Dural arteriovenöz fistül (DAVF), beyin zarları içinde anormal arteriyovenöz bağlantılarla karakterize, intrakraniyal venöz hipertansiyon ve nörolojik semptomlara neden olabilen vasküler bir hastalıktır.

Dural arteriovenöz fistül değerlendirilmesinde anjiyografi altın standarttır. Lokalizasyon, akım paterni ve venöz drenaj incelenerek klinik seyrin risk düzeyi belirlenir ve girişimsel plan yapılır.

DAVF tedavisinde endovasküler embolizasyon, stereotaktik radyocerrahi ve nadiren cerrahi rezeksiyon yöntemleri, fistül yapısının ve hastanın semptomlarına göre seçilir.

Erken tanı ve uygun tedavi ile dural arteriovenöz fistül sonucuna bağlı beyin kanamaları ve nörolojik defisitler önlenir; prognoz ve hasta güveliğini artırır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Girişimsel Radyoloji / Girişimsel Nöroradyoloji

Prof. Dr. Kılıçkesmez, Türk Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Türk Girişimsel Radyoloji Yeterlilik Belgesi, Strok (inme) tedavisi sertifikasyonu ve Avrupa Girişimsel Radyoloji Boardu (EBIR) sahibidir. Akademik geçmişinde, 2008 yılında Siemens Radyoloji Birincilik Ödülü’nü kazanmıştır.

Özgeçmiş Ödüller Yorumlar

Özgeçmiş Makaleler

Ödüller Yorumlar

Dural Arteriovenöz Fistül (DAVF) Nedir?

Dural Arteriovenöz Fistül (DAVF) beynin ve omuriliğin en dış zarı olan dura materdeki arterler ile venler arasında anormal bir bağlantı ile karakterize edilen nadir bir damar hastalığıdır. Bu bağlantı kanın normalde akması gereken kılcal damar ağını atlayarak doğrudan arterlerden toplardamarlara geçmesine neden olur. Sonuç olarak damar sistemi üzerinde artan venöz basınç gelişebilir. DAVF’ler diğer arteriovenöz malformasyonlardan (AVM’ler) farklı olarak beyin dokusunun kendisinde değil dura materde bulunur ve meningeal damarları etkiler.

DAVF’lerin çoğu özellikle 50-70 yaş arasında görülür ve genellikle edinilmiş durumlardır. Ayrıca venöz sinüs trombozu kafa travması veya enfeksiyonlar gibi faktörlerle bağlantılı olabilirler. DAVF’lerin doğuştan görülebilen AVM’lerin aksine yetişkinlerde daha yaygın görülmesi dikkate değerdir. Bu hastalıkta anormal kan akışı özellikle kortikal damarlara boşalma olduğunda beyin kanaması riskini artırır. Belirtilerin ciddiyeti fistülün anatomik konumuna ve venöz drenaj modeline göre değişiklik gösterebilir.

Dural Arteriovenöz Fistül’ün Nedenleri Nelerdir?

Dural arteriovenöz fistüller (DAVF’ler) çeşitli tetikleyicilerle ortaya çıkan karmaşık vasküler anomalilerdir. DAVF’lerin gelişiminde birçok önemli faktör rol oynar ve bu faktörlerin etkisi değişiklik gösterebilir. En önemli tetikleyicilerden biri Venöz Sinüs Trombozu’dur (CVST) ve bu durum venöz basıncı artırarak anormal arteriovenöz bağlantıların oluşmasını teşvik eder. Anjiyogenez süreci tromboz sonrası yeni damarların oluşumunu başlatarak DAVF gelişimini hızlandırabilir.

Ayrıca travmatik beyin hasarları DAVF’lerin oluşumunda sıkça karşılaşılan bir diğer etkendir. Fiziksel travma dural arterlerin ve damarların doğal anatomik yapısını bozarak anormal bağlantılara neden olabilir. Özellikle kafa travmaları fistül oluşumu için uygun bir ortam yaratabilir. Bunun yanı sıra cerrahi işlemler de DAVF gelişimine yol açabilir. Beyin ameliyatları sırasında venöz sinüslerin çevresinde meydana gelen manipülasyonlar neovaskülarizasyonu tetikleyerek anormal arteriovenöz bağlantılara neden olabilir.

DAVF’lerin bir diğer kaynağı ise kronik enfeksiyonlar veya iltihaplanmalardır. Beyin zarı veya çevresindeki yapılarda uzun süreli iltihaplanma damar yapılarına zarar vererek patolojik değişiklikler oluşturabilir. Özellikle bazı enfeksiyonlar damar yapılarında anormal değişikliklere yol açar ve DAVF gelişimini destekler.

Dural Arteriovenöz Fistül’ün Belirtileri Nelerdir?

Dural Arteriovenöz Fistül (DAVF) bulunduğu yere ve venöz drenaj modeline göre çeşitli semptomlar gösterebilir. Bu belirtiler hastanın yaşam kalitesini etkiler ve bazen ciddi sağlık sorunlarına yol açar. Belirtiler arasında özellikle dikkat çekenler şunlardır:

• Pulsatil tinnitus: Kalp atışına uyumlu bir şekilde ritmik sesler duyulmasına yol açar.
• Baş ağrıları: Genellikle artan kafa içi basınç nedeniyle ortaya çıkar ve yoğunluk açısından farklılık gösterebilir.
• Görme sorunları: Bulanık görme ve çift görme gibi semptomlar özellikle kavernöz sinüs yakınında belirginleşir.
• Nörolojik defisitler: Uyuşma kas güçsüzlüğü ve denge sorunlarına yol açabilir; ileri vakalarda nöbetler yaşanabilir.
• Bilişsel ve psikiyatrik belirtiler: Beyindeki uzun süreli venöz tıkanıklık nedeniyle hafıza kaybı gibi sorunlar oluşabilir.
• Kanama: Kortikal venöz drenajla ilişkili vakalarda beyin kanaması riski yüksektir ve ani felç gibi acil durumlar gelişebilir.

Dural Arteriovenöz Fistül Nasıl Teşhis Edilir?

Dural arteriovenöz fistüllerin (DAVF) teşhisinde birden fazla gelişmiş görüntüleme yöntemi kullanılarak hastalığın detaylı analizi yapılır. Öncelikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemi kullanılır ve invaziv olmaması nedeniyle sıklıkla tercih edilir. MRG özellikle beyin dokusunda meydana gelen hasarın tespiti ve fistülün anatomik değerlendirmesi için önemlidir. Bu yöntem manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ile desteklenir ve şantların kan akışını gözlemleme imkanı sunar.

DAVF tanısında kullanılan yöntemler şunlardır:

• Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA): Zaman çözümlemeli bir yöntem olarak arteriyel ve venöz fazları analiz eder. MRA kan akışını gerçek zamanlı görüntüleyerek DAVF’nin drenaj modelini belirlemede etkilidir.
• Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA): Kontrast madde kullanılarak kan damarlarının yüksek çözünürlükte görüntülerini sağlar. BTA özellikle acil durumlarda kafaiçi kanamanın tespitinde ve DAVF’lerin arteriyel besleyicilerini belirlemede önemli bir rol oynar.
• Dijital Subtraksiyon Anjiyografi (DSA): DAVF tanısında altın standarttır. DSA ile kan damarlarına kontrast madde enjekte edilerek X ışınları ile ayrıntılı görüntüler alınır. Bu yöntem fistülün tam konumunu ve ciddi vakalarda kortikal venöz reflü (KVR) varlığını saptar.

Dural Arteriovenöz Fistül İçin Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Dural arteriovenöz fistüller (DAVF’ler) için tedavi seçenekleri lezyonun yeri hastanın durumu ve kanama riski gibi faktörlere göre şekillenir. Tedavi yöntemleri arasında endovasküler embolizasyon stereotaktik radyocerrahi ve mikrocerrahi rezeksiyon gibi seçenekler öne çıkar. Uygun tedavi seçimi ise genellikle venöz drenaj tipine ve semptomların şiddetine bağlıdır.

• Endovasküler Embolizasyon: DAVF tedavisinde birinci seçenek olarak kabul edilir ve minimal invaziv bir yaklaşım sunar. Bu yöntem anormal bağlantıyı tıkayarak beyne olan anormal kan akışını durdurur ve kanama riskini azaltır. Embolizasyon işlemi sırasında sıvı embolik ajanlar veya coiller kullanılır. Özellikle yüksek riskli kortikal venöz drenaj ile ilişkili DAVF’ler için tercih edilen tedavi yöntemidir.
• Stereotaktik Radyocerrahi: Özellikle ameliyatla ulaşılması zor bölgelerde bulunan DAVF’ler için invaziv olmayan bir seçenek sunar. Bu yöntemde hassas odaklanmış radyasyon anormal bağlantıya verilir ve kademeli olarak kapanmayı sağlar. Stereotaktik radyocerrahi daha az aciliyet gerektiren küçük ve düşük riskli DAVF’ler için uygun olabilir. Ancak etkili sonuçlar alması birkaç ay sürebilir.
• Mikrocerrahi Rezeksiyon: Diğer tedavi seçeneklerinin yeterli olmadığı veya başarılı olmadığı durumlarda uygulanır. Kraniotomi ile anormal damarlar çıkarılır ve bu yöntem genellikle karmaşık veya ulaşılması zor bölgelerdeki DAVF’ler için tercih edilir. Özellikle endovasküler embolizasyonla tamamlanamayan vakalarda mikrocerrahi rezeksiyon etkili bir çözüm sağlar.

Dural Arteriovenöz Fistül Hastalarının Prognozu Nedir?

Dural arteriovenöz fistül (DAVF) hastalarının prognozu fistülün tipi ve ciddiyetine ayrıca erken teşhis ve tedaviye bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Erken dönemde teşhis edilen ve endovasküler embolizasyon veya cerrahi ile tedavi edilen vakalarda genellikle olumlu sonuçlar elde edilir. Bu hastalarda ciddi komplikasyonların önlenmesi sağlanarak semptomlarda önemli bir azalma gözlenir. Ancak tedavi edilmediğinde özellikle kortikal venöz drenajı içeren yüksek dereceli vakalar önemli riskler taşır ve bu riskler hastanın yaşamını tehdit edebilir. Tedavi edilmeyen yüksek riskli DAVF’ler felç nöbet veya nörolojik defisitlerle birlikte yüksek kafa içi kanama riski taşır.

Bu tür vakalarda kanamaya bağlı ölüm oranı da önemli düzeyde artar. Bu nedenle yüksek risk taşıyan DAVF vakalarında zamanında müdahale kritik öneme sahiptir ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirir. Öte yandan bazı DAVF vakaları daha düşük risk grubuna girer ve özellikle kortikal venöz drenajı olmayan vakalarda komplikasyon riski çok daha düşüktür. Düşük riskli DAVF’ler için özellikle asemptomatik olan hastalarda acil müdahaleye gerek duyulmayabilir.

Düşük riskli DAVF vakalarında izlem önerilir ve genellikle şu durumlarda uygulanır:

• Hafif semptom gösteren hastalar
• Sadece pulsatil tinnitus şikayeti olan vakalar
• Semptomsuz hastalar

Düzenli takip ve görüntüleme bu vakalarda herhangi bir ilerlemenin tehlikeli hale gelmeden önce tespit edilmesini sağlar ve uygun önlemler alınabilir. Bu yaklaşım düşük risk grubundaki hastalar için etkili bir izleme sürecidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Dural arteriovenöz fistül nasıl teşhis edilir?

Dural arteriovenöz fistül (DAVF), görüntüleme yöntemleriyle teşhis edilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, beyin içinde sıvı birikimi veya kanamayı gösterebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise fistülün yapısını ve küçük kanamaları detaylı bir şekilde görüntüler. Ancak en güvenilir teşhis aracı, kateter bazlı serebral anjiyografi, yani dijital subtractiyon anjiyografisi (DSA) olarak kabul edilir; bu yöntem, fistülün sayısını, yerini, ilişkili arterlerin anatomisini ve kan damarlarının yapısını kesin bir şekilde tanımlar.

Bu hastalığın belirtileri diğer damar hastalıklarından nasıl ayırt edilir?

Dural arteriovenöz fistül (DAVF), beynin koruyucu zarı olan dura materdeki arterlerle venler arasında anormal bağlantılar oluşmasıyla meydana gelir. DAVF’nin belirtileri baş ağrıları, nabızla çınlayan kulak çınlaması, görme değişiklikleri, gözde şişlik ve şiddetli vakalarda nörolojik bozukluklar, örneğin nöbetler veya kas güçsüzlüğü olabilir. Bu semptomlar genellikle artan venöz basınç nedeniyle beyinde şişlik veya kanama olmasından kaynaