Sindromul de impingement al umărului (Impingement) reprezintă situația în care tendoanele manșetei rotatorilor și bursa, care asigură mișcările brațului, sunt comprimate mecanic în spațiul subacromial dintre osul acromion, care formează acoperișul umărului, și capul humerusului. Această afecțiune, una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de umăr, se caracterizează prin edem, inflamație și limitarea mișcărilor, apărute ca urmare a frecării țesuturilor moi într-un canal îngustat. Durerea care se intensifică în special la ridicarea brațului, netratată, poate duce la degenerarea tendoanelor și la rupturi musculare, favorizând pierderi funcționale cronice.
Care sunt simptomele sindromului de impingement al umărului?
Deși modul de manifestare a bolii poate varia de la o persoană la alta, există un tipar comun de simptome observat la pacienții care se prezintă în clinica noastră. De obicei, durerea debutează insidios; inițial este resimțită doar la ridicarea de greutăți sau la efectuarea unei mișcări nepotrivite, iar în timp se transformă într-o durere surdă prezentă chiar și în repaus. Pacienții descriu frecvent această senzație ca fiind „ca și cum ar exista un cuțit în interiorul umărului, iar atunci când ridic brațul, acel cuțit se înfige”.
Caracteristica cea mai tipică a acestui sindrom este declanșarea durerii prin anumite mișcări. În special mișcările în care brațul este ridicat deasupra nivelului capului sunt momentele în care impingementul este cel mai accentuat. În plus, durerea nu rămâne limitată doar la umăr, ci se poate extinde spre fața laterală a brațului. Această iradiere poate ajunge uneori până la cot, iar pacienții pot crede că problema este la nivelul brațului, deși sursa este în articulația umărului.
Unul dintre cele mai epuizante simptome ale bolii este durerea nocturnă. Durerea, parțial ignorată pe parcursul zilei datorită activității, se intensifică noaptea, în momentul culcării, mai ales atunci când pacientul se întinde pe umărul afectat, putând deveni suficient de severă încât să trezească pacientul din somn. Această situație afectează calitatea somnului, reduce energia zilnică și determină o uzură psihologică semnificativă.
Simptomele frecvent întâlnite în sindromul de impingement al umărului sunt:
- Durere la activități deasupra capului
- Durere nocturnă care trezește din somn
- Durere care iradiază pe partea laterală a brațului
- Limitarea mișcărilor umărului
- Dificultăți la îmbrăcare sau dezbrăcare
- Senzație de înțepătură la ducerea mâinii la buzunarul din spate
- Scăderea forței la nivelul umărului
- Sunete de pocnire sau frecare
De ce apare sindromul de impingement al umărului și care sunt factorii de risc?
Această afecțiune nu are o singură cauză; de regulă apare ca rezultat al combinației dintre caracteristicile structurale și stilul de viață. Forma osului numit „acromion”, care constituie acoperișul articulației umărului, este unul dintre cei mai importanți factori de risc congenitali. La unele persoane, acest os este plat și oferă mult spațiu tendoanelor. Însă la altele, vârful osului este cârligat sau înclinat în jos. Această structură cârligată, denumită „Acromion de Tip 3”, irită constant tendoanele care trec pe dedesubt și creează terenul propice pentru apariția impingementului.
Procesul de îmbătrânire reprezintă, de asemenea, un factor de risc natural. Odată cu înaintarea în vârstă, cantitatea de lichid din articulație scade, tendoanele își pierd elasticitatea, iar la nivel osos apar excrescențe cunoscute sub numele de osteofite. Aceste modificări îngustează și mai mult un tunel deja strâmt, limitând mișcarea tendoanelor. Totuși, sindromul nu apare doar la vârstnici; este frecvent întâlnit și la tineri sau la persoane active, ca urmare a suprasolicitării.
Deformările profesionale și activitățile sportive joacă un rol major în dezvoltarea sindromului de impingement al umărului. La persoanele care lucrează constant cu brațele ridicate, solicitarea articulației umărului este mult peste normal. În mod similar, în sporturile care implică utilizarea intensă a umărului, microtraumatismele repetitive duc în timp la edem și impingement.
Grupurile cu risc crescut sunt:
- Zugravi și vopsitori
- Profesori
- Voleibaliști
- Înotători
- Jucători de tenis
- Lucrători în depozite
- Personal de curățenie
- Tâmplari
- Halterofili
Cum se stabilește diagnosticul sindromului de impingement al umărului?
Drumul către tratamentul corect începe, fără îndoială, cu un diagnostic corect și complet. La un pacient care se prezintă cu durere de umăr, efectuăm mai întâi un examen fizic detaliat. Ridicăm și rotim brațul pacientului la anumite unghiuri pentru a identifica momentul exact în care durerea este declanșată. Totuși, umărul este o structură profundă și complexă, iar examinarea manuală nu ne poate arăta cu precizie care țesut este afectat, dacă există rupturi sau care este starea structurii osoase.
În acest punct, metodele imagistice devin esențiale. Radiografiile ne oferă informații despre structura osoasă. Căutăm semne de artroză, forma cârligată a acromionului sau îngustarea spațiului articular. Însă radiografia nu evidențiază țesuturile moi, adică tendoanele, mușchii și bursele, care sunt de fapt cauza principală a durerii.
Pentru evaluarea detaliată a țesuturilor moi, Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN) reprezintă standardul de aur. Prin RMN examinăm umărul strat cu strat, ca pe o hartă detaliată. Calitatea tendonului, dimensiunea rupturii, extinderea edemului sau prezența chisturilor devin clar vizibile. Totuși, RMN-ul are și un dezavantaj: pacientul stă nemișcat în aparat, în timp ce sindromul de impingement este o problemă dinamică, care apare în timpul mișcării.
De ce este importantă ecografia în diagnosticul dinamic?
În acest moment intervine ecografia, cea mai puternică unealtă a radiologiei intervenționale. Ecografia ne permite să observăm umărul în mișcare. Putem urmări în timp real, ca într-un videoclip, modul în care tendonul alunecă sub os în timpul ridicării brațului, unghiul la care apare impingementul și modul în care bursa se umflă.
Aceasta se numește „evaluare dinamică”. La RMN, totul poate părea normal deoarece pacientul stă cu brațul pe lângă corp. Însă cu ecografia, atunci când îi cerem pacientului „ridică brațul”, putem surprinde exact momentul compresiei. Aceasta este o informație extrem de valoroasă, care crește acuratețea diagnosticului și ghidează tratamentul. În plus, ecografia este o investigație interactivă, realizată în dialog cu pacientul, prin aplicarea sondei direct pe zona dureroasă, permițând identificarea precisă a sursei durerii.
Care este rolul radiologiei intervenționale în tratamentul sindromului de impingement al umărului?
După stabilirea diagnosticului, se trece la etapa de tratament. Pentru majoritatea pacienților, primele metode recomandate sunt repausul, medicamentele analgezice și exercițiile de fizioterapie. Aceste metode sunt foarte eficiente în formele ușoare de impingement și edem. Cu toate acestea, există un grup mare de pacienți la care, în ciuda acestor tratamente conservatoare, durerea persistă după 3–6 luni, ridicarea brațului rămâne dificilă, iar calitatea vieții este semnificativ afectată.
În abordarea tradițională, în această etapă se recomandă de obicei intervenția chirurgicală (artroscopie de umăr). Însă operația presupune anestezie, o perioadă de recuperare îndelungată și nu oferă întotdeauna o garanție de 100%. Radiologia intervențională este disciplina modernă care umple golul dintre tratamentul medicamentos și chirurgie. Scopul nostru este să rezolvăm problema la sursă, fără a apela la operație, fără a afecta integritatea corpului, intervenind doar printr-o mică puncție cu acul.
Caracteristica principală a tratamentelor radiologice intervenționale este faptul că sunt efectuate „sub ghidaj imagistic”. În trecut, injecțiile la nivelul umărului erau realizate „orb”, bazându-se doar pe cunoștințele anatomice ale medicului. Însă articulația umărului este complexă, iar spațiul țintă este de ordinul milimetrilor. O abatere de câțiva milimetri poate duce la injectarea medicamentului într-un loc greșit, făcând tratamentul ineficient. Noi avansăm urmărind pe ecranul ecografului vârful acului, vasele de sânge, nervii și tendoanele, administrând medicamentul cu precizie milimetrică exact în zona problematică. Astfel, creștem la maximum eficiența tratamentului și reducem la minimum riscul de efecte secundare.
Este injecția cu cortizon utilă în sindromul de impingement al umărului?
Injecțiile cu cortizon (corticosteroizi) sunt una dintre cele mai utilizate metode în tratamentul durerii de umăr de mulți ani. Totuși, din cauza informațiilor eronate de pe internet, mulți pacienți se tem de această terapie. Întrebări precum „Cortizonul topește osul?”, „Îngrașă?”, „Poate rupe tendonul?” sunt foarte frecvente.
În primul rând, trebuie subliniat faptul că principala cauză a durerii în sindromul de impingement al umărului este inflamația apărută ca urmare a compresiei mecanice. Cortizonul este cel mai puternic agent antiinflamator cunoscut în medicină. Acesta reduce rapid inflamația, scade edemul și diminuează umflătura, asemenea unui pompier care stinge un incendiu. Odată ce umflătura se reduce, spațiul se lărgește, impingementul scade, iar pacientul se simte mai bine.
Situațiile în care cortizonul poate fi dăunător sunt administrările prea frecvente, dozele mari sau injectarea accidentală direct în tendon. Cortizonul injectat în tendon îl poate slăbi. Însă noi, ca radiologi intervenționali, ne asigurăm 100% sub ghidaj ecografic că acul intră în bursa de deasupra tendonului, nu în tendonul propriu-zis. Injecțiile cu cortizon efectuate corect, în doze adecvate și nu mai mult de 1–2 ori pe an, sunt extrem de sigure și pot salva pacientul de intervenția chirurgicală. Efectele secundare sistemice (precum creșterea în greutate) sunt aproape inexistente la aceste doze mici și aplicări locale.
Cum oferă tratamentul PRP o soluție pentru sindromul de impingement al umărului?
În ultimii ani, medicina s-a orientat din ce în ce mai mult spre stimularea capacității de auto-vindecare a organismului, domeniu cunoscut sub numele de „Medicină Regenerativă”. Tratamentul PRP (Plasmă Bogată în Trombocite) este una dintre cele mai populare și eficiente aplicații ale acestui domeniu.
Tendoanele umărului sunt țesuturi cu o circulație sanguină relativ redusă. Din acest motiv, atunci când apar leziuni, procesul de vindecare este foarte lent sau incomplet. În tratamentul PRP, recoltăm sânge de la pacient și îl procesăm printr-o metodă specială. Astfel, separăm și concentrăm trombocitele, celule care conțin factori de creștere cu rol vindecător. Serul obținut este apoi injectat, sub ghidaj ecografic, pe tendonul afectat sau în zona de ruptură.
În timp ce cortizonul are ca scop reducerea durerii și a edemului, PRP urmărește repararea țesutului lezat. În special în cazurile de uzură tendinoasă (tendinoză) sau rupturi parțiale, PRP stimulează vindecarea biologică a acestor structuri. Acesta nu oferă doar o ameliorare temporară, ci o îmbunătățire structurală, mai durabilă. Deoarece PRP este obținut din sângele propriu al pacientului, nu prezintă risc de alergii sau efecte adverse.
Situațiile potrivite pentru tratamentul PRP sunt:
- Leziuni tendinoase cronice
- Rupturi parțiale de tendon
- Pacienți care nu doresc cortizon
- Artroză în stadiu incipient
- Leziuni sportive
Poate metoda de hidrodilatație preveni umărul înghețat?
Dacă sindromul de impingement al umărului nu este tratat o perioadă îndelungată, pacientul începe să evite utilizarea brațului din cauza durerii. Lipsa mișcării duce la îngustarea și aderarea capsulei articulare. În final, se dezvoltă tabloul extrem de dureros și limitativ cunoscut sub numele de „Umăr Înghețat”.
Dacă, pe lângă impingement, apare și limitarea mișcărilor, aplicăm o metodă numită „Hidrodilatație”. Sub ghidaj ecografic, introducem un amestec de ser fiziologic, anestezic local și o doză mică de cortizon în interiorul capsulei articulare. Scopul procedurii este de a dilata capsula prin presiunea lichidului, de a desface aderențele și de a spăla articulația. După procedură, se observă o creștere imediată a amplitudinii mișcărilor. Această metodă este extrem de eficientă în prevenirea evoluției spre umăr înghețat sau în tratarea unui umăr înghețat deja instalat.
Poate blocajul nervos să elimine durerea din sindromul de impingement al umărului?
În anumite situații, mai ales atunci când leziunile de la nivelul umărului sunt foarte avansate sau pacientul nu este eligibil pentru intervenție chirurgicală (vârstă înaintată, boli cardiace etc.), scopul nostru este să asigurăm un trai confortabil prin controlul durerii. În acest context, intervine „Blocajul nervului suprascapular”.
Nervul suprascapular, principalul nerv responsabil de transmiterea durerii din umăr, este abordat sub ghidaj ecografic, unde se aplică blocaj prin radiofrecvență (energie termică) sau prin medicație. Această procedură nu corectează problema mecanică a umărului, însă oprește semnalele dureroase către creier. Astfel, pacientul nu mai simte durerea, poate dormi liniștit noaptea și își poate desfășura activitățile zilnice, chiar dacă problema structurală persistă.
Cum decurge perioada de după tratamentul sindromului de impingement al umărului?
Tratamentele radiologice intervenționale (injecțiile) sunt, de obicei, proceduri efectuate în regim ambulator, fără necesitatea internării, cu o durată de 15–20 de minute. Pacientul se poate întoarce acasă sau la serviciu imediat după procedură. Evoluția post-procedurală depinde de tipul de tratament aplicat.
În cazul injecției cu cortizon, efectul apare de regulă rapid. În prima zi poate exista o ușoară senzație de tensiune, însă în câteva zile se observă o ameliorare semnificativă. În tratamentul PRP, procesul este puțin diferit. Deoarece PRP stimulează mecanismele naturale de vindecare ale organismului, în primele 1–2 săptămâni poate apărea o ușoară creștere sau fluctuație a durerii. Aceasta este o reacție așteptată și indică începutul procesului de vindecare. Efectul reparator al PRP începe după a treia săptămână și continuă să crească pe parcursul lunilor.
Indiferent de tipul injecției, pentru ca tratamentul să fie durabil, este esențial să fie susținut prin fizioterapie și exerciții. Procedura realizată de noi oferă pacientului confortul necesar pentru a putea efectua exercițiile. După dispariția durerii, întărirea musculaturii din jurul umărului și corectarea posturii sunt singurele modalități de a preveni reapariția impingementului.
De ce ar trebui să consultați un specialist în radiologie intervențională?
Durerea de umăr reprezintă un proces complex, iar tratamentul său necesită o abordare de echipă. Ortopedia, Medicina de Recuperare și Radiologia Intervențională sunt părți ale acestei echipe. Rolul Radiologiei Intervenționale în acest context este acela de „centru de soluții care îmbină tehnologia cu medicina”.
Atunci când vă adresați unui specialist în radiologie intervențională, nu beneficiați doar de un consult. În același timp, examinăm umărul în detaliu prin ecografie, stabilim diagnosticul pe loc și, dacă este indicat, aplicăm tratamentul chiar în aceeași ședință, cu precizie milimetrică. În locul ciclului „fă investigația, vino cu rezultatul, apoi programăm tratamentul”, lucrăm după principiul „vezi și tratează”.
În special pentru pacienții care nu doresc intervenție chirurgicală, care nu au beneficiat de fizioterapie sau care s-au săturat de tratamente medicamentoase, aceste terapii minim invazive realizate sub ghidaj imagistic reprezintă o alternativă extrem de puternică pe drumul către evitarea chirurgiei. Sănătatea umărului înseamnă calitatea vieții. În loc să acceptați să trăiți cu durerea, evaluarea acestor opțiuni oferite de medicina modernă este cel mai corect pas pentru a reveni la zile fără durere și cu mobilitate deplină.
Vaka Örnekleri