent și controlat, asigurând o distribuție eficientă a micro-sferelor și reducând riscul de a afecta țesuturile sănătoase.

Îngrijire post-procedurală:

• Distribuția micro-sferelor este verificată prin SPECT sau PET, tehnici critice pentru evaluarea dozei de radiație și a eficacității tratamentului.
• Pacienții sunt monitorizați îndeaproape, urmărindu-se semne de durere, greață și alte efecte secundare potențiale.
• Evaluarea răspunsului la tratament se realizează prin investigații imagistice de urmărire, iar planificările pentru intervenții ulterioare sunt făcute în consecință.

Pentru ce tipuri de cancer este potrivit tratamentul prin radioembolizare?

• Carcinomul hepatocelular (HCC): În special, la pacienții cu HCC în stadiu avansat, care nu pot fi tratați chirurgical sau care nu răspund la alte tratamente, această metodă este adesea preferată. Ea încetinește progresia bolii și îmbunătățește calitatea vieții.
• Colangiocarcinomul intrahepatic (iCCA): Se utilizează în cazurile de iCCA care nu pot fi tratate chirurgical și poate fi combinat cu chimioterapia pentru rezultate mai bune.
• Metastazele hepatice din cancerul colorectal (CRC): Pacienții cu CRC rezistenți la chimioterapia sistemică sunt tratați prin această metodă, reducând sarcina tumorală hepatică și facilitând posibilitatea intervențiilor chirurgicale ulterioare.
• Metastazele hepatice din tumori neuroendocrine: Radioembolizarea joacă un rol important în ameliorarea simptomelor și reducerea dimensiunii tumorilor.
• Metastazele hepatice din cancerul mamar: La pacienții cu cancer mamar care nu răspund la tratamentele sistemice, reducerea sarcinii tumorale din ficat poate prelungi supraviețuirea.
• Alte boli maligne gastrointestinale: În cazurile în care cancerul pancreatic sau gastric metastazează la ficat, aceasta poate fi considerată o soluție paliativă.

Care sunt efectele secundare ale tratamentului prin radioembolizare?

Efectele secundare ale tratamentului prin radioembolizare pot varia de la simptome ușoare la complicații grave. Cel mai frecvent efect secundar este sindromul post‑radioembolizare, caracterizat prin oboseală, greață, vărsături, dureri abdominale și pierderea apetitului. În majoritatea cazurilor, aceste simptome sunt tranzitorii și nu necesită intervenții speciale. Greața și vărsăturile sunt, de asemenea, frecvente și se tratează de obicei cu ondansetron.

Efecte secundare comune:

• Sindromul post‑radioembolizare: Oboseală, greață, vărsături, dureri abdominale și pierderea apetitului.
• Greață și vărsături: De obicei, sunt tratate cu ondansetron.

Durere:

• Disconfort în partea superioară dreaptă a abdomenului și, în general, disconfort abdominal.

Există și efecte secundare mai rare, dar potențial grave. Printre acestea se numără boala hepatică indusă de radiații, o complicație ce se manifestă prin deteriorarea funcției hepatice și, în cazuri severe, poate conduce la icter sau alte simptome asemănătoare acidozei. De asemenea, pot apărea creșteri ale valorilor testelor funcției hepatice.

Complicații grave:

• Boala hepatică indusă de radiații (RILD): Deteriorarea funcției hepatice.
• Fibroza hepatică și hipertensiunea portală: Riscuri specifice tratamentelor bilobare.
• Ulcerele gastrointestinale: Pot apărea din cauza unei poziționări incorecte.
• Complicații pulmonare: Rareori, migrarea micro-sferelor către plămâni.

Cum este procesul de recuperare după tratamentul prin radioembolizare?

Procesul de recuperare post‑radioembolizare implică mai multe etape și poate varia în funcție de starea pacientului. Recuperarea este gestionată cu grijă, având în vedere funcțiile hepatice și starea generală de sănătate a pacientului. În primele ore după procedură, pacienții sunt, de obicei, monitorizați în spital, iar medicii supraveghează îndeaproape semnele vitale și eventualele simptome.

Recuperare post‑procedurală:

• Pacienții pot necesita să rămână în spital câteva ore sau o noapte.
• Simptomele pot include durere, greață și oboseală.
• De obicei, se administrează analgezice, antiemetice și suplimente de lichide.

Recuperare pe termen scurt:

• Oboseala, febra ușoară și simptomele asemănătoare gripei se pot ameliora în decurs de o săptămână.
• În prima lună se efectuează teste ale funcției hepatice și investigații imagistice.
• Pacienților li se recomandă evitarea activităților solicitante.

Recuperare pe termen lung:

• Este necesară monitorizarea regulată de către medic și vizitele de urmărire.
• Investigațiile imagistice la 1 și 3 luni post‑procedură evaluează rezultatele tratamentului.
• Monitorizarea continuă este obligatorie pentru complicațiile pe termen lung, deși acestea sunt rare.

Cui i se recomandă tratamentul prin radioembolizare?

Tratamentul prin radioembolizare este recomandat persoanelor cu anumite afecțiuni hepatice. În primul rând, pacienții cu carcinom hepatocelular (HCC) care nu pot fi tratați chirurgical pot beneficia de această metodă. Dimensiunea tumorii, localizarea sau starea generală de sănătate pot face ca operația să fie riscantă. De asemenea, pentru pacienții cu HCC în stadii incipiente și intermediare, în care alte metode, cum ar fi transarterială chemoembolizare, nu sunt potrivite, radioembolizarea reprezintă o alternativă eficientă. În cazurile de HCC avansat, în special la pacienții fără insuficiență hepatică, dar cu tromboză a venei portale, această metodă poate fi benefică.

Metastazele hepatice din cancerul colorectal (CRC):

• În cazurile de boală rezistentă la chimioterapie.
• În special, la pacienții cu metastaze care, după rezecție, prezintă un volum hepatic redus.

Și pacienții cu alte metastaze hepatice pot fi evaluați. În special, metastazele din tumorile neuroendocrine și cele cauzate de cancerul mamar răspund bine la tratament, cu condiția ca boala să fie limitată la ficat și să fie rezistentă la alte metode de tratament.

În selecția pacienților, anumite criterii sunt esențiale. Este fundamental ca pacientul să aibă o funcție hepatică adecvată, iar cei cu scor Child‑Pugh sub 7 sunt preferați. Speranța de viață estimată trebuie să fie mai mare de trei luni, iar rezerva hepatică trebuie să fie suficientă, deoarece tratamentul poate determina modificări semnificative ale volumului. De asemenea, se evaluează permeabilitatea venei portale; nu trebuie să existe obstrucție completă.

Contraindicațiile absolute includ sarcina, alăptarea, insuficiența hepatică severă și bolile extrahepatic extinse. Contraindicațiile relative includ insuficiența renală semnificativă, sarcina tumorală extinsă în ficat și radiația hepatică anterioară.

Care sunt diferențele dintre tratamentul prin radioembolizare și chimioterapie?

Tratamentul prin radioembolizare și chimioterapia oferă strategii diferite în lupta împotriva cancerului. Mecanismele, aplicările și eficacitatea fiecărei metode prezintă caracteristici distincte. În timp ce radioembolizarea intervine direct asupra tumorilor hepatice prin injectarea micro-sferelor încărcate cu itriu‑90, chimioterapia adoptă o abordare sistemică, acționând asupra celulelor care se divid rapid, atât cele canceroase, cât și cele sănătoase.

Mecanisme:

• Radioembolizarea funcționează prin injectarea micro-sferelor încărcate cu itriu‑90 în vasele care alimentează tumora, furnizând astfel o doză mare de radiații direct celulelor canceroase.
• Chimioterapia acționează asupra celulelor care se divid rapid, medicamentele răspândindu-se sistemic în întregul organism.

Aplicări:

• Radioembolizarea este de obicei preferată în cancerul hepatic.
• Chimioterapia este utilizată pentru o varietate de tipuri și stadii de cancer.

Eficacitate:

• Radioembolizarea demonstrează o eficacitate ridicată în cancerele hepatice.
• Chimioterapia poate fi aplicată pe o gamă largă de cancer, însă eficacitatea variază în funcție de tipul bolii.

Efecte secundare:

• După radioembolizare, se pot observa oboseală, dureri abdominale și simptome ușoare asemănătoare gripei.
• Efectele secundare ale chimioterapiei sunt mai extinse, incluzând greață, vărsături, căderea părului și un risc crescut de infecții.

