Bel Fıtığında Ameliyat ve Ameliyatsız Çözümler Nelerdir?

Bel fıtığında ameliyatsız çözümler; ilaç tedavisi, fizik tedavi, görüntüleme eşliğinde epidural enjeksiyonlar, plazma nükleoplasti, ozon uygulaması ve radyofrekans işlemleridir. Bel fıtığı ameliyatı çözümleri ise açık diskektomi, mikrodiskektomi ve endoskopik cerrahi yöntemlerini kapsar.

Uygulanacak yöntem hastanın yaşam kalitesini etkileyen şikayetlerin şiddetine ve klinik bulgulara göre özel olarak belirlenir. Acil cerrahi gerektirmeyen durumlarda, girişimsel radyoloji kapsamında sunulan ameliyatsız nokta atışı uygulamalar öncelikli tedavi basamağını oluşturur.

Kesi ve narkoz gerektirmeyen bu yenilikçi yaklaşımlar, çevre dokuları koruyarak doğrudan ağrı kaynağına odaklanır. Böylece hastalar uzun nekahat dönemlerine ihtiyaç duymadan sosyal hayatlarına kısa sürede dönüş yapabilir.

Cerrahi müdahaleler ise yalnızca koruyucu ve girişimsel tedavilerden yeterli yanıt alınamayan ya da nörolojik kayıp riski taşıyan vakalarda değerlendirilir. Doğru basamaklandırılmış uzman yaklaşımı, omurga sağlığını güvenli biçimde destekler.

Bel fıtığında ameliyat ve ameliyatsız çözümler değerlendirilirken fıtığın oluşum süreci nasıl ele alınır?

Omurga, vücudun dik durmasını sağlayan hem oldukça sağlam hem de esnek bir sütundur. Omur adı verilen kemik blokların arasında, yürürken, eğilirken veya yük taşırken oluşan basıncı emen “intervertebral disk” isimli yastıkçıklar yer alır. Bu disklerin dış kısmında “anulus fibrozus” adı verilen çok katmanlı, lifli ve dayanıklı bir halka bulunur. Merkezinde ise “nükleus pulpozus” olarak adlandırılan, su oranı yüksek, jöle kıvamında yumuşak bir çekirdek mevcuttur. Ayrıca omurganın arka kısmında bu diskleri destekleyen arka uzunlamasına bağ (posterior longitudinal ligaman) yer alır.

Zamanla yaş alma, omurgaya binen aşırı yükler, hareketsiz yaşam veya ani ters hareketler sonucunda diskin dış halkasındaki lifler esnekliğini yitirmeye başlar. İçerideki jölemsi çekirdek, zayıflayan veya yırtılan dış halkadan dışarıya, yani omurilik kanalına ve sinirlerin geçtiği dar tünellere doğru yer değiştirir. Tedavi planlamasında açık cerrahi mi yoksa görüntüleme eşliğinde uygulanan girişimsel işlemlerin mi daha uygun olacağına karar verirken, diskin bu yıpranma derecesi ve arka bağ ile olan ilişkisi dikkatle incelenir.

Uluslararası omurga sınıflamalarına göre bel fıtığının gelişim sürecinde karşılaşılan dört temel morfolojik evre şunlardır:

• Disk taşması olarak bilinen bulging evresi
• Fokal kabarıklık oluşturan protrüzyon evresi
• Dış çeperin aşılmasıyla gelişen ekstrüzyon evresi
• Serbest parça oluşumuyla seyreden sekestrasyon evresi

İlk aşama olan taşma (bulging) evresinde, yıpranan diskin dış çeperi sınırlarını simetrik ya da asimetrik olarak aşar fakat dış halkada belirgin bir yırtık henüz oluşmamıştır. Protrüzyon evresinde, dış halkanın iç katmanları yırtılır ve içerideki disk materyali tabanı geniş bir kabarıklık yapar; ancak en dıştaki lifler ve arka bağ halen sağlamdır. Ekstrüzyon aşamasında ise jölemsi çekirdek dış katmanları aşarak bağın altına veya epidural boşluğa doğru uzanır, fakat ana disk gövdesiyle olan bağlantısı devam eder. Sekestrasyon adı verilen dördüncü evrede ise dışarı taşan fıtık parçası ana diskten koparak omurilik kanalı içinde yukarı veya aşağı yönde serbestçe hareket edebilir hale gelir.

Bel fıtığı ağrısı neden sadece mekanik bir sıkışma değildir ve ameliyatsız çözümler bu süreci nasıl hedefler?

Bel fıtığı denildiğinde çoğu kişinin aklına sadece yerinden çıkan bir kıkırdak parçasının bacağa giden siniri fiziksel olarak ezmesi gelir. Fiziksel baskı tablonun önemli bir parçası olsa da hastayı uykudan uyandıran, yürümeyi zorlaştıran ve kalçadan ayağa kadar yayılan o yakıcı ağrının arkasında çok güçlü bir biyokimyasal süreç yatar. Fıtığın yol açtığı sinir kökü etkilenmesi (radikülopati), mekanik sıkışmanın yanı sıra oldukça şiddetli bir “kimyasal radikülit” yani kimyasal kaynaklı sinir iltihabıdır.

Diskin merkezinde yer alan jölemsi çekirdek, anne karnındaki gelişim sürecinden (notokordal köken) itibaren kapalı bir kapsül içinde saklanır ve kan dolaşımıyla doğrudan temas etmez. Dolayısıyla bağışıklık sistemi bu dokuyu yabancı bir madde olarak görür. Diskin dış halkası yırtılıp içerideki doku sinir kökünün bulunduğu alana sızdığında, vücudun savunma mekanizması bu dokuya karşı antijenik bir reaksiyon başlatır. O bölgede hızla iltihabi haberciler (proinflamatuar sitokinler) açığa çıkar. Bu maddeler sinir kökünün ödemlenmesine, şişmesine ve ağrıya karşı aşırı hassaslaşmasına yol açar.

Fıtık bölgesinde kimyasal yangıyı ve şiddetli sinir ağrısını tetikleyen başlıca biyokimyasal faktörler şunlardır:

• Tümör nekrozis faktör-alfa salınımı
• Çeşitli interlökin türevlerinin artışı
• Fosfolipaz A2 enziminin aktivasyonu
• Sinir kökünde gelişen nörojenik ödem
• Lokal mikrodolaşımın bozulması

Bazen MR görüntülerinde oldukça küçük görünen bir fıtığın çok şiddetli ağrı yapması, buna karşın büyük bir fıtığın daha hafif belirtilerle seyretmesi bu kimyasal yangının şiddetiyle yakından ilişkilidir. Bu nedenle modern ameliyatsız tedaviler, yalnızca mekanik basıyı azaltmayı değil aynı zamanda sinir çevresindeki bu yoğun kimyasal fırtınayı yatıştırmayı da amaçlar.

Bel fıtığında ameliyat öncesi uygulanan ilk basamak ameliyatsız çözümler nelerdir?

Şiddetli bel ve bacak ağrısı ile başvuran hastaların büyük bir çoğunluğunda, yaklaşık yüzde seksen ila doksanlık bir kesimde, ameliyata gerek kalmadan ilk 6 ila 8 hafta içinde belirgin bir klinik rahatlama görülür. Vücudun doğal iyileşme mekanizmaları sayesinde dışarı taşan fıtık dokusu zamanla su kaybederek küçülebilir (spontan rezorbsiyon) ve sinir etrafındaki lokal yangı yavaş yavaş yatışabilir. Bu doğal süreci desteklemek için ilk aşamada konservatif adı verilen koruyucu tedaviler planlanır.

Geçmiş yıllarda bel fıtığı hastalarına haftalarca sert zeminde yatak istirahati önerilirdi. Ancak güncel bilimsel veriler, uzun süreli hareketsizliğin omurgayı tutan kasları zayıflattığını ve iyileşmeyi geciktirdiğini göstermektedir. Bu nedenle yatak istirahatinin sadece ağrının en şiddetli olduğu ilk iki veya üç günle sınırlandırılması, ardından hastanın günlük yaşamına kontrollü şekilde dönmesi tavsiye edilir. Bu süreçte hastanın ağrısını kontrol altına almak ve sinirdeki hassasiyeti azaltmak için uygun ilaç tedavileri düzenlenir.

İlk aşamada hastanın rahatlaması ve omurga desteğinin güçlenmesi için başvurulan koruyucu yaklaşımlar şunlardır:

• İki veya üç günü aşmayan kısa süreli istirahat
• Ağrı kesici ve ödem azaltıcı medikal tedaviler
• Sinir ağrısına yönelik nöropatik ilaç planlaması
• Akut ağrı geriledikten sonra başlanan fizik tedavi uygulamaları
• Dinamik lomber stabilizasyon egzersizleri

Akut ağrılı dönem hafifledikten sonra bel ve karın kaslarını güçlendiren dinamik egzersizlere geçilmesi, omurgaya binen yükün paylaşılması açısından oldukça değerlidir. Ancak 4 ila 6 hafta boyunca düzenli uygulanan ilaç ve fizik tedavi yaklaşımlarına rağmen ağrıları dinmeyen, yürüme ve çalışma gibi günlük işlevleri kısıtlanan hastalarda süreci uzatmamak gerekir. Böyle dirençli ağrılarda, açık ameliyata geçmeden önce görüntüleme eşliğinde uygulanan girişimsel radyolojik seçeneklerin zaman kaybetmeden değerlendirilmesi klinik başarı açısından önemli bir basamaktır.

Bel fıtığında ameliyat ne zaman zorunlu hale gelir ve hangi belirtiler acil müdahale gerektirir?

Açık diskektomi, mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi gibi cerrahi girişimler, baskı altında kalan sinir dokusunun fiziksel olarak rahatlatılmasını (mekanik dekompresyon) sağlar. Pek çok hasta ameliyatsız yöntemlerle sağlığına kavuşabilse de bazı özel nörolojik tablolarda cerrahi müdahale ilk ve acil seçenek olarak karşımıza çıkar. Hekimler bu durumları değerlendirirken acil cerrahi gerektiren tablolar ile zaman içinde cerrahi düşünülebilecek durumları birbirinden ayırır.

Cerrahi açıdan en kritik ve acil müdahale gerektiren tablo “Kauda Ekuina Sendromu” olarak adlandırılan durumdur. Genellikle omurilik kanalının ortasına doğru gelişen çok büyük fıtıkların, kanalın alt kısmındaki sinir demetini yoğun şekilde sıkıştırmasıyla ortaya çıkar. Bu sendromda hasta idrarını tutamama veya idrar yapamama gibi mesane kontrol sorunları, bağırsak kontrol kaybı, makat ve genital bölgede (eyer tarzı) uyuşukluk ve her iki bacakta ilerleyici güç kaybı yaşar. Sinirlerde kalıcı hasar oluşmasını önlemek adına bu tabloda vakit kaybetmeden cerrahi yolla baskının kaldırılması gerekir.

Hastanın zaman kaybetmeden cerrahi açıdan değerlendirilmesini gerektiren başlıca klinik bulgular şunlardır:

• İdrar yapamama veya idrar kaçırma gibi sfinkter sorunları
• Genital bölge ve çevresinde gelişen his kaybı
• Ayak bileğini yukarı çekememe ile karakterize düşük ayak tablosu
• Parmak ucunda yükselmeyi engelleyen ilerleyici kas güçsüzlüğü
• Tüm koruyucu ve girişimsel tedavilere dirençli şiddetli siyatalji

Kauda ekuina sendromu dışında, bacakta veya ayakta hızla derinleşen motor güç kayıpları da acil cerrahi gerektiren bir diğer durumdur. Örneğin belin L5 sinir köküne binen ağır baskı sonucu hastanın ayağını bilekten yukarı kaldıramaması (düşük ayak) ya da S1 köküne binen baskı nedeniyle parmak ucuna basamaması, sinir dokusunun kanlanmasının (iskemi) bozulduğunu gösterir. Öte yandan felç veya idrar sorunu olmayan, ancak en az 6 ila 8 hafta boyunca ilaç, fizik tedavi ve minimal invaziv girişimsel basamaklara yanıt vermeyen inatçı bacak ağrıları ise göreceli (rölatif) cerrahi endikasyon grubunda değerlendirilir.

Bel fıtığında ameliyat yöntemlerinin olası riskleri ve ameliyat sonrası gelişebilen sorunlar nelerdir?

Açık cerrahi veya mikrocerrahi yaklaşımlar, sinir üzerindeki fıtık basısını doğrudan temizleme gücüne sahip olsa da vücudun doğal anatomik katmanlarının açılmasını gerektirdiği için bazı yapısal riskler barındırır. Ameliyat sırasında fıtıklaşan diske ulaşabilmek için cilt kesisi yapılır, omurganın iki yanındaki destek kasları kemikten sıyrılır, omur kemiklerinin arka kısmından küçük bir pencere açılır (laminotomi) ve omuriliği koruyan sarı bağ dokusu (ligamentum flavum) kısmen çıkarılır.

Bu işlemler sırasında oluşan doku travması, iyileşme sürecinde cerrahi bölgede yoğun bir nedbe dokusu yani “epidural fibrozis” (skar dokusu) gelişimine zemin hazırlayabilir. Oluşan bu sert yara dokusu, omurilik zarını ve sinir köklerini sararak onların doğal hareketini kısıtlar ve sinirlerde çekilmeye (traksiyon) yol açar. Omurga cerrahisi geçiren hastaların yaklaşık yüzde 10 ila 40’ında gözlenen ve “Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu” (FBSS) olarak bilinen, ameliyat sonrasında da geçmeyen kronik ağrı tablosunun en sık karşılaşılan nedeni bu skar dokusudur.

Açık bel fıtığı ameliyatları sonrasında karşılaşılabilecek yapısal ve klinik riskler şunlardır:

• Sinir köklerini saran epidural skar dokusu oluşumu
• Başarısız bel cerrahisi sendromu gelişimi
• Aynı seviyeden fıtığın tekrarlaması yani nüks etmesi
• Omurilik zarında yırtılma ve beyin omurilik sıvısı kaçağı
• Ameliyat sahasında enfeksiyon veya kanama gelişimi

Mikrodiskektomi sonrasında bile aynı bölgeden fıtığın tekrarlama (nüks) oranı tıbbi literatürde yüzde 5 ila 15 arasında bildirilmektedir. Fıtığın tekrarladığı durumlarda yapılacak ikinci bir ameliyat (revizyon cerrahisi), ilk ameliyattan kalan yapışıklıklar ve skar dokusu nedeniyle çok daha zordur. Bu yapışıklıklar, ikinci müdahalede omurilik zarının yırtılması, beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçağı ve sinir kökünün zedelenmesi gibi riskleri belirgin ölçüde artırır. Bu nedenle acil cerrahi gerektiren bir felç tablosu yoksa, anatomik dokuları koruyan ameliyatsız yöntemlere öncelik verilmesi oldukça akılcı bir yaklaşımdır.

Bel fıtığında ameliyatsız çözümler arasında yer alan girişimsel radyoloji yöntemleri nasıl uygulanır?

Girişimsel radyoloji, omurganın doğal biyomekaniğini, kaslarını, kemiklerini ve bağ dokularını koruyarak, doğrudan ağrının ve fıtığın merkezine milimetrik bir hassasiyetle ulaşmayı sağlayan modern tedavi yöntemlerini kapsar. Bu işlemler, açık ameliyatlarda olduğu gibi neşterle kesi yapılmasını, dikiş atılmasını, kemik tıraşlanmasını veya genel anestezi (narkoz) uygulanmasını gerektirmez. İşlemlerin tamamı cilt üzerinden (transkütan) oldukça ince iğneler aracılığıyla gerçekleştirilir.

Girişimsel radyoloji uzmanları bu tedavileri uygularken yüksek çözünürlüklü C-kollu floroskopi (canlı röntgen) veya bilgisayarlı tomografi (BT) cihazlarını kılavuz olarak kullanır. İğnenin vücut içindeki ilerleyişi ekrandan anlık olarak izlenir. Bu sayede anatomik yapıların korunduğu, çevre dokuların zarar görmediği ve doğrudan hedefe odaklanan bir tedavi süreci yürütülür.

Girişimsel radyoloji tarafından uygulanan ameliyatsız bel fıtığı tedavilerinin öne çıkan avantajları şunlardır:

• Genel anestezi yerine lokal anestezi ve hafif sedasyon kullanılması
• Cilt kesisi, kas sıyrılması ve dikiş gerektirmemesi
• Omurga kemiklerinin ve bağ dokusunun korunması
• İşlem sonrası epidural skar dokusu oluşturmaması
• Hastanın aynı gün içinde yürüyerek taburcu olabilmesi

Genel anestezi alınamaması nedeniyle açık ameliyatın yüksek risk taşıdığı ileri yaştaki hastalarda, kalp veya akciğer rahatsızlığı bulunan kişilerde bu yöntemler büyük bir güvenle uygulanabilir. Ayrıca doku bütünlüğü bozulmadığı için hasta işlem sonrasında haftalarca yatak istirahati yapmak zorunda kalmaz ve kısa sürede sosyal hayatına dönebilir.

Bel fıtığında ameliyatsız çözümler içinde öne çıkan görüntüleme eşliğinde epidural enjeksiyonlar nasıl etki gösterir?

Görüntüleme rehberliğinde yapılan epidural steroid enjeksiyonları, fıtığın sinir kökünde başlattığı o şiddetli kimyasal yangıyı ve ödemi doğrudan kaynağında baskılamak amacıyla uygulanır. Ağızdan alınan ilaçlar veya kalçadan yapılan ağrı kesici iğneler tüm vücuda dağıldığı için fıtık bölgesine ulaşan etken madde miktarı sınırlı kalır. Oysa görüntüleme eşliğinde yapılan bu işlemlerde, anti-inflamatuar (yangı giderici) ilaç doğrudan sıkışan ve ödemlenen sinir kökünün çevresine bırakılır.

Bu tedavinin en sık kullanılan formu “Transforaminal Epidural Steroid Enjeksiyonu” (TFESI) yöntemidir. Sinir kökünün omurilikten çıkıp bacağa doğru yöneldiği kemik tünele (nöral foramen) “güvenli üçgen” adı verilen özel bir anatomik bölgeden yaklaşılır. Floroskopi veya tomografi kılavuzluğunda 22 ila 25 G inceliğindeki özel iğnelerle bu bölgeye ulaşılır. Bu tekniğin klinik başarısı, ilacın fıtıklaşan disk ile sinir kökü (dorsal kök gangliyonu) arasındaki ön epidural boşluğa doğrudan ulaştırılmasından kaynaklanır.

Görüntüleme eşliğinde uygulanan epidural enjeksiyonların sıklıkla tercih edildiği durumlar şunlardır:

• Tek seviyeli fıtıklara bağlı şiddetli bacak ağrısı
• Birden fazla seviyede görülen disk dejenerasyonları
• Ameliyat öncesi sinir kökündeki yoğun ödemin azaltılması
• Kemik tünellerde kireçlenme ve daralma bulunan olgular
• Geçirilmiş cerrahi sonrası gelişen skar dokusu ağrıları

Enjeksiyon sırasında hasta güvenliğini üst düzeyde tutmak için ilaç verilmeden hemen önce iğneden az miktarda non-iyonik kontrast madde (boya) verilir. Bu sayede omuriliği besleyen ince damarlara (radikülomedüller arterler) kaçak olmadığı doğrulanır ve ilacın hedeflenen sinir çevresine yayıldığı ekranda görülür. Ardından partikülsüz veya düşük partiküllü steroid ile lokal anestezik karışımı verilir. Tek seviyeli fıtıklarda bu yöntemle hastaların ağrı skorlarında yüzde 75 ila 90 oranında belirgin bir rahatlama sağlanmaktadır. Eğer hastada birden fazla seviyede fıtık varsa veya kemik tüneller kireçlenme nedeniyle çok daralmışsa, iki omurga kemiğinin arka yapıları (laminalar) arasından girilerek uygulanan ve ilacın daha geniş bir alana dağılmasını sağlayan “İnterlaminar Epidural Steroid Enjeksiyonu” (ILESI) tercih edilir.

Bel fıtığında ameliyatsız çözümler arayanlar için plazma nükleoplasti ile fıtık küçültme nasıl yapılır?

Diskin dış çeperinin henüz yırtılmadığı fokal protrüzyon ve taşma (bulging) evresindeki fıtıklarda, diskin kapalı bir hidrolik sistem olması prensibinden yararlanılır. Kapalı bir hacim içinde yer alan sıvı veya jel yapısındaki bir sistemden küçük bir miktar madde eksiltildiğinde, içerideki basınç büyük oranda düşer. Perkütan disk dekompresyonu ve radyofrekans koblasyon nükleoplasti işlemi bu biyomekanik kural üzerinden fıtığı küçültür.

İşlem sırasında hasta yüzüstü yatar ve sadece iğnenin gireceği bel bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur. Floroskopi görüntülemesi altında, L5-S1 seviyesi de dahil olmak üzere fıtıklaşmış olan diske yan-arka (posterolateral) yaklaşımla 17 G kalınlığında ince bir kılavuz kanül yerleştirilir. Bu kanülün içinden kıvrık uçlu özel bir koblasyon probu geçirilerek diskin jölemsi merkezine (nükleus pulpozus) ulaştırılır. Probun ucuna uygulanan bipolar radyofrekans enerjisi, ortamdaki sodyum klorür iyonlarını harekete geçirerek 40 ila 70 derece gibi düşük sıcaklıklarda kontrollü bir plazma alanı oluşturur.

Radyofrekans koblasyon nükleoplasti işleminin öne çıkan teknik ve klinik özellikleri şunlardır:

• Düşük ısılı plazma enerjisiyle kontrollü buharlaştırma sağlaması
• Disk içinde milimetrik mikro kanallar açarak basıncı düşürmesi
• Çevre dokularda ve sinirlerde ısı hasarına yol açmaması
• Yaklaşık yirmi ila otuz dakika gibi kısa bir sürede tamamlanması
• Dış çeperi sağlam fıtıklarda sinir basısını geriye çekmesi

Oluşan bu plazma tabakası, diskin merkezindeki Tip II kollajen ve proteoglikan yapılarının moleküler bağlarını çözerek dokuyu gaz haline getirip buharlaştırır. Probun kendi etrafında döndürülmesiyle disk içinde yaklaşık 1 milimetre çapında mikro kanallar açılır. Çekirdek hacminde sağlanan yaklaşık yüzde 10 ila 15’lik bu küçük azalma, disk içi basıncın belirgin şekilde düşmesini sağlar. Basınç düşünce, sinir köküne doğru bombeleşen fıtık kesesi geriye doğru çekilir ve sinir üzerindeki mekanik baskı hafifler. Çevre dokularda termal nekroz (yanık hasarı) ve skar dokusu bırakmaması bu yöntemin en değerli üstünlükleri arasındadır.

Bel fıtığında ameliyatsız çözümler kapsamında uygulanan intradiskal ozon tedavisi diski nasıl küçültür?

İntradiskal ozon diskonükleolizis, medikal ozon ve oksijen gazı karışımının görüntüleme eşliğinde doğrudan fıtıklaşmış diskin merkezine enjekte edilmesine dayanan kimyasal bir fıtık küçültme yöntemidir. C-kollu skopi veya tomografi kılavuzluğunda 22 G inceliğinde bir iğne ile diskin ortasına ulaşılır. Buraya mililitrede 27 ila 40 mikrogram konsantrasyonda, yaklaşık 3 ila 10 mililitre hacminde medikal ozon gazı verilir.

Ozon gazının fıtık dokusu üzerindeki küçültücü etkisi, diskin su tutma mekanizması üzerinden gerçekleşir. Diskin merkezindeki jölemsi çekirdek, suyu sünger gibi çeken (hidrofilik) proteoglikan zincirlerinden oluşur. Ozon molekülü bu proteoglikan zincirlerini okside ederek onların su bağlama kapasitesini bozar. Suyunu kaybeden (dehidrate olan) fıtık dokusu, zaman içinde büzüşerek küçülür ve hacim kaybeder. Küçülen fıtık sinir kökünün üzerinden çekildiği için mekanik sıkışma da doğal olarak azalır.

İntradiskal ozon tedavisinin fıtık dokusu ve sinir çevresinde oluşturduğu biyolojik etkiler şunlardır:

• Proteoglikan yapılarını okside ederek fıtık hacmini küçültmesi
• Ağrıya yol açan fosfolipaz A2 enzimini baskılaması
• Vücudun doğal antioksidan savunma sistemlerini harekete geçirmesi
• Sinir kökü çevresindeki kan dolaşımını ve oksijenlenmeyi düzenlemesi
• Güçlü bir yangı giderici ve ağrı kesici etki oluşturması

Ozon tedavisi yalnızca fıtığı büzüştürmekle kalmaz; aynı zamanda sinir dokusu etrafındaki kimyasal yangıyı başlatan fosfolipaz A2 aktivitesini baskılar, zararlı serbest oksijen radikallerini temizleyen antioksidan enzimleri uyarır ve bölgedeki mikrodolaşımı rahatlatır. Geniş klinik serilerde bu işlemin istenmeyen etki (komplikasyon) oranı binde birin altında bildirilmekte olup, klinik başarı oranları yüzde 70 ila 85 seviyelerinde seyretmektedir.

Bel fıtığında ameliyatsız çözümler faset eklem kireçlenmeleri ve radyofrekans tedavisinde nasıl kullanılır?

Bel fıtığı olan hastalarda zamanla diskin su kaybetmesi ve çökmesi nedeniyle disk yüksekliği azalır. Ön taraftaki bu yastıkçık çökünce, omurganın arka kısmında yer alan ve omurları birbirine kenetleyen “faset eklemler” üzerine binen yük normalden çok daha fazla artar. Bu aşırı yüklenme, hastaların önemli bir kısmında faset eklem kireçlenmesine (artritine) ve buna bağlı kronik, künt bel ağrılarına yol açar. Yani hastanın ağrısı sadece fıtıktan değil arka eklemlerin yıpranmasından da kaynaklanabilir.

Girişimsel radyoloji uzmanları, fıtık tedavilerinin yanı sıra bu arka kolon kaynaklı eklem ağrılarını da görüntüleme altında tedavi eder. Öncelikle ağrının gerçekten faset eklemden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamak için C-kollu skopi altında, bu eklemlerin ağrı duyusunu taşıyan ince sinir dallarına (ramus dorsalisin medial dalları) düşük doz lokal anestezik ile “tanısal blokaj” uygulanır.

Faset eklem kaynaklı bel ağrılarında uygulanan radyofrekans tedavisinin temel aşamaları şunlardır:

• Görüntüleme altında faset eklem sinirlerine tanısal blok yapılması
• Ağrıda en az yüzde elli oranında azalma olup olmadığının gözlemlenmesi
• Radyofrekans elektrotlarının hedef sinir dalına milimetrik yerleştirilmesi
• Seksen derece ısı ile ağrı ileten sinir dalının termokoagülasyonu
• Hareket sinirleri korunarak kronik ağrı iletiminin uzun süreli kesilmesi

Yapılan bu test enjeksiyonu sonrasında hastanın bel ağrısında en az yüzde 50 oranında bir rahatlama sağlanırsa, ağrının kaynağının faset eklemler olduğu doğrulanmış olur. Ardından ikinci aşamada, özel radyofrekans iğneleri ile aynı noktalara ulaşılarak 80 derece sıcaklıkta termokoagülasyon (ısı ile duyarsızlaştırma) uygulanır. Bu işlem bacağın hareketini sağlayan motor sinirlere zarar vermeden, sadece eklemden beyne giden kronik ağrı sinyallerini 6 ila 18 ay süreyle bloke eder ve hastaya uzun soluklu bir konfor sağlar.

Bel fıtığında ameliyat ve ameliyatsız çözümler karşılaştırıldığında iyileşme süreci ve güvenlik nasıl farklılaşır?

Açık veya mikrocerrahi ameliyatlar ile girişimsel radyolojinin sunduğu minimal invaziv yöntemler karşılaştırıldığında, hasta konforu, doku korunumu ve günlük yaşama dönüş süreleri açısından belirgin farklar ortaya çıkar. Açık ameliyatlarda genel veya spinal anestezi gerekirken, girişimsel işlemler lokal anestezi ve hafif sedasyon altında yapılır. Cerrahide 2 ila 4 santimetrelik cilt kesisi, kasların sıyrılması, kısmi kemik çıkarılması (laminektomi) ve bağ kesilmesi (flavotomi) uygulanırken; girişimsel radyolojide kesi ve dikiş olmaksızın sadece 17 ila 22 G inceliğinde iğnelerle girilir ve kemik-bağ bütünlüğü korunur.

Hastanede kalış süresi açık ameliyatlarda genellikle 24 ila 48 saat iken, girişimsel işlemlerden sonra hasta 1 ila 3 saatlik kısa bir gözlemin ardından aynı gün evine gidebilir. Cerrahi sonrası normal hayata ve işe dönüş 3 ila 6 haftalık kademeli bir istirahat gerektirirken, ameliyatsız girişimsel işlemlerden 24 ila 48 saat sonra hastalar hafif günlük hareketlerine rahatlıkla dönebilir. Ayrıca açık ameliyatlarda yüzde 10 ila 40 oranında görülebilen skar dokusu riski, doku hasarı yapmayan girişimsel yöntemlerde beklenmez. Uzun dönemde fıtığın tekrarlama oranı cerrahide yüzde 5 ila 15, girişimsel yöntemlerde ise yüzde 10 ila 20 civarındadır; ancak girişimsel işlemler anatomiyi bozmadığı için gerektiğinde güvenle tekrarlanabilir ve ileride gerekebilecek bir ameliyatı zorlaştırmaz.

Girişimsel radyoloji uygulamalarını açık cerrahiden ve körleme enjeksiyonlardan ayıran başlıca güvenlik ve iyileşme kriterleri şunlardır:

• İşlemlerin üç boyutlu tomografi veya canlı floroskopi altında yapılması
• Kontrast madde kontrolü ile damar içi kaçakların önlenmesi
• Aynı gün taburculuk ve kısa sürede işe dönüş imkanı
• İleride gerekebilecek cerrahi müdahaleler için anatomiyi bozmaması
• Majör komplikasyon oranlarının binde bir ila beş seviyesinin altında kalması

Güvenlik açısından en önemli nokta görüntüleme kılavuzluğudur. Poliklinik şartlarında görüntüleme cihazı olmadan, sadece elle anatomik noktalara bakılarak (körleme) yapılan enjeksiyonlarda ilacın hedefe ulaşmama ihtimali yüzde 30’lara kadar çıkabilmektedir. Oysa girişimsel radyolojide iğnenin her milimetrelik hareketi ekranda takip edilir ve kontrast madde ile kontrol sağlanır. Bu yüksek standartlar sayesinde kanama, sinir hasarı, omurilik sıvısı kaçağı ve enfeksiyon gibi ciddi sorunların görülme oranı yüzde 0,1 ila 0,5’in altına kadar düşmektedir.

Bel fıtığında ameliyat ve ameliyatsız çözümler arasından fıtığın yapısına göre en uygun yöntem nasıl seçilir?

Omurga tedavisinde yüksek başarı elde etmenin anahtarı, MR görüntülerindeki fıtık şekli ile hastanın muayene bulgularının doğru eşleştirilmesidir. Her fıtık aynı olmadığı gibi, her hastaya uygulanacak tedavi de tek tip değildir. Örneğin sadece bel ağrısı ve disk yıpranması ile seyreden fokal taşma (bulging) evresindeki bir hastada, eğer disk yüksekliği yüzde 50’den fazla korunmuşsa ve omurga uç plakları (end-plate) sağlamsa, birincil girişimsel tercih perkütan koblasyon nükleoplasti veya intradiskal ozon tedavisidir.

Bacağa vuran siyatik ağrısı olan bacak kaldırma testi (SLR) pozitif çıkan ancak ayakta güç kaybı bulunmayan subligamentöz protrüzyon (bağ altı fıtıklaşma) vakalarında, MR bulgusu hastanın ağrı haritasıyla (dermatom) uyumluysa transforaminal epidural enjeksiyon ve beraberinde intradiskal ozon uygulaması oldukça etkilidir. Dış çeperin yırtıldığı ekstrüde fıtıklarda ise hastada ilerleyici bir kas güçsüzlüğü yoksa, cerrahi öncesinde şiddetli yangıyı yatıştırmak ve vücudun fıtığı küçültmesine fırsat tanımak amacıyla hedefe yönelik transforaminal enjeksiyonlar uygulanır.

Kişiye özel tedavi planı oluşturulurken hekimlerin dikkate aldığı temel değerlendirme kriterleri şunlardır:

• Disk yüksekliğinin ve kıkırdak uç plakların korunma oranı
• Fıtığın dış çeperinin ve arka bağın sağlamlık durumu
• Hastanın ağrı yayılımı ile MR görüntülerinin uyumu
• Bacak ve ayak kaslarında ilerleyici güç kaybı olup olmaması
• Daha önce bel fıtığı ameliyatı geçirilip geçirilmediği

Buna karşın, fıtık parçasının tamamen koptuğu sekestre fıtıklarda, düşük ayak gelişiminde veya idrar kaçırma gibi kauda ekuina bulgularında girişimsel yöntemler uygulanmaz; bu hastalar doğrudan mikrocerrahi dekompresyona yönlendirilir. Daha önce açık ameliyat olmuş ve epidural skar dokusu nedeniyle ağrı çeken Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu hastalarında ise riskli bir ikinci ameliyattan kaçınmak adına parasagittal interlaminar enjeksiyonlar ve faset radyofrekans tedavileri devreye girer.

Bel fıtığı tedavisinde açık cerrahi ve ameliyatsız girişimsel radyolojik uygulamalar birbirinin rakibi değil basamaklı tedavi zincirinin birbirini tamamlayan halkalarıdır. Acil felç ve sfinkter kaybı gibi durumlar cerrahinin net alanını oluştururken, ameliyat sınırına gelmemiş veya cerrahi riski yüksek olan geniş hasta grubunda açık operasyonlar artık ilk basamak olmaktan uzaklaşmıştır. Floroskopi ve tomografi rehberliğinde uygulanan nokta atışı epidural enjeksiyonlar, plazma nükleoplasti ve ozon tedavileri; omurganın doğal mimarisini koruyan, narkoz gerektirmeyen, skar dokusu oluşturmayan ve hastayı aynı gün günlük yaşamına kavuşturabilen güvenli yapısıyla modern fıtık tedavisinde öncelikli basamak olarak yerini almaktadır.