Ekstrakraniyal Venöz Obstrüksiyon Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Ekstrakraniyal venöz obstrüksiyon; beyin metabolizmasının atık ürünlerini ve oksijensiz kanı kalbe geri taşıyan boyun bölgesindeki ana toplardamarlarda, özellikle internal juguler venlerde meydana gelen yapısal darlık veya tam tıkanıklık durumudur. Bu vasküler engel, kanın beyinden tahliyesini zorlaştırarak kafa içi basıncının yükselmesine ve beyin omurilik sıvısı emiliminin bozulmasına neden olur. Sıklıkla kulakta kalp atışıyla eş zamanlı duyulan uğultu (pulsatil tinnitus), inatçı baş ağrısı, görme bozuklukları ve kafa doluluğu hissiyle karakterize olan bu tablo beyin dolaşımını yeniden düzenlemek amacıyla girişimsel radyoloji disiplini tarafından, cerrahisiz damar içi (endovasküler) teknikler kullanılarak yönetilen kritik bir hemodinamik sağlık sorunudur.

Ekstrakraniyal venöz obstrüksiyon ne anlama gelir?

Vücudumuzdaki dolaşım sistemi kusursuz bir denge üzerine kuruludur. Atardamarlar (arterler) temiz kanı dokulara taşırken, toplardamarlar (venler) kullanılmış kanı geri toplar. Beynimizdeki kirli kanın ana tahliye yolu, boynun her iki yanında yer alan ve “internal juguler ven” olarak adlandırdığımız şah damarının komşusu olan geniş toplardamarlardır. Bu damarlar, yerçekiminin de yardımıyla kanı şelale gibi aşağıya, kalbe doğru akıtır.

Normal şartlarda bu damarların içi pürüzsüzdür, duvarları esnektir ve akışın önünde hiçbir engel yoktur. Ancak ekstrakraniyal venöz obstrüksiyon durumunda, bu ana yolda bir trafik sıkışıklığı meydana gelir. Bu sıkışıklık damarın içindeki bir problemden kaynaklanabileceği gibi, dışarıdan bir dokunun damarı sıkıştırmasıyla da oluşabilir. Sonuç olarak kan akışı yavaşlar, geriye doğru bir göllenme olur ve bu durum beyin içindeki basıncın artmasına yol açar. Bu tabloyu anlamak, yaşadığınız pek çok belirsiz şikayetin kökenini bulmak adına hayati önem taşır.

Bu venöz obstrüksiyon neden oluşur?

Toplardamarların yapısı, atardamarlardan oldukça farklıdır. Atardamarların içinde yüksek basınç olduğu için duvarları kalın ve serttir, dışarıdan gelen baskılara karşı dirençlidirler. Ancak toplardamarların içindeki basınç çok düşüktür ve duvarları son derece incedir. Bu narin yapı onları hem içeriden hem de dışarıdan gelebilecek etkilere karşı savunmasız kılar. Bir pipeti parmaklarınızla ne kadar kolay ezebildiğinizi düşünün; işte boyun toplardamarları da dış baskılara karşı bu kadar hassastır.

Obstrüksiyonun nedenleri genellikle iki ana başlık altında toplanır. Birincisi, damarın kendi içinden kaynaklanan yapısal veya edinsel sorunlardır. İkincisi ve belki de daha sık karşılaştığımız durum boyun bölgesindeki kemik, kas veya diğer dokuların damarı dışarıdan sıkıştırmasıdır. Boyun bölgesi anatomik olarak çok kalabalıktır ve bazen küçük bir anatomik varyasyon bile bu damarların sıkışmasına neden olabilir.

Damar içi nedenler şunları içerir:

• Geçirilmiş pıhtılar
• Doğuştan perdeler
• Kapakçık bozuklukları
• İntimal kalınlaşmalar

Damar dışı bası nedenleri ise şöyledir:

• Stiloid kemik uzunluğu
• C1 omurga çıkıntısı
• Gergin boyun kasları
• Lenf bezi büyümeleri
• Tiroid bezi basısı

Vücut venöz obstrüksiyon durumunda nasıl sinyal verir?

Beynimiz kapalı bir kutu olan kafatasının içinde yer alır. Kanın dışarıya rahatça akamadığı her durumda içerideki basınç artar. Bu durum bir nehrin önüne baraj kurduğunuzda suyun geriye doğru yükselmesine benzer. Vücut bu duruma uyum sağlamak için kanı daha küçük yan yollara yönlendirmeye çalışsa da bu her zaman yeterli olmaz. Hastalarımız genellikle uzun süredir devam eden ve farklı branşlarda çare aradıkları, ancak net bir tanı konulamayan şikayetlerle bize başvururlar.

En tipik belirtilerden biri, hastaların “beynimin içinde kalbimin atışını duyuyorum” şeklinde tarif ettikleri durumdur. Buna “pulsatil tinnitus” diyoruz. Daralmış bir borudan geçen su nasıl ses çıkarırsa, daralmış damardan geçen kan da bir uğultu veya “vup vup” sesi yaratır. Bu ses özellikle gece yatınca, etraf sessizleşince daha da belirginleşir ve kişiyi uyutmaz hale gelir. Bunun dışında, beyin omurilik sıvısının emilimi bozulduğu için kafa içi basınç artışına bağlı semptomlar gelişir.

Bu belirtiler şunlardır:

• Pulsatil tinnitus
• Sabah baş ağrısı
• Kafa doluluğu hissi
• Göz arkasında baskı
• Bulanık görme
• Geçici görme kaybı
• Boyun ağrısı
• Kronik yorgunluk
• Konsantrasyon güçlüğü
• Unutkanlık
• Baş dönmesi

İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon ile venöz obstrüksiyon ilişkisi nasıldır?

Tıp dünyasında uzun yıllar boyunca “sebebi bilinmeyen kafa içi basınç artışı” olarak adlandırılan İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon (İİH), aslında venöz obstrüksiyon ile çok yakından ilişkilidir. Eskiden bu hastalara “yalancı beyin tümörü” denirdi çünkü hastada tümör varmış gibi baş ağrısı ve göz siniri ödemi olurdu, ancak filmlerde tümör görülmezdi. Genellikle kilo problemi olan genç kadınlarda görüldüğü söylenen bu hastalığın altında yatan mekanizmanın, aslında venöz drenaj bozukluğu olduğu artık daha net anlaşılmaktadır.

Bizim yaptığımız ileri tetkikler, bu hastaların çok büyük bir kısmında beynin ana boşaltım kanalları olan transvers sinüs veya sigmoid sinüs bölgelerinde ciddi darlıklar olduğunu göstermektedir. Burada bir “yumurta mı tavuktan, tavuk mu yumurtadan” durumu vardır. Kafa içi basıncı arttıkça yumuşak olan toplardamarlar ezilir. Damarlar ezildikçe kan çıkışı zorlaşır ve basınç daha da artar. Bu bir kısır döngüdür. İlaç tedavisine yanıt vermeyen ve körlük riski taşıyan İİH hastalarında, bu venöz obstrüksiyonun tespit edilip açılması, hastalığın seyrini dramatik bir şekilde iyileştirebilmektedir.

MS hastalığı ve venöz obstrüksiyon arasındaki tartışma nedir?

Bu konu, yaklaşık 15-20 yıl önce “Kronik Serebrospinal Venöz Yetmezlik” (CCSVI) teorisi ile gündeme gelmiş ve büyük yankı uyandırmıştı. Teori, MS hastalığının aslında boyun damarlarındaki darlıklardan kaynaklandığını ve bu damarlar açılırsa MS’in iyileşeceğini iddia ediyordu. Ancak bilimin soğukkanlı ve kanıta dayalı yapısı içinde yapılan geniş çaplı araştırmalar, durumun bu kadar basit olmadığını ortaya koydu.