Care sunt ratele de succes ale tratamentului prin radioembolizare?

Ratele de succes ale tratamentului prin radioembolizare variază în funcție de tipul de cancer și de grupurile de pacienți. Această metodă, realizată cu itriu‑90 (Y‑90), oferă rezultate remarcabile, în special în cancerul hepatic.

• Într-un studiu efectuat la pacienții cu HCC neeligibili pentru tratament, supraviețuirea mediană globală a fost de 23,9 luni.
• Rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 31% pentru acești pacienți.
• Un alt studiu a raportat o supraviețuire mediană de 20,5 luni și o rată de supraviețuire la 3 ani de 25%.
• Studiul SARAH a comparat tratamentele cu Y‑90 și sorafenib la pacienții cu HCC în stadiu avansat, evidențiind o rată de răspuns tumoral de 16,5% în grupul tratat cu Y‑90, comparativ cu 1,7% în grupul tratat cu sorafenib.

Metastazele hepatice din cancerul colorectal (CRC):

• Când tratamentul cu Y‑90 este combinat cu chimioterapia sistemică, supraviețuirea pacienților cu metastaze hepatice din CRC este prelungită.
• Supraviețuirea mediană globală a acestor pacienți variază între 10,0 și 15,6 luni.
• Un studiu a demonstrat că tratamentul cu Y‑90 oferă rezultate de supraviețuire mai bune și un risc mai redus de complicații comparativ cu tratamentul standard.

Alte tipuri de cancer:

• În cazul colangiocarcinomului intrahepatic și al metastazelor hepatice din cancerul mamar, radioembolizarea cu Y‑90 este considerată o metodă eficientă și sigură de tratament.
• Rata de răspuns și durata supraviețuirii variază în funcție de severitatea și extinderea bolii.

Ce pregătiri sunt necesare înainte de tratamentul prin radioembolizare?

Pregătirile înainte de tratamentul prin radioembolizare sunt efectuate cu mare atenție pentru a maximiza siguranța pacientului și a crește eficacitatea procedurii. În primul rând, starea generală de sănătate a pacientului este evaluată cuprinzător.

• Funcțiile hepatice și caracteristicile tumorii sunt analizate prin teste de sânge și investigații imagistice.
• Riscul potențial de șant pulmonar este determinat printr-un scan special cu tehnesiu‑99m.

Ulterior, se fac planificările necesare pentru aplicarea corectă a procedurii:

• Structura vaselor hepatice și extraheppatice este cartografiată în detaliu prin angiografie.
• Se iau măsurile necesare pentru a preveni scurgerea accidentală de radiații în zona tratată.

Până la ziua tratamentului, se asigură pregătiri individuale pentru pacient:

• Se administrează antibiotice profilactice pentru a preveni infecțiile.
• Doza de radiație este calculată cu atenție, ținând cont de dimensiunea tumorii și de funcțiile hepatice.
• Pacientul este informat despre măsurile preventive ce trebuie urmate înainte de procedură.

În final, pacientul este pregătit psihologic pentru procedură, iar întregul proces de radioembolizare este explicat în detaliu.

Ce substanțe radioactive sunt folosite în tratamentul prin radioembolizare?

În tratamentul prin radioembolizare se utilizează diverse substanțe radioactive pentru a viza tumorile. În acest context, patru izotopi principali ies în evidență. În primul rând, itriu‑90 este izotopul principal preferat pentru tratamentul tumorilor hepatice cu radiații localizate. Acesta este injectat sub formă de micro‑sfere în artera hepatică și are o capacitate de penetrare ridicată.

Itriu‑90 (Y‑90): Emite particule beta, cu o durată de viață de aproximativ 64 de ore, fiind încorporat în sticlă sau rășină.

Holmiu‑166 (Ho‑166): Este oferit ca alternativă la Y‑90 și, datorită proprietăților sale fizice speciale, permite o cartografiere mai precisă a tumorii. Emite radiații beta și gamma, fiind încorporat într-un polimer (acid L‑lactic).

Lutesiu‑177 (Lu‑177): Este utilizat sub formă de micro‑sfere compozite din polimer, oferind simultan caracteristici terapeutice și imagistice, facilitând astfel o gestionare mai eficientă a tratamentului.

Reniu‑188 (Re‑188): Este preferat, în special, în formulări cu lipiodol, oferind o metodă cuprinzătoare de tratament și monitorizare.

