Sakküler anevrizma, damar duvarının belirli bir bölgesinde kesecik şeklinde balonlaşma oluşmasıyla karakterize, genellikle beyin atardamarlarında görülen bir damar hastalığıdır. Çoğu zaman yırtılana kadar belirti vermez, ancak rüptür durumunda ciddi beyin kanamasına yol açar.

Sakküler anevrizmaların başlıca nedenleri arasında genetik yatkınlık, damar duvarı zayıflığı, hipertansiyon, ateroskleroz ve sigara kullanımı bulunur. Yırtılmamış anevrizmalar bazen baş ağrısı, görme bozukluğu veya sinir basısına bağlı nörolojik belirtilerle fark edilebilir.

Tanıda manyetik rezonans anjiyografi, bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve beyin anjiyografisi kullanılır. Bu görüntüleme yöntemleri, anevrizmanın yerini, boyutunu ve çevre damarlarla ilişkisini ayrıntılı olarak gösterir.

Sakküler anevrizma tedavisinde cerrahi klipleme ve endovasküler koilleme en sık uygulanan yöntemlerdir. Uygun tedavi seçimi, anevrizmanın boyutu, yeri ve hastanın genel sağlık durumuna göre belirlenir. Erken müdahale, rüptür riskini azaltır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Girişimsel Radyoloji / Girişimsel Nöroradyoloji

Prof. Dr. Kılıçkesmez, Türk Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Türk Girişimsel Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Strok (inme) tedavisi sertifikasyonu ve Avrupa Girişimsel Radyoloji Boardu (EBIR) sahibidir. Akademik geçmişinde, 2008 yılında Siemens Radyoloji Birincilik Ödülü’nü kazanmıştır.

Özgeçmiş Ödüller Yorumlar

Özgeçmiş Makaleler

Ödüller Yorumlar

Sakküler Anevrizma Nedir?

Sakküler anevrizma “dut” anevrizması olarak da adlandırılan yuvarlak ve kese benzeri bir damar çıkıntısıdır. Genellikle beynin atardamarlarındaki arteriyel dallanma noktalarında özellikle yüksek hemodinamik stresin olduğu bölgelerde oluşur. Serebral kan akışı için büyük önem taşıyan Willis çemberinde sıkça görülür. Sakküler anevrizmalar intrakraniyal anevrizmaların çoğunluğunu oluşturur ve zayıflamış damar duvarları nedeniyle rüptüre olma riski taşır. Rüptür durumunda subaraknoid kanamaya neden olarak yaşamı tehdit edici bir durum yaratabilir. Yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkilidir. Hipertansiyon sigara içme alışkanlığı ve genetik faktörler sakküler anevrizma oluşumunda rol oynayan başlıca risk faktörleri arasında sayılmaktadır.

Sakküler Anevrizmanın Nedenleri Nelerdir?

Sakküler anevrizmanın oluşumunda birçok etken rol oynar ve bunlar birbirleriyle etkileşim içerisindedir. Öncelikle hemodinamik stres damar içi basıncın yükselmesiyle arterlerin çatallanma noktalarında ciddi bir etkide bulunur. Bu noktalar yüksek duvar kayma gerilimi ve türbülanslı kan akışına maruz kaldığından endotel hasarı kaçınılmaz hale gelir. Bu durum damar duvarındaki değişiklikleri tetikleyerek anevrizma oluşumuna zemin hazırlar.

Ayrıca kronik enflamasyon süreçleri de önemli rol oynar. Bu süreçler bağışıklık hücrelerinin sitokinler ve enflamatuar mediatörleri salgılaması ile karakterizedir. Bu hücreler damar duvarını destekleyen düz kas hücrelerini ve hücre dışı matrisi zayıflatır. Enflamatuar yanıtlar damar duvarını yeniden şekillendirerek anevrizma gelişimini kolaylaştırır.

• Genetik ve ailesel faktörler: Genetik yatkınlık saküler anevrizmanın önemli nedenleri arasında yer alır. Bazı genlerdeki mutasyonlar damar bütünlüğünü bozarak anevrizmaya yatkınlığı artırır. Aile öyküsü de bu riskleri yükseltir.
• Ateroskleroz: Lipid birikimi ve enflamatuar hücrelerin damar duvarına infiltrasyonu elastik dokunun yapısal desteğini azaltır. Bu da anevrizma gelişimini teşvik eder.

Sakküler Anevrizma Ne Kadar Yaygındır?

Sakküler anevrizmaların genel popülasyondaki prevalansı %2 ila %5 arasında değişmektedir. Bu oranlar coğrafi ve demografik faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Sakküler anevrizmalar özellikle kadınlarda daha yaygındır ve erkek-kadın oranı 1:2 şeklindedir. Özellikle 50 yaş üstü bireylerde sıklıkla görülmekle beraber en yüksek insidans 50 ila 60 yaş aralığındadır. Coğrafi olarak ise Finlandiya ve Japonya’da subaraknoid kanama insidansları yüksektir.

Demografik faktörler de önemli rol oynar çünkü belirli risk faktörlerine sahip bireylerde daha yaygındır. Başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Hipertansiyon
• Sigara içme öyküsü
• Ailede anevrizma öyküsü

Ayrıca bazı bağ dokusu bozuklukları da anevrizma riskini artırır. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ve Marfan sendromu gibi hastalıklar yüksek risk grubuna girer. Hastaların %20-30’u birden fazla anevrizmaya sahiptir bu da bazı bireylerin zamanla birden fazla anevrizma geliştirebileceğini gösterir.

Anatomik açıdan ise sakküler anevrizmalar genellikle Willis çemberinde bulunan bifürkasyon noktalarında oluşur. En yaygın yerleşim alanları şunlardır:

• Anterior komunikan arter (%30-35)
• Internal karotid arter (%30)
• Orta serebral arter (%22)

Anevrizma rüptür riski ise anevrizma boyutuyla doğru orantılıdır çünkü özellikle çapı 7 mm’yi aştığında risk artar. Rüptür riskinin düşük ancak önemli bir faktör olduğu unutulmamalıdır.

Sakküler Anevrizmanın Oluşum Süreci Nasıldır?

Sakküler anevrizmaların oluşum süreci birçok hemodinamik yapısal ve biyolojik faktörün etkileşimiyle başlar. Bu anevrizmalar genellikle Willis poligonundaki arteriyel çatallanma bölgelerinde bulunur çünkü bu bölgeler yüksek duvar kayma gerilimine ve lokalize basınca maruz kalır. Bu durum endotel hücrelerinde disfonksiyona neden olarak damar duvarının yeniden şekillenmesini başlatır. Sürecin başında arter duvarındaki iç elastik lamina ve düz kas tabakası hasar görür.

Bu hasar damar duvarının bütünlüğünü bozar ve inflamatuar hücrelerin duvara göçünü kolaylaştırır. İnflamatuar hücreler damar duvarının zayıflamasına katkı sağlayan enzim ve sitokinler salgılar. Bu süreçte ekstraselüler matriksin parçalanması ve duvarın incelmesi de meydana gelir. Zayıflayan arter duvarı belirgin yapısal değişikliklere uğrayarak anevrizma oluşumuna zemin hazırlar. Bu yapısal değişiklikler arasında intimal hiperplazi ve vasküler düz kas hücrelerinde düzensizlikler gözlemlenir.

• Kronik inflamasyon sürecin ilerleyen aşamalarında önemli rol oynar.
• Bu inflamatuar yanıt damar duvarında elastin azalmasına ve kollajen artışına neden olur.
• Vasküler yeniden şekillenme hemodinamik kuvvetlere karşı direncin azalmasına yol açar.

İleri evrelerde arter duvarında aterosklerotik değişiklikler meydana gelir ve lipid yüklü makrofajların infiltrasyonu artar. Bu durum damar duvarının yapısal olarak daha da zayıflamasına yol açar. Yüksek tansiyon ve türbülanslı kan akışı gibi sürekli hemodinamik stres ise rüptür riskini artırır. Sürekli stres endotel hasarını devam ettirir ve inflamasyonu tetikleyerek damar duvarının incelmesine neden olur.

Sakküler Anevrizmanın Belirtileri Nelerdir?

Sakküler anevrizmaların belirtileri rüptüre olup olmamalarına bağlı olarak farklılık gösterir. Rüptüre olmamış anevrizmalar genellikle asemptomatik kalır ancak beyin dokularına baskı yapacak kadar büyürse belirti verebilir. Bu durumda yaygın semptomlar şunlardır:

• Baş ağrıları
• Görme değişiklikleri, bulanık veya çift görme
• Göz ağrısı
• Göz bebeğinde büyüme

Bazı hastalarda yüz uyuşması ve güçsüzlük ya da göz kapağı düşüklüğü görülebilir. Ancak sakküler anevrizma rüptüre olduğunda subaraknoid kanamaya yol açarak ani ve şiddetli belirtilere neden olur. Bu durumda en belirgin belirti yoğun bir baş ağrısıdır. Ayrıca mide bulantısı, kusma, boyun tutulması ve ışığa duyarlılık görülebilir. Ek olarak nöbetler, bilinç bulanıklığı veya bilinç kaybı yaşanabilir. Bazen rüptür öncesi uyarı niteliğinde baş ağrıları da oluşabilir.

Sakküler Anevrizma Nasıl Teşhis Edilir?

Sakküler anevrizmaların teşhisi genellikle çeşitli görüntüleme tekniklerinin kullanılmasıyla gerçekleşir. İntrakraniyal anevrizmaların doğru bir şekilde belirlenmesi için en yaygın kullanılan yöntemler arasında Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografisi (BTA) Manyetik Rezonans Anjiyografisi (MRA) ve Dijital Subtraksiyon Anjiyografisi (DSA) bulunur. Bu yöntemlerin her biri teşhis sürecinde farklı avantajlar sunar.

• BTA ve MRA: Bu yöntemler invaziv olmayan teknikler olarak bilinir ve hastaya daha az rahatsızlık verir. Özellikle BTA serebral damar sistemini ayrıntılı bir şekilde gösterir ve anevrizmaların üç boyutlu yüksek çözünürlüklü görüntülerini sağlar. MRA ise radyasyon maruziyeti olmadan damar yapısını detaylı bir şekilde inceleme imkanı sunar.
• DSA: DSA diğer yöntemlere kıyasla daha invaziv bir tekniktir. Ancak kesin anevrizma görüntüleme amacıyla “altın standart” olarak kabul edilir. Bu yöntem özellikle karmaşık vakalarda anevrizmanın tam olarak değerlendirilmesine olanak tanır ve cerrahi planlamaya yardımcı olur.

Sakküler Anevrizma Nasıl Tedavi Edilir?

Sakküler anevrizmaların tedavisi minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilir ve kan akışını azaltarak anevrizmanın rüptür riskini önlemeyi hedefler. Uygulanan ana teknikler arasında endovasküler yöntemler öne çıkar. Bu yöntemler anevrizmanın boyutu konumu ve yapısına göre seçilir ve hasta özelinde şekillendirilir.

Başlıca tedavi teknikleri şunlardır:

• Koilleme (Coiling ): Bu yöntem küçük anevrizmalar için sıklıkla kullanılır ve anevrizma içinde tromboz oluşturarak damarları tıkar. Platin coiller anevrizma içine yerleştirilir ve özellikle geniş boyunlu olmayan anevrizmalarda etkili olur.
• Stent Destekli Coiling (SAC): SAC yöntemi geniş boyunlu anevrizmalarda coil göçünü önlemek amacıyla kullanılır. SAC arteriyel bifurkasyonlarda yapısal destek sağlar. Ancak çift antiplatelet tedavisi (DAPT) gerektirdiği için rüptüre olmamış anevrizmalarda tercih edilir.
• Akım Yönlendirme:  Bu teknik geniş boyunlu ve ulaşılması zor bölgelerdeki anevrizmalar için oldukça etkilidir. Kan akışını yönlendirerek tıkanıklık sağlar ve nispeten düşük komplikasyon oranına sahiptir. Bununla birlikte DAPT gerektirir ve kullanımını rüptüre olmamış vakalarla sınırlar.
• Woven EndoBridge (WEB) Cihazı: WEB cihazı geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmaları için geliştirilmiş bir yöntemdir. Kan akışını bozarak tromboz oluşturur ve DAPT gerektirmediği için hem rüptüre olmuş hem de olmamış anevrizmalar için uygun hale gelir.

Sakküler Anevrizmanın Komplikasyonları Nelerdir?

Sakküler anevrizmanın komplikasyonları ciddi sonuçlar doğurabilir ve hastanın yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilir. Rüptür gerçekleştiğinde subaraknoid kanama (SAK) en sık karşılaşılan komplikasyondur ve bu durum ölüm veya kalıcı nörolojik hasara yol açabilir. Özellikle rüptür sonrası beyin dokusunda oksijen eksikliği oluşur bu da iskemik hasara sebep olabilir. Bu komplikasyonlar anevrizmanın büyüklüğü yeri ve hastanın genel sağlık durumu ile ilişkilidir.

Diğer komplikasyonlar arasında serebral vazospazm hidrosefali ve ensefalopati yer alır. Rüptür sonrası kanın beyin yüzeyine yayılması vazospazma neden olur bu durum beyin kan akışını sınırlayarak ek iskemik hasar yaratır. Serebral vazospazm genellikle rüptürden sonraki ilk hafta içinde meydana gelir ve hastada bilinç kaybı gibi ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Hidrosefali kanın beyin omurilik sıvısının dolaşımını engellemesi sonucunda gelişir ve kafa içi basıncı artırır.

Ek olarak sakküler anevrizmanın komplikasyonları şöyle sıralanabilir:

• Nörolojik bozukluklar: Uzun süreli bilişsel ve motor fonksiyon kaybı ortaya çıkabilir.
• Epilepsi: Anevrizma rüptüründen sonra tekrarlayan nöbetler gelişebilir.
• Damar bütünlüğünde bozulma: Kan damarlarında duvar zayıflaması ve genişleme devam edebilir.
• İntrakraniyal basınç artışı: Özellikle hidrosefaliye bağlı olarak artan basınç beyin hasarını daha da kötüleştirebilir.

Sakküler Anevrizma Tedavisi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Sakküler anevrizma tedavisi sonrası iyileşme süreci uygulanan yönteme ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Coiling ve stent destekli coiling (SAC) işlemlerinden sonra iyileşme süreci genellikle daha hızlıdır. Hastalar çoğunlukla yoğun bakımda izlendikten sonra komplikasyon olmaması durumunda kısa sürede taburcu edilebilir. Evde ilk bir hafta boyunca dikkatli olmaları ve yorucu aktivitelerden kaçınmaları önerilir.

Takip bakımı kapsamında:

• Anevrizma kapanmasını değerlendirmek için ilk 6. ayda, sonra yılda bir ya da daha seyrek bir görüntüleme yapılır.
• Geniş boyunlu anevrizmalar için SAC işlemi uygulanan hastalar çift antiplatelet tedavisine ihtiyaç duyabilir.

Akım yönlendirme yöntemi ise karmaşık anevrizmalar için tercih edilmekte olup iyileşme süreci biraz daha uzundur. Bu yöntemde pıhtı riskini azaltmak amacıyla hastalara 6 aya kadar antiplatelet tedavisi uygulanır. Genellikle iyileşme sürecinde:

• Anjiyografik değerlendirmeler 6 ve 12 aylık aralıklarla yapılır.
• Tedavi sonrası kanama ve pıhtı riskine karşı yakın takip gereklidir.

WEB cihazı ile tedavi edilen hastalarda iyileşme süreci daha kısa sürer. Minimal invaziv bu yöntem geniş boyunlu bifürkasyon anevrizmaları için uygundur ve genelde antiplatelet tedavi gerektirmez. Hastalar işlemden 1-2 gün sonra taburcu edilebilirler. Bu süreçte hastalar için:

• Anevrizma tıkanıklığı kontrolü amacıyla 3 ve 6 aylık takip görüntülemeleri yapılır.
• Uzun vadede komplikasyon riski düşüktür ancak düzenli kontrol önemlidir.

Sakküler Anevrizmadan Nasıl Korunulur?

Sakküler anevrizmadan korunmak için çeşitli önlemler almak gerekir. İlk olarak yaşam tarzı değişiklikleri oldukça önemlidir çünkü sigarayı bırakmak ve sağlıklı bir yaşam sürdürmek damar sağlığını korumaya yardımcı olur. Sigara damar iltihabına katkıda bulunduğu için anevrizma riskini artırır. Ayrıca hipertansiyon kontrolü esastır çünkü yüksek kan basıncı anevrizma gelişimi ve rüptür riskini yükseltir. Bu nedenle düzenli kan basıncı takibi yapılmalı ve gerekirse ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Kolesterol yönetimi de büyük önem taşır çünkü yüksek kolesterol damar duvarına zarar verebilir ve ateroskleroza yol açarak anevrizma oluşumunu tetikleyebilir.

Tıbbi yönetim sürecinde anti-inflamatuar tedaviler ve antihipertansif ilaçlar uygulanabilir çünkü bu ilaçlar damar sağlığını korumaya destek olur.

• Anti-inflamatuar ilaçlar damar duvarında meydana gelen iltihaplanmayı azaltarak anevrizmanın ilerlemesini yavaşlatabilir.
• Antihipertansif ilaçlar ise kan basıncını dengeleyerek hemodinamik stresi azaltır ve damar yapısının bozulmasını önler.

Ayrıca düzenli tarama ve gözetim önem taşır çünkü özellikle ailede anevrizma öyküsü olan bireylerde erken teşhis imkanı sağlar.

• Görüntüleme teknikleri bilinen anevrizmaların takibinde kullanılabilir.
• PHASES skoru gibi risk skorlama sistemleri ile rüptür riski değerlendirilerek hasta yönetimi düzenlenir.

Sıkça Sorulan Sorular

Sakküler anevrizma nasıl oluşur?

Sakküler anevrizmalar, diğer adıyla berry anevrizmalar, hemodinamik stres, damar duvarındaki yapısal kusurlar ve enflamatuar süreçlerin bir kombinasyonu sonucunda oluşur. Genellikle arterlerin dallandığı veya kıvrıldığı bölgelerde kan akışının oluşturduğu yüksek kayma stresi ve basınç nedeniyle iç elastik lamina bozulur ve damar duvarı zayıflar. Bu zayıflama, makrofajlar ve lenfositlerin dahil olduğu enflamatuar tepkilerle daha da şiddetlenir ve damar duvarında yeniden şekillenmeye yol açar. Hipertansiyon, sigara kullanımı ve genetik yatkınlık gibi risk faktörleri sakküler anevrizma gelişme olasılığını artırır.

Anevrizmanın patlama riski nasıl değerlendirilir?

Sakküler anevrizma rüptür riski, anevrizma boyutu, lokasyonu, hasta demografisi ve yaşam tarzı alışkanlıkları değerlendirilerek belirlenir. Rüptüre olmuş intrakraniyal anevrizmaların yaklaşık %51’i 7 mm’den küçüktür. Ön iletişim arterinde ve diğer küçük intrakraniyal arterlerde bulunan anevrizmalar sırasıyla %35 ve %14 oranında küçük rüptüre anevrizmaları oluşturur. 50 yaş üzeri, kadın cinsiyeti ve sigara geçmişi olan hastalar daha yüksek anevrizma büyüme oranları ile ilişkilidir. Büyüyen anevrizmaların yıllık rüptür oranı %3,1 iken, stabil anevrizmaların oranı %0,1’dir. Ayrıca nonsakküler şekle sahip anevrizmalar daha yüksek büyüme oranlarına sahiptir ve bu durum artan rüptür riskine işaret eder. Hipertansiyon ve aşırı alkol tüketimi de katkıda bulunan faktörlerdir. Bu faktörlerin bir arada değerlendirilmesi, anevrizma rüptür olasılığının belirlenmesine ve uygun tedavi stratejilerinin planlanmasına yardımcı olur.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Girişimsel Radyoloji ve Nöroradyoloji Uzmanı Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez, 1997 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. Uzmanlık eğitimini İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamladı. Londra’da girişimsel radyoloji ve onkoloji alanında eğitim aldı. İstanbul Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nde girişimsel radyoloji bölümünü kurdu ve 2020 yılında profesör oldu. Çok sayıda uluslararası ödül ve sertifikaya sahip olan Kılıçkesmez’in 150’den fazla bilimsel yayını bulunmakta ve 1500’den fazla atıf almıştır. Halen Medicana Ataköy Hastanesi’nde görev yapmaktadır.