Bilimsel veriler ışığında şu anki yaklaşımımız şudur: Venöz darlıklar sağlıklı insanlarda da görülebilir ve her darlık MS hastalığına neden olmaz. Ayrıca damarları açmak, MS hastalığının bağışıklık sistemi kaynaklı ataklarını tamamen durdurmaz. Ancak bir MS hastasında ciddi bir venöz obstrüksiyon varsa ve bu durum hastada şiddetli baş ağrısı, kafa içi basınç artışı veya venöz göllenmeye bağlı yorgunluk yaratıyorsa, bu mekanik sorunun düzeltilmesi hastanın genel konforunu artırabilir. Biz olaya “hastalık ismi” üzerinden değil “hemodinamik bozukluk” üzerinden bakarız. Kan akışını engelleyen ciddi bir fiziksel engel varsa, bu durumun düzeltilmesi tıbbi bir gereklilik olabilir.

Tanı koymak için hangi venöz obstrüksiyon testleri yapılır?

Bir hastada venöz obstrüksiyon şüphesi oluştuğunda, tanı sürecini adım adım ve titizlikle yürütürüz. Her basamak bize farklı bir bilgi verir ve tedavi kararını şekillendirir. İlk olarak hastaya hiçbir zarar vermeyen, radyasyon içermeyen yöntemlerle başlarız.

İlk adım genellikle Renkli Doppler Ultrasonografidir. Bu tetkik ile boyun damarlarındaki akımın yönüne, hızına ve damarın çapına bakarız. Normalde kan beyinden kalbe doğru akmalıdır; ters yöne akım veya aşırı yüksek hızlar darlık işaretidir. Ardından, damarların kemik yapılarla ilişkisini görmek için MR Venografi veya BT Anjiyografi çekeriz. Özellikle dışarıdan kemik basısı şüphesinde BT Anjiyografi bize milimetrik detaylar sunar. Ancak bu filmler sadece “fotoğraf” verir. Asıl karar verdirici olan damarın içindeki basıncı ölçmektir.

Tanı aşamaları şunlardır:

• Renkli Doppler Ultrasonografi
• MR Venografi
• BT Anjiyografi
• Kateter Venografi
• Manometrik basınç ölçümü

Anjiyo ünitesinde yaptığımız venografi ve basınç ölçümü “altın standart”tır. Damarın içine ince bir kateterle girer, darlığın öncesindeki ve sonrasındaki basıncı ölçeriz. Eğer arada anlamlı bir fark (basınç gradyantı) varsa, bu darlık tedavi edilmelidir.

Venöz obstrüksiyon tedavisinde balon anjiyoplasti nasıl uygulanır?

Eğer darlık tespit etmişsek ve bu darlık basınç farkı yaratıyorsa, uyguladığımız ilk tedavi yöntemi balon anjiyoplastidir. Bu işlem tamamen kapalı yöntemle, yani ameliyatsız olarak gerçekleştirilir. İşlem anjiyografi odasında, yüksek teknolojili görüntüleme cihazları eşliğinde yapılır. Hasta uyanıktır, sadece giriş yeri uyuşturulur ve ağrı hissetmez.

İşlem sırasında kasık veya boyun toplardamarından ince bir iğne ile girilir. Saç teli inceliğinde kılavuz teller kullanılarak darlık bölgesi geçilir. Daha sonra bu telin üzerinden sönük halde bir balon gönderilir. Balon tam darlığın ortasına yerleştirildiğinde, dışarıdan basınçlı sıvı ile şişirilir. Balon şiştiğinde, daralmış olan damar duvarını dışarıya doğru esnetir, yapışıklıkları açar ve kan yolunu genişletir.

Kullanılan malzemeler şunlardır:

• Vasküler kılıf
• Hidrofilik kılavuz tel
• Anjiyoplasti balonu
• Enflasyon cihazı
• Kontrast madde

Neden venöz obstrüksiyon tedavisinde stent takılması gerekir?

Balon işlemi çoğu zaman darlığı açmak için etkilidir, ancak toplardamarların “elastik geri tepme” (elastic recoil) dediğimiz bir özelliği vardır. Yani balonu indirdiğimizde, damar lastik gibi tekrar eski dar haline dönmek isteyebilir. Ya da eğer darlığın sebebi dışarıdan bir kemik basısı ise, balon söndüğünde kemik tekrar damarın üzerine çöküp yolu kapatacaktır.

İşte bu gibi durumlarda, açılan yolun tekrar kapanmaması için oraya kalıcı bir iskele kurmamız gerekir. Bu iskeleye “stent” diyoruz. Boyun bölgesi sürekli hareket halinde olduğu için (sağa sola dönme, eğilme), buraya takılacak stentin çok özel olması gerekir. Genellikle “self-expandable” (kendinden açılan) nitinol stentler tercih edilir. Bu stentler metal bir örgü şeklindedir, son derece esnektir ve ezilmelere karşı dirençlidir. Stent yerleştirildikten sonra damar duvarına tutunur ve ömür boyu damarı açık tutar.

Stentlerin avantajları şunlardır:

• Kalıcı açıklık
• Ezilmeye direnç
• Boyun hareketine uyum
• Düşük kayma riski
• İntimal hiperplazi kontrolü

Pıhtıya bağlı venöz obstrüksiyon nasıl temizlenir?

Bazen obstrüksiyonun nedeni yapısal bir darlık değil damarın içinde aniden oluşan bir pıhtı (tromboz) olabilir. Bu durum genellikle daha gürültülü bir tablodur; boyunda ani şişlik, ağrı ve kızarıklıkla kendini gösterir. Eğer pıhtı yeniyse (genellikle ilk 14 gün içindeyse), tedavi stratejimiz tamamen pıhtıyı temizlemeye yöneliktir.

Bu durumda “Farmakomekanik Trombektomi” dediğimiz yöntemleri kullanırız. Damar içine yerleştirdiğimiz özel cihazlar, bir yandan pıhtı eritici ilaç püskürtürken diğer yandan pıhtıyı parçalayıp vakumlayarak dışarı çeker. Bu işlem adeta tıkalı bir lavaboyu açmaya benzer. Pıhtı temizlendikten sonra altta yatan bir darlık olup olmadığı kontrol edilir. Pıhtı ne kadar tazeyse, damarın tamamen açılma şansı o kadar yüksektir.

Kullanılan yöntemler şunlardır:

• Kateter içi tromboliz
• Mekanik aspirasyon
• Farmakomekanik cihazlar
• Ultrasonik pıhtı kırıcılar

Venöz obstrüksiyon işlemi sonrası süreç nasıldır?

Girişimsel radyolojik işlemlerin en büyük avantajı, iyileşme sürecinin cerrahiye göre çok daha hızlı ve konforlu olmasıdır. İşlem bittikten sonra giriş yerine (genellikle kasık) kısa süreli bir baskı uygulanır ve hasta yatağına alınır. Herhangi bir kesi veya dikiş olmadığı için yara bakımı derdi yoktur.

Hastalarımızı genellikle tedbir amaçlı olarak bir gece hastanede misafir ederiz. Bu süre zarfında tansiyon takibi yapılır ve işlem bölgesinde kanama olup olmadığı kontrol edilir. Ertesi sabah yapılan kontrolde her şey yolundaysa hasta taburcu edilir. Hastaların büyük çoğunluğu işlemden 2-3 gün sonra işlerine ve normal yaşantılarına dönebilirler. En kritik nokta, işlem sonrasında doktorun önerdiği süre boyunca kan sulandırıcı ilaçların düzenli kullanılmasıdır. Bu stentin içinde yeni pıhtı oluşmasını engellemek için hayati önem taşır.

Dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Bol su tüketimi
• Kan sulandırıcı kullanımı
• Ağır spordan kaçınma
• Düzenli yürüyüş
• Boyun hareketlerinde dikkat

Venöz obstrüksiyon tedavisi riskli midir?

Tıpta “sıfır risk” diye bir kavram ne yazık ki yoktur. En basit iğne yapılmasının bile kendine göre riskleri vardır. Ancak girişimsel radyolojik yöntemler açık ameliyatlara kıyasla çok daha düşük risk profiline sahiptir. Literatürde ciddi komplikasyon oranları oldukça düşük seviyelerdedir.

Yine de hastalarımızın bilmesi gereken bazı olası riskler mevcuttur. En sık görülen durum giriş yerinde morarma veya küçük kanamalardır. Daha nadir olarak işlem sırasında damar zedelenmesi, stentin yerinden kayması (migrasyon) veya stentin erken dönemde pıhtı ile tıkanması gibi durumlar yaşanabilir. Ancak işlem sırasında sürekli görüntüleme yapılması ve deneyimli ellerde bu riskler minimuma indirilir. Bizim için en önemli güvenlik önlemi, doğru hastaya doğru işlemi yapmaktır.

Olası riskler şunlardır:

• Giriş yeri hematomu
• Stent trombozu
• Stent migrasyonu
• Damar diseksiyonu
• Alerjik reaksiyonlar

Venöz obstrüksiyon tedavisi hayat kalitesini nasıl etkiler?

Tedavinin başarısı, doğru tanı ve doğru hasta seçimi ile doğrudan ilişkilidir. Eğer hastanın şikayetlerinin temel nedeni gerçekten venöz obstrüksiyon ise, tedavi sonuçları son derece yüz güldürücüdür. Özellikle İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon hastalarında ve şiddetli pulsatil tinnitus (kulak çınlaması) yaşayanlarda, stentleme sonrası şikayetlerin %90’ın üzerinde geçtiği görülmektedir.

Hastalarımız genellikle işlemden hemen sonra, henüz masadayken bile “Kafamdaki o ağırlık kalktı” veya “O gürültülü ses sustu” şeklinde tepkiler verirler. Bu rahatlama, sadece fiziksel bir iyileşme değil aynı zamanda psikolojik bir ferahlama da sağlar. Sürekli bir uğultuyla uyumaya çalışmak veya körlük korkusuyla yaşamak zorunda kalmamak, kişinin hayat enerjisini geri kazanmasını sağlar. Yıllarca “bununla yaşamaya alışmalısın” denilen hastaların, yarım saatlik bir işlemle sağlıklarına kavuşması biz hekimler için de en büyük mutluluk kaynağıdır.

İyileşme alanları şunlardır:

• Uyku kalitesi
• Görsel fonksiyonlar
• Zihinsel berraklık
• Psikolojik durum
• Günlük aktivite toleransı

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, minimal invaziv damar içi tedavilere odaklanan, Türkiye’nin önde gelen girişimsel radyoloji ve nöroradyoloji uzmanlarından biridir. Anevrizma ve inme tedavileri, embolizasyon işlemleri, tiroid ve paratiroid hastalıklarının ameliyatsız tedavileri, girişimsel onkoloji ve periferik damar girişimleri başlıca uzmanlık alanları arasındadır. Halen İstanbul Memorial Göztepe Hastanesi Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Bölümü Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

1997 yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun olan Prof. Dr. Kılıçkesmez, 2012–2013 yıllarında Londra Guy’s & St Thomas’ ve King’s College Hospital’da “Clinical Fellow” olarak girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında ileri eğitim almıştır. 2020 yılında profesör unvanını almış, aynı yıl SBÜ Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Girişimsel Radyoloji Kurucu Hekimi olmuştur. Ayrıca EBIR (European Board of Interventional Radiology) sertifikasına sahiptir.

Prof. Dr. Kılıçkesmez’in 94 uluslararası, 40 ulusal makalesi ve 2500’ün üzerinde atıfı bulunmaktadır. American Journal of Roentgenology (AJR) ve Diagnostic & Interventional Radiology gibi prestijli dergilerde hakemlik yapmaktadır. Klinik ve akademik deneyimiyle inme tedavisi, beyin anevrizması, embolizasyon, tümör ablasyonu ve tiroid/paratiroid hastalıklarının minimal invaziv tedavileri konularında ulusal ve uluslararası alanda referans gösterilen bir isimdir.