Cât durează tratamentul prin radioembolizare?

Durata tratamentului prin radioembolizare variază în funcție de diferitele etape ale procedurii. Înainte de începerea procedurii, pacienții primesc medicamente sedative și anestezie locală pentru a se pregăti confortabil, iar această etapă de pregătire este scurtă, dar esențială pentru succesul tratamentului.

Pregătirea pre‑procedurală:

• Plasarea cateterului în artera femurală de către radiologul intervențional și avansarea acestuia în artera hepatică durează aproximativ 1–2 ore.

Aplicarea micro‑sferelor:

• Injectarea micro‑sferelor radioactive cu itriu‑90 prin intermediul cateterului durează, de obicei, 60–90 de minute.

Monitorizarea post‑procedurală:

• După tratament, pacienții sunt monitorizați câteva ore pentru a verifica eventualele complicații.

Aceste durate pot varia în funcție de numărul de micro‑sfere și de structura vasculară a ficatului. Majoritatea pacienților, în regim ambulatoriu, sunt monitorizați între 2 și 6 ore, după care pot fi externati acasă.

Când se poate relua viața de zi cu zi după tratamentul prin radioembolizare?

După tratamentul prin radioembolizare, revenirea la viața de zi cu zi durează, de obicei, câteva zile. Viteza de recuperare variază în funcție de starea individuală a pacientului și de intensitatea tratamentului. După procedură, majoritatea pacienților trec printr-o scurtă perioadă de odihnă. În această perioadă:

• Se recomandă ca pacientul să petreacă primele 2–6 ore în camera de recuperare.
• În acest interval, piciorul în care a fost plasat cateterul trebuie să rămână imobil.

Personalul medical efectuează o serie de verificări înainte ca pacientul să fie externat. Aceste verificări includ:

• Capacitatea de mișcare,
• Funcțiile de alimentație și hidratare,
• Abilitatea de a-și satisface nevoile personale în mod independent,
• Stabilitatea semnelor vitale,
• Controlul durerii și al greței.

Dacă aceste verificări sunt pozitive, pacientul este externat. În general, pacienții se pot adapta rapid la viața normală după tratament.

În ce situații tratamentul prin radioembolizare nu este recomandat?

Tratamentul prin radioembolizare nu este recomandat în anumite situații. Anumite condiții medicale contraindicatoare, precum și starea generală și caracteristicile anatomice ale pacientului, determină dacă procedura poate fi efectuată în siguranță.

Prezența unui șant hepatopulmonar semnificativ reprezintă un impediment major, deoarece transferul de radiații către plămâni poate conduce la pneumonie indusă de radiații, afectând negativ calitatea vieții. De asemenea, insuficiența hepatică severă face ca tratamentul să fie contraindicat. Pacienții cu scor Child‑Pugh peste B7 nu sunt candidați din cauza riscului crescut de decompensare hepatică post‑procedurală.

• Șant hepatopulmonar semnificativ: Situații în care există riscul de a transfera o doză de peste 30 Gy către plămâni.
• Funcție hepatică afectată: Cazuri cu scor Child‑Pugh > B7.
• Boală extrahepatică extinsă: Pacienți cu boli extraheppatice răspândite.
• Insuficiență renală: Pacienți cu clearance al creatininei <30 ml/min.
• Tratament anterior cu radioterapie externă: Cei care au primit EBRT extins.
• Sarcina și alăptarea: Situații în care radiațiile pot afecta fătul sau bebelușul.
• Speranță de viață scurtă: Pacienți cu așteptare de viață foarte limitată (sub 3 luni).
• Sarcina tumorală ridicată: Cazuri în care peste 50–70% din ficat este ocupat de tumoral.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez a absolvit Facultatea de Medicină Cerrahpaşa în 1997. Și-a finalizat specializarea la Spitalul de Educație și Cercetare din Istanbul. A urmat cursuri de radiologie intervențională și oncologie la Londra. A fondat departamentul de radiologie intervențională la Spitalul Urban Istanbul Çam și Sakura și a devenit profesor în anul 2020. Deține numeroase premii și certificate internaționale, are peste 150 de publicații științifice și a fost citat de peste 1500 de ori. În prezent, activează la Spitalul Medicana Ataköy.