Tratamente

Embolizarea arterei meningiene medii în hemoragia subdurală cronică

Posted on by Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

În interiorul craniului, membranele care protejează creierul, rețelele vasculare și țesutul cerebral lucrează într-o armonie complexă. Totuși, uneori acest echilibru poate fi perturbat, iar din diverse motive se poate acumula sânge sau lichid în jurul creierului. Un exemplu tipic este așa-numita „hemoragie subdurală cronică”, o patologie care poate fi tratată prin metode chirurgicale tradiționale, dar care, mai ales în cazurile cu recurență sau la anumiți pacienți cu risc crescut, beneficiază tot mai mult de o abordare mai puțin invazivă numită „Embolizarea arterei meningeale medii”.

Ce este hemoragia subdurală cronică?

Hemoragia subdurală cronică este o acumulare de sânge sau de lichid localizată între craniu și dura mater, membrana groasă care învelește suprafața creierului. Poate fi cauzată de traumatisme craniene ușoare sau severe, de mici rupturi în țesut care apar în timp sau, în special la vârstnici, de slăbirea structurilor ce înconjoară creierul. Termenul „subdural” desemnează spațiul de sub dura mater (spațiul dintre creier și membrana externă). În acest spațiu, sângele sau componentele lichide ale sângelui se pot acumula, exercitând presiune asupra creierului. La unii pacienți, această presiune poate genera simptome neurologice importante, în timp ce la alții evoluția este lentă, cu simptome minore.

De ce se numește „Cronică”?

Cuvântul „cronic” se referă la ceva „de lungă durată” sau „care se dezvoltă lent”. În hemoragia subdurală cronică, lichidul se acumulează progresiv în câteva săptămâni sau chiar luni. Nu apar brusc simptome severe, cum se întâmplă în hemoragia subdurală acută; în schimb, pot apărea treptat dureri de cap ușoare, tulburări de echilibru, ușoare confuzii sau stare de somnolență. În special la persoanele în vârstă, unde creierul se micșorează pe cale naturală, acest spațiu subdural extins facilitează depunerea de sânge sau lichid.

Ce simptome pot fi observate?

Severitatea simptomelor depinde de volumul lichidului acumulat și de starea generală a pacientului. Printre manifestările frecvente la pacienții cu hemoragie subdurală cronică se numără:

  • Dureri de cap persistente sau continue
  • Dificultăți de concentrare și neatenție
  • Ușoare probleme de memorie
  • Deficiențe de mers, dezechilibru
  • În unele cazuri, slăbiciune la nivelul brațelor sau picioarelor

Simptomele progresează, de obicei, lent, ceea ce îi poate determina pe pacient și pe cei apropiați să le considere „simptome de bătrânețe” sau „oboseală cronică”. Prin urmare, indiferent dacă a existat sau nu un istoric de traumă craniană, astfel de semne nu trebuie ignorate și este necesară evaluarea medicală.

De ce avem nevoie de această nouă metodă?

Deși tratamentul chirurgical (prin găuri de trepan, craniotomie etc.) reprezintă „standardul de aur” în hemoragia subdurală cronică, aceste intervenții vin și cu propriile provocări și riscuri de recidivă. Diverse surse din literatură menționează o rată de recurență între 11% și 33% după metodele chirurgicale convenționale. În special la pacienții în vârstă sau cu boli asociate (cardiace, pulmonare, renale, tulburări de coagulare), necesitatea repetării intervenției chirurgicale și a anesteziei sporește riscurile.

În acest context, metoda de „Embolizare a arterei meningeale medii” a câștigat recunoaștere în ultimii ani. Principiul de bază este următorul: în hematomul subdural cronic, țesutul membranei din zonă dezvoltă o rețea vasculară nouă, fragilă, care continuă să alimenteze sângerarea. Aceste vase capilare fragile sunt hrănite adesea de ramurile arterei meningeale medii (AMM). Așadar, dacă se poate întrerupe fluxul sanguin prin AMM, aceste vase fragile nu mai sunt alimentate, iar hemoragia sau scurgerea de lichid se oprește. Este o analogie cu „închiderea robinetului”.

În continuare, la pacienții cu hematoame de mari dimensiuni care provoacă presiune semnificativă, intervenția chirurgicală (pentru evacuare) rămâne indispensabilă. Totuși, studiile aflate în creștere indică faptul că, în anumite situații (de ex., cazuri cu simptome ușoare sau hematoame subdurale cronice recidivante), prin întreruperea alimentării vasculare prin embolizare, se poate obține un rezultat mai sigur, mai puțin invaziv, cu o rată mai mică de recurență.

Cum se dezvoltă hemoragia subdurală cronică?

Pentru a înțelege mai bine hemoragia subdurală cronică, merită examinată puțin fiziopatologia. În mod normal, dura mater (membrană rigidă, aderentă la calota craniană) este separată de aracnoidă și pia mater, membrane ce învelesc direct creierul. Între dura și aracnoidă există un spațiu potențial, în care poate sângera un vas afectat (cel mai des, venele-punte). Inițial, poate apărea o sângerare acută; totuși, dacă aceasta nu este masivă sau nu este complet eliminată de organism, în timp, se formează o membrană fibrozată.

Ulterior, această membrană dezvoltă vase de sânge fragile (neovascularizație). Similar „furtunurilor de urgență” instalate într-o zonă afectată de incendiu, aceste vase noi nu sunt solide și există un risc crescut de scurgere sau sângerare. Apare întrebarea „De ce sunt atât de fragile?”: aceste structuri vasculare nou formate sunt hrănite în mare parte de ramurile arterei meningeale medii. Pe măsură ce se dezvoltă hematomul subdural cronic, ramurile mărite și slăbite ale AMM continuă să susțină sângerarea. Consecința constă în reapariția hemoragiei sau persistența acumulării de lichid.

Ce este exact embolizarea arterei meningeale medii?

Pe scurt, „embolizare” înseamnă „închiderea prin blocare a unui vas de sânge nedorit pentru a-i opri fluxul”. Pentru a realiza acest lucru, se utilizează catetere fine, care ajung la vasul-țintă, unde se administrează particule, substanțe adezive sau agenți lichizi speciali pentru a-l obstrucționa. În cazul hemoragiei subdurale cronice, se urmărește închiderea arterei meningeale medii (și, dacă e cazul, a unor ramuri mici asociate).

Cum se efectuează embolizarea?

  • Introducerea cateterului: Se realizează o incizie mică la nivelul zonei inghinale (artera femurală). Prin aceasta, un cateter de ghidaj este avansat întâi către aorta principală, apoi către arterele de la nivelul gâtului. După aceea, se folosește un microcateter mai subțire pentru a pătrunde în artera meningeală medie.
  • Angiografie și evaluare: Odată poziționat cateterul, se introduce substanță de contrast pentru a inspecta ramurile AMM. Se verifică eventualele ramuri nedorite (de ex., conexiuni cu arterele oftalmice sau ramuri petrozale ale nervilor faciali), deoarece blocarea lor accidentală ar putea produce complicații.
  • Injecția substanțelor de embolizare: După localizarea optimă, se injectează controlat particule mici (de ex. 150–250 microni) pentru a închide ramurile ce hrănesc hematomul. Procedura se încheie când fluxul scade sau se oprește în zona dorită.
  • Angiografie de control: La final, se reintroduce substanța de contrast pentru a confirma închiderea vasului. Ulterior, cateterele sunt retrase și locul de acces în zona inghinală este închis.

Pe tot parcursul, este suficientă frecvent doar o sedare ușoară. Este esențial ca pacientul să rămână nemișcat; dacă acesta nu poate coopera, se poate recurge la anestezie generală.

De ce vizam OMA?

Membrana anormală care căptușește spațiul subdural derivă principal din fluxul sanguin asigurat de artera meningeală medie. Prin urmare, se poate opri alimentarea neovascularizațiilor fragile, evitându-se, astfel, o intervenție chirurgicală invazivă. Dacă AMM este responsabilă majoritar de vascularizarea durei mater, „închiderea” ei stopează în mare parte alimentarea cu sânge a structurilor slăbite ce întrețin sângerarea.

Ce arată cercetările și statisticile actuale?

Deși această terapie nu a fost încă validată pe scară largă prin studii randomizate robuste, numărul în creștere de rapoarte de caz, analize retrospective și serii de cazuri de mică anvergură publicate în ultimii ani indică rezultate pozitive. Iată câteva date relevante:

  • Rata de recurență:

    Metodele chirurgicale clasice (găuri de trepan sau craniotomie) prezintă o recurență de aproximativ 11-33%
    . În cazul embolizării, diferite centre raportează rezultate preliminare care sugerează o frecvență mai redusă a recidivei.
  • Profilul pacientului: Este deosebit de avantajos la cei care au suferit deja multiple intervenții chirurgicale sau care trebuie să continue tratamentul cu anticoagulante (din motive cardiace, vasculare etc.). Spre deosebire de chirurgia clasică, aici nu este întotdeauna necesară întreruperea temporară a acestor medicamente.
  • Îmbunătățiri clinice: Studii de mică anvergură arată că hematomul se retrage în timp și că starea neurologică a pacienților se ameliorează în urma procedurii.
  • Nevoia de studii extinse: Lipsesc încă studii mari, multicentrice, randomizate, care să stabilească cu certitudine standardele de îngrijire. Aplicabilitatea largă a acestei metode depinde de rezultatele viitoare.

E important de reținut că nu toate cazurile pot fi tratate „exclusiv prin embolizare”. În hematoamele voluminoase, ce comprimă sever creierul, de obicei se face mai întâi intervenția chirurgicală. Procedura de embolizare poate fi efectuată ulterior, pentru a preveni recurența. Unele centre adoptă o abordare hibridă: „întâi drenaj chirurgical, apoi embolizare a AMM” pentru a reduce riscul de recidivă.

Care sunt avantajele și posibilele riscuri ale tranzacției?

Ca orice intervenție medicală, și embolizarea arterei meningeale medii are avantaje și dezavantaje. Acestea trebuie corelate cu starea pacientului.

Avantajele

  • Nu necesită o operație craniană amplă, se realizează prin acces vascular (zona inghinală sau, uneori, brațul), deci mai puțin traumatizant pentru pacient.
  • Adesea se efectuează sub sedare ușoară; pacientul poate fi externat în aceeași sau a doua zi.
  • Mulți pacienți cu hemoragie subdurală cronică iau medicamente anticoagulante pentru boli cardiace sau vasculare. Chirurgia necesită deseori întreruperea lor, crescând riscurile. Embolizarea poate fi uneori efectuată fără a opri complet aceste tratamente.
  • Conform unor studii de mică anvergură, ratele de recurență par mai mici decât în cazul metodelor chirurgicale.
  • Este mai tolerabilă pentru vârstnici sau pentru pacienții cu risc anestezic ridicat.

Riscuri și dezavantaje posibile

  • Dacă există variații anatomice sau conexiuni colaterale (de ex. cu arterele orbitale), substanțele injectate pot ajunge în locuri nedorite, provocând complicații rare, dar grave (pierdere a vederii, pareze etc.).
  • Anatomia poate fi complicată, iar închiderea completă a ramurilor țintă poate fi dificilă. O embolizare incompletă riscă să fie ineficientă.
  • La un hematom subdural mare, cu efect de masă semnificativ, simpla embolizare poate fi insuficientă pentru a reduce rapid presiunea intracraniană; intervenția chirurgicală poate deveni vitală.
  • Metoda este relativ nouă, așa că nu există încă date ferme privind rezultatele pe termen foarte lung. Se impun studii mai ample.
  • Este posibil ca unii pacienți să necesite reembolizare dacă nu se obține ameliorarea dorită. Fiecare procedură repetată comportă aceleași riscuri.

Decizia se ia de obicei în echipă (neurochirurgi, neuroradiologi intervenționali, neurologi), bazat pe situația individuală a pacientului. Embolizarea nu e neapărat un „remediu miraculos” pentru toți, dar poate fi de mare ajutor în anumite cazuri specifice.

Care sunt punctele anatomice de luat în considerare în embolizare?

Anatomia vasculară a creierului și a bazei craniului este extrem de complexă. Artera meningeală medie poate avea variații multiple de ramificare la diferite persoane. Unele pot prezenta ramuri ce se extind spre orbite sau nervi faciali. De exemplu:

  • Ramura petrozală: Poate trece prin zona osului temporal petros, unde se găsește nervul facial (nervul cranian VII). Embolizarea incorectă a acestei ramuri poate duce la paralizie facială.
  • Ramura meningolacrimală (orbitală): La unii, există anastomoze între AMM și arterele oftalmice; particulele pot migra spre vasele oculare, riscând pierderea vederii.

Din acest motiv, se aplică tehnici de „super-selecție”, prin care microcateterul ajunge cât mai distal, doar la ramurile problematice. În timpul procedurii, injecția pulsatilă la presiune redusă e controlată atent, iar medicul urmărește fluxul cu atenție, pentru a evita dispersarea în ramuri nedorite.

Cum să urmăriți pacientul după procedură?

După embolizare, pacientul e monitorizat, de obicei, pentru o scurtă perioadă într-o secție de terapie intensivă sau observare neurologică, din cauza riscului de sângerare sau tromboză asociat oricărui act endovascular. La una-două zile post-procedură, se poate face un computer tomograf (CT) sau un RMN de control.

Reacții așteptate

  • Crestere aparentă a densității hematomului: Uneori, substanța de contrast poate cauza o creștere a opacității pe CT în zona subdurală. E un fenomen tranzitoriu, care nu indică neapărat agravare.
  • Durere de cap și disconfort: Pacientul poate resimți o presiune ușoară sau durere care, de regulă, dispare în scurt timp.
  • Stare neurologică stabilă sau ameliorată: La cazurile cu simptome ușoare, ameliorarea se instalează treptat. În hematoamele mari, se monitorizează evoluția și posibilitatea necesității unei intervenții chirurgicale adiționale.

La 2 și 6 săptămâni, se repetă CT pentru a urmări reducerea volumului hematomului. Uneori, evoluția e lentă, iar corpul elimină treptat lichidul rezidual. Echipa medicală evaluează îndeaproape progresul clinic și radiologic.

Această metodă poate fi aplicată fiecărui pacient?

Nu. Ca în orice decizie terapeutică, există criterii de eligibilitate. Se ține cont de:

  • Dimensiunea și presiunea hematomului: Dacă e foarte voluminos și comprimă sever creierul, drenajul chirurgical de urgență e prioritar. Embolizarea poate fi complementară, însă inițial e necesară evacuarea sângelui.
  • Severitatea simptomelor: Dacă există deficite neurologice marcante sau alterarea conștienței, e importantă o intervenție rapidă. Embolizarea e mai adecvată la pacienți stabili.
  • Anatomia vasculară: În unele cazuri, ramurile AMM sunt înguste sau complicate, cu anastomoze riscante. În astfel de situații, procedura poate fi dificilă sau periculoasă.
  • Comorbidități: E necesară analiza toleranței anestezice și a riscului hemoragic. Față de chirurgie, embolizarea poate fi favorabilă la pacienții fragili, dar depinde de evaluarea globală.
  • Recurența hematomului: E o opțiune interesantă mai ales la pacienții cu episoade repetate de hematom subdural după intervenții chirurgicale. În loc să repete operațiile, pot beneficia de o procedură de obicei mai puțin riscantă (deși, la unele cazuri, poate fi nevoie și de reembolizare).

Ce complicații pot fi observate în timpul și după aplicare?

Orice act medical implică un anumit grad de risc. Deși considerată în general sigură, embolizarea poate fi însoțită de:

  • Hematom sau sângerare: Se poate produce la locul de puncție (zona inghinală/braț) sau în interior, dacă un vas este lezat.
  • Accident vascular cerebral (AVC): Exisă un risc minim ca particulele să ajungă în vase care hrănesc zone vitale din creier, ducând la infarct cerebral.
  • Reacții alergice: Pot apărea la substanța de contrast sau la materialele de embolizare.
  • Leziuni ale nervului facial: Dacă ramura petrozală este afectată, poate surveni paralizie facială temporară sau permanentă.
  • Afectarea vederii: Ocluzia neintenționată a vaselor orbitale poate cauza pierderea vederii.

Incidența acestor complicații este, totuși, relativ mică, dar medicul trebuie să prezinte clar atât riscurile, cât și beneficiile, astfel încât pacientul să înțeleagă raportul risc-beneficiu.

Cum își reiau pacienții viața de zi cu zi după embolizare?

Mulți pacienți pot fi externați într-una până la două zile, dacă nu apar complicații sau nevoia de anestezie extinsă. Recomandări frecvente după externare:

  • Fără eforturi mari: Dacă s-a folosit abordul femural, e indicat să evite ridicarea de greutăți sau exercițiile intense câteva zile.
  • Control regulat: Investigațiile imagistice (CT sau RMN) la intervale stabilite de medic sunt esențiale.
  • Medicația anticoagulantă: În unele cazuri, nu e nevoie să întrerupă total aceste medicamente, ceea ce e un avantaj față de operația convențională.
  • Monitorizarea durerii și a simptomelor: Durerile de cap ar trebui să se atenueze progresiv. Dacă apar simptome noi (slăbiciune, dezorientare, agravarea echilibrului), trebuie consultat imediat medicul.
  • Stil de viață: Persoanele în vârstă sau care prezintă risc de traumatisme trebuie să ia măsuri pentru a preveni căzăturile, să facă exerciții fizice potrivite și să-și controleze tensiunea arterială, deoarece astfel scad riscurile de noi sângerări subdurale.

Va deveni acest lucru standard în viitor?

Această întrebare stârnește interes în rândul neurochirurgilor și al neuroradiologilor intervenționali. Studii de mică anvergură și serii de caz indică rezultate promițătoare: recurență scăzută, procedură minim invazivă etc. Pentru a deveni însă „standard de îngrijire” sunt necesare dovezi bazate pe studii la scară mare, multicentrice, randomizate și pe parcursul mai multor ani.

Când aceste cercetări vor fi finalizate și publicate, vom afla mai clar la ce categorii de pacienți este ideală embolizarea AMM și când e suficientă doar chirurgia. Deocamdată, informațiile sugerează că e o procedură foarte utilă în special pentru pacienții cu recidive sau pentru cei la care intervenția chirurgicală are un risc foarte ridicat. De asemenea, anumite centre combină chirurgia cu embolizarea, cu rezultate promițătoare: mai întâi se evacuează hematomul, iar apoi se oprește vascularizația AMM, pentru a preveni reapariția.

Ce ar trebui să gândească pacienții, cum ar trebui să decidă?

În cazul hemoragiei subdurale cronice, nu există o rețetă unică valabilă pentru toți. Tipul și gravitatea bolii, vârsta, comorbiditățile, riscul chirurgical, sprijinul familial și social se iau în considerare. Embolizarea arterei meningeale medii este tot mai des menționată în literatura medicală și în practica clinică. Pentru pacienții cu multiple recidive după operații repetate, poate fi o „nouă speranță”. Același lucru e valabil și pentru vârstnici sau bolnavi cu riscuri mari de anestezie.

Faptul că o procedură devine populară nu înseamnă automat că e potrivită pentru oricine. Există și riscuri specifice, dificultăți tehnice și e nevoie de un personal cu experiență. Totuși, „închiderea robinetului” e o idee logică și promițătoare, ceea ce sugerează că această procedură își poate câștiga un loc mai important în viitor.

Puncte Importante:

  • Hemoragia subdurală cronică e frecventă la vârstnici și la cei cu traumatisme craniene.
  • Chirurgia clasică (drenaj) e eficientă pentru evacuare, dar rata de recidivă poate fi 11-33%.
  • Embolizarea arterei meningeale medii ar putea oferi o soluție de durată, prin oprirea fluxului care menține hemoragia.
  • Procedura se efectuează adesea cu sedare ușoară, implică un traumatism tisular minim.
  • Concluziile finale despre utilizarea la scară largă așteaptă rezultatele studiilor ample, controlate și randomizate.

Embolizarea arterei meningeale medii în hemoragia subdurală cronică este o metodă care suscită entuziasm, fiind aplicată progresiv mai frecvent, cu potențial promițător. Decizia trebuie luată în comun, de medicul neurochirurg și neuroradiologul intervențional, evaluându-se caracteristicile specifice ale pacientului. Deși nu se afirmă că va înlocui total chirurgia, în anumite circumstanțe poate reprezenta o opțiune valoroasă sau un complement la abordarea chirurgicală. Pe măsură ce noile studii vor clarifica beneficiile și profilul de siguranță, e posibil ca în viitor „închiderea robinetului” să devină o strategie standard în gestionarea hemoragiei subdurale cronice.

Vaka Örnekleri