Cotul tenismenului: ce este, simptome, diagnostic și tratament

Cotul tenismenului (Epicondilită laterală) este o leziune dureroasă a tendonului care apare ca urmare a suprasolicitărilor repetate la nivelul punctului în care mușchii antebrațului ce îndoaie încheietura mâinii în extensie se atașează de proeminența osoasă de pe partea externă a cotului. Această afecțiune, care se dezvoltă de obicei din cauza utilizării excesive, este caracterizată prin apariția unor rupturi microscopice în zona tendonului afectat și prin deteriorarea structurii tisulare (degenerare). Manifestată prin sensibilitate pe marginea externă a cotului și scăderea forței de prindere, această problemă, în ciuda denumirii sale, nu îi afectează doar pe cei care practică sporturi cu rachetă, ci reprezintă o afecțiune ortopedică frecventă ce poate apărea la oricine își folosește intens și repetitiv încheietura mâinii pe parcursul zilei.

Ce este cotul tenismenului și de ce poartă acest nume?

Cotul tenismenului este o afecțiune dureroasă care apare la nivelul proeminenței osoase situate pe partea externă a articulației cotului, denumită „epicondil lateral”. Din punct de vedere anatomic, grupul muscular care ne permite să ridicăm încheietura mâinii, să deschidem degetele și să apucăm ferm obiectele se fixează în acest punct extern al cotului printr-o structură tendinoasă comună. În special tendonul mușchiului denumit „Extensor Carpi Radialis Brevis” se află în centrul acestei afecțiuni.

Motivul pentru care boala este asociată cu sportul tenisului constă în faptul că tehnica loviturii de tip „backhand” utilizată în sporturile cu rachetă ilustrează foarte clar mecanismul de formare al afecțiunii, prin sarcina pe care o exercită asupra acestui grup muscular. Totuși, în practica clinică, marea majoritate a pacienților nu au ținut niciodată o rachetă în mână. Problema reală nu este un anumit sport, ci stresul exercitat asupra tendonului de mișcările repetitive de extensie a încheieturii mâinii. Tendoanele sunt precum niște frânghii care transmit forța generată de mușchi către os. În timp, ca urmare a solicitărilor repetate, la nivel microscopic apar rupturi și leziuni ale fibrelor acestei „frânghii”. Deși organismul încearcă să repare aceste microleziuni, atâta timp cât suprasolicitarea continuă, vindecarea nu se finalizează, iar în zonă se instalează un tablou de durere cronică.

În apariția cotului tenismenului este implicată inflamația sau uzura?

Această întrebare reprezintă punctul critic care determină direcția tratamentului. În terminologia medicală, afecțiunile care se termină în „-ită” (de exemplu apendicită, amigdalită) indică de obicei o infecție sau o inflamație acută, adică un proces inflamator. Din acest motiv, termenul de epicondilită laterală a fost perceput timp de mulți ani ca o problemă de „inflamație”. Însă realitatea demonstrată de medicina modernă și de examinările microscopice avansate este că, în cazurile de cot al tenismenului cronicizat, celulele inflamatorii active sunt aproape inexistente.

Situația cu care ne confruntăm este, de fapt, un proces de degenerare, denumit „tendinoză” sau „tendinopatie”, adică o deteriorare a țesutului. Într-un tendon sănătos, fibrele de colagen sunt aliniate ordonat, regulat, asemenea unor mărgele. Într-un tendon afectat de cotul tenismenului, aceste fibre devin dezorganizate, își pierd structura și capătă o consistență gelatinoasă. Vascularizația zonei este afectată, iar organismul încearcă să repare regiunea cu un țesut cicatricial de calitate inferioară.

De ce este important să înțelegem că boala nu este una inflamatorie, ci un proces de „deteriorare” sau „uzură”? Pentru că, dacă problema ar fi fost inflamația, medicamentele antiinflamatoare puternice sau aplicațiile cu gheață ar fi rezolvat definitiv situația. Însă, deoarece problema constă în deteriorarea structurii țesutului, obiectivul principal al tratamentului nu trebuie să fie „stingerea inflamației”, ci „repararea” și restructurarea țesutului afectat. Aici se explică logica apelării la metodele regenerative atunci când tratamentele clasice medicamentoase se dovedesc insuficiente.

La cine apare cotul tenismenului și care sunt factorii de risc?

Această afecțiune poate apărea la oricine își utilizează mușchii antebrațului și încheietura mâinii într-un mod repetitiv, solicitant și cu rezistență. Este întâlnită mai frecvent la persoanele cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani, deoarece odată cu înaintarea în vârstă, elasticitatea tendoanelor și capacitatea lor de auto-reparare scad în mod natural. Totuși, nu doar vârsta este determinantă, ci și natura activității desfășurate.

Meseriile și activitățile aflate în grupul de risc sunt:

• Vopsitori
• Zugravi
• Instalatori
• Tâmplari
• Mecanici auto
• Măcelari
• Bucătari
• Lucrători în domeniul IT
• Persoane care tricotează
• Gospodine
• Sportivi care practică sporturi cu rachetă

Caracteristica comună a acestor grupuri profesionale este realizarea, timp de ore întregi, a mișcărilor de extensie a încheieturii mâinii și de prindere fermă. De exemplu, forța exercitată de un zugrav asupra încheieturii mâinii atunci când mișcă pensula în sus și în jos sau efortul depus de un instalator atunci când strânge o cheie reglabilă creează o forță de tracțiune constantă la nivelul punctului de inserție al tendonului pe os. În cazul angajaților de birou, situația este ușor diferită; deși nu există o sarcină mare, menținerea degetelor suspendate în timpul utilizării mouse-ului și tastaturii și miile de clicuri repetate duc la ceea ce numim „traumatism cumulativ”. La gospodine, activități precum stoarcerea cârpelor, deschiderea borcanelor sau ridicarea oalelor grele pot fi factori declanșatori.

Care sunt simptomele cotului tenismenului?

Cel mai caracteristic simptom, care determină pacientul să se prezinte la medic, este durerea. Aceasta poate debuta insidios sau poate apărea brusc după un efort. De obicei, este localizată imediat deasupra proeminenței osoase de pe partea externă a cotului. Totuși, durerea nu rămâne limitată doar la acest nivel; se poate extinde de-a lungul mușchilor antebrațului către încheietura mâinii și uneori până la degete. Rareori, poate iradia și către partea superioară a brațului.

Caracteristicile durerii și factorii declanșatori includ:

• Sensibilitate pe marginea externă a cotului
• Durere arzătoare care iradiază în antebraț
• Scădere evidentă a forței de prindere
• Senzație de rigiditate a cotului dimineața
• Tendința de a scăpa obiectele din mână
• Durere accentuată la strângerea mâinii
• Dificultate la rotirea mânerului ușii
• Senzație de înțepătură la ridicarea unui ulcior

Pacienții rezumă adesea situația prin expresii precum „Mă doare brațul chiar și când mă spăl pe dinți” sau „Nu pot ridica ceainicul, parcă mi-a dispărut puterea din braț”. Durerea se ameliorează de obicei în repaus, dar se accentuează la utilizarea brațului. Durerile nocturne apar mai ales în stadiile avansate și cronice ale bolii și pot afecta calitatea somnului.

Cum se stabilește diagnosticul cotului tenismenului și de ce este importantă imagistica?

Procesul de diagnostic începe cu anamneza pacientului și cu un examen fizic detaliat efectuat de medic. Există anumite teste de provocare utilizate în cabinet. De exemplu, atunci când pacientului i se cere să țină cotul întins și să îndoaie încheietura mâinii în extensie împotriva rezistenței, apariția unei dureri ascuțite pe marginea externă a cotului este considerată un test pozitiv. De asemenea, sensibilitatea intensă la apăsarea proeminenței osoase respective este un semn tipic.

Totuși, în medicina actuală, mai ales atunci când se planifică tratamente intervenționale, nu este corect să ne bazăm exclusiv pe examenul clinic. Metodele imagistice sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului și excluderea altor probleme. Radiografiile arată structura osoasă și ajută la identificarea artrozei, însă nu evidențiază tendoanele. Aici intervine ecografia (USG).

Ecografia este „ochiul nostru care vede” în patologia musculo-scheletală. Cu ajutorul acesteia putem evalua clar structura tendonului, grosimea sa, dimensiunea rupturilor, gradul de degenerare și creșterea vascularizației locale (neovascularizație). RMN-ul oferă, de asemenea, informații detaliate, însă ecografia are avantajul de a fi dinamică, permițând evaluarea în timpul mișcării. În plus, în planificarea tratamentului, ghidajul ecografic este esențial pentru a determina cu precizie locul unde trebuie introdus acul.

Ce tratamente pot fi aplicate acasă pentru cotul tenismenului?

În stadiile incipiente și în formele ușoare ale bolii, măsurile simple, non-chirurgicale, aplicabile la domiciliu, au o rată de succes foarte ridicată. Primul și cel mai important pas este evitarea activităților care declanșează durerea. Acest lucru nu înseamnă imobilizarea completă a brațului; dimpotrivă, mișcările blânde sprijină vindecarea. Însă ridicarea greutăților, mișcările de strângere sau solicitarea excesivă a încheieturii mâinii vor reactiva procesul dureros.

Metodele de bază care pot fi aplicate acasă sunt:

• Modificarea activităților
• Aplicarea compreselor reci
• Utilizarea unei benzi pentru epicondilită
• Utilizarea unei orteze pentru încheietura mâinii
• Analgezice simple
• Exerciții de întindere

Aplicarea frigului poate fi realizată de câteva ori pe zi, timp de 10–15 minute, mai ales în perioadele cu durere intensă; aceasta reduce edemul și crește pragul durerii. Suporturile speciale numite „benzi pentru epicondilită”, aplicate la aproximativ 4–5 degete sub cot, redistribuie forța de contracție a mușchilor și reduc sarcina asupra tendonului afectat. Gelurile sau comprimatele analgezice disponibile în farmacii pot oferi o ameliorare temporară. Totuși, trebuie subliniat faptul că aceste metode sunt cele mai eficiente în primele săptămâni de la debutul simptomelor. Dacă durerea persistă de luni de zile, vor fi necesare tratamente mai avansate.

De ce injecțiile cu cortizon nu reprezintă o soluție permanentă?

Atunci când se vorbește despre cotul tenismenului, primul tratament injectabil care vine în minte este, de obicei, cortizonul (steroizii). Cortizonul este un agent extrem de puternic în reducerea edemului și a durerii și oferă o ameliorare rapidă imediat după administrare. Pacientul poate avea impresia unei „vindecări miraculoase”. Totuși, această senzație de ameliorare este adesea înșelătoare și temporară.

Realitățile științifice privind efectele pe termen lung ale cortizonului sunt:

• Inhibarea procesului de vindecare a țesuturilor
• Slăbirea structurii tendonului
• Risc crescut de recurență a durerii
• Depigmentarea pielii
• Atrofia țesutului adipos

Cortizonul este un agent care „stinge inflamația”. Însă, așa cum s-a menționat anterior, în cotul tenismenului cronic problema principală nu este inflamația, ci degenerarea țesutului. Cortizonul nu doar că nu tratează procesul degenerativ, dar poate reduce și mai mult capacitatea tendonului de auto-reparare prin inhibarea sintezei de colagen. Studiile arată că pacienții tratați cu cortizon se simt mult mai bine în prima lună, însă la controalele de la 3 luni și 1 an durerea reapare, uneori fiind chiar mai severă decât la pacienții care nu au primit niciun tratament. Din acest motiv, în abordarea modernă, cortizonul poate fi luat în considerare doar o singură dată, în cazuri acute cu durere foarte intensă, dar nu este o metodă preferată pentru tratamentul definitiv.

Cum abordează medicina regenerativă și metodele intervenționale această problemă?

În zona largă dintre eșecul tratamentelor clasice și indicația chirurgicală, intervin radiologia intervențională și medicina regenerativă. Filosofia acestui abordări nu este „mascarea simptomelor”, ci „repararea” țesutului. Scopul este reconstruirea zonei afectate prin utilizarea mecanismelor naturale de vindecare ale organismului. Acestea sunt cunoscute sub denumirea de „tratamente ortobiologice”.

Agenții utilizați în aceste terapii sunt obținuți, de regulă, din propriul sânge sau țesut al pacientului, ceea ce elimină riscul de reacții alergice. Obiectivul este de a transmite un semnal către zona cronicizată, pe care organismul a „uitat-o”, pentru a reactiva procesul de vindecare. Ca urmare a acestui semnal, fluxul sanguin local crește, factorii de creștere sunt atrași în zonă, iar fibrele tendonului încep să se refacă.

Cum decurge procesul de vindecare prin tratamentul PRP?

PRP (Platelet Rich Plasma – plasmă bogată în trombocite) este una dintre cele mai populare și eficiente metode de tratament regenerativ din ultimii ani. Procedura presupune recoltarea unei mici cantități de sânge de la pacient, care este apoi centrifugat în tuburi speciale. Prin acest proces, trombocitele – celulele responsabile de vindecare – sunt separate și concentrate. Această plasmă, cu o concentrație de trombocite de 5 până la 10 ori mai mare decât în sângele normal, este injectată direct în tendonul afectat.

Etapele tratamentului PRP sunt:

• Recoltarea sângelui venos
• Separarea prin centrifugare
• Prepararea plasmei
• Ghidaj ecografic
• Injecție intratendinoasă

Trombocitele conțin pachete puternice de proteine numite „factori de creștere”, care inițiază procesul de reparare tisulară. Odată introduși în tendon, acești factori stimulează celulele stem locale, favorizează formarea de vase noi și cresc producția de colagen. Efectul PRP nu este imediat, precum cel al cortizonului. În primele zile poate apărea chiar o ușoară accentuare a durerii, deoarece începe un proces activ de vindecare. Pe parcursul săptămânilor, pe măsură ce țesutul se regenerează, durerea scade în mod durabil. De obicei, în funcție de severitatea afecțiunii, sunt recomandate mai multe ședințe la intervale de 2–3 săptămâni.

Este eficient tratamentul prin proloterapie (apă cu zahăr)?

Deși denumirea poate părea tehnică, proloterapia este o metodă cu un principiu simplu și eficient. În acest tratament se utilizează o soluție de apă cu zahăr concentrată (dextroză hipertonă), care are un efect iritant asupra țesutului. Deși poate părea neobișnuit, scopul este de a crea o inflamație controlată și temporară în zona afectată.

În cotul tenismenului cronicizat, organismul a încetat să mai repare zona respectivă. Prin proloterapie, regiunea este readusă într-o stare „acută”, atrăgând din nou atenția organismului asupra leziunii. Iritația produsă de soluția injectată atrage celulele sistemului imunitar și declanșează o cascadă naturală de vindecare.

Caracteristicile proloterapiei sunt:

• Metodă economică
• Foarte puține efecte adverse
• Utilizarea tehnicii de „peppering”
• Aplicare în mai multe ședințe
• Vindecare de durată

În cadrul acestui tratament, se efectuează multiple înțepături mici nu doar în interiorul tendonului, ci și la nivelul punctelor de inserție ale acestuia pe os, prin tehnica denumită „peppering”. Contactul vârfului acului cu periostul produce un efect stimulativ suplimentar. Studiile științifice au demonstrat că proloterapia este foarte eficientă în reducerea scorurilor de durere și în recuperarea funcției brațului.

Metoda de embolizare pentru cotul tenismenului

Este o procedură de embolizare aplicată pacienților cu durere foarte intensă sau celor care nu au beneficiat de metode precum proloterapia sau PRP, având rolul de a „adormi” nervii țesutului afectat din acea zonă. Este un tratament angiografic care nu produce niciun prejudiciu țesuturilor normale, oferă cea mai îndelungată ameliorare și se finalizează în aproximativ 30 de minute.

În ce situații este preferată terapia cu celule stem?

Tratamentele cu celule stem pot fi considerate „arma grea” a medicinei regenerative. Sunt preferate, de regulă, la pacienții care nu răspund la metode precum PRP sau proloterapia și care prezintă rupturi severe ale tendonului sau un grad avansat de degenerare. Celulele stem sunt celule fundamentale, capabile să se transforme și să emită semnale puternice pentru vindecarea țesuturilor din jur.

Ca sursă se utilizează, în general, celule stem obținute din țesutul adipos abdominal al pacientului (de origine adipoasă). Țesutul adipos este mai bogat în celule stem chiar și decât măduva osoasă. Acest „cocktail” celular (SVF), obținut prin proceduri speciale de separare, este injectat în zona afectată. Tratamentul nu doar că favorizează vindecarea tendonului, dar îmbunătățește și calitatea țesutului din jur și previne formarea țesutului cicatricial.

Care este importanța ghidajului ecografic în tratament?

Acesta este, probabil, punctul cel mai esențial al acestui articol. Indiferent cât de „miraculos” ar fi medicamentul sau metoda utilizată, dacă substanța nu ajunge exact în centrul țesutului afectat, șansele de succes ale tratamentului scad. În cotul tenismenului, zona lezată poate avea uneori un diametru de doar câțiva milimetri. În injecțiile realizate „orb”, doar pe baza palpării, există întotdeauna riscul ca substanța să ajungă în afara tendonului, în țesutul adipos sau între mușchi.

Ca radiolog intervenționist, cel mai mare avantaj al nostru este tratamentul realizat „sub control vizual”. Aparatul de ecografie ne arată în timp real fiecare strat subcutanat. Putem urmări cu precizie milimetrică pe ecran intrarea acului prin piele, traversarea mușchilor și pătrunderea exact în porțiunea degenerată a tendonului, care are o culoare modificată.

Avantajele ghidajului imagistic sunt:

• Eficiență maximă a tratamentului
• Prevenirea leziunilor nervoase și vasculare
• Confirmarea diagnosticului și a tratamentului corect
• Prevenirea difuzării medicamentului în afara țintei

Această precizie influențează direct succesul tratamentului. În special agenții biologici precum proloterapia și PRP trebuie administrați la nivelul joncțiunii os–tendon. Procedurile realizate sub ghidaj ecografic oferă un confort sporit pacientului și un nivel maxim de siguranță.

Când este necesară intervenția chirurgicală și care sunt alternativele?

Peste 90% dintre cazurile de cot al tenismenului se vindecă prin metode non-chirurgicale. Tratamentul chirurgical este luat în considerare doar pentru un grup restrâns de pacienți la care durerea persistă pe termen foarte lung (de obicei 6 luni–1 an), în ciuda tuturor tratamentelor conservatoare și intervenționale, și la care viața zilnică este sever limitată. Intervenția chirurgicală constă în excizia țesutului deteriorat și reatașarea tendonului pe os.

Totuși, chirurgia este întotdeauna o opțiune care implică riscuri, o perioadă de recuperare mai lungă și dureroasă și pierdere de capacitate de muncă. Aici, aplicațiile de radiologie intervențională reprezintă cea mai importantă punte care umple golul dintre „tratamentul medicamentos” și „operație”. Aceste metode, care urmăresc repararea naturală a țesutului fără a expune pacientul riscurilor chirurgicale, au redus semnificativ numărul pacienților care ajung la operație. Dacă durerea de cot vă afectează calitatea vieții, evaluarea acestor opțiuni de tratament regenerativ ghidate imagistic, înainte de a recurge la chirurgie, reprezintă cel mai corect pas pentru sănătatea dumneavoastră. Cu răbdare și tratamentul adecvat, nu există tendon care să nu se poată vindeca.

ozgurkilickesmez.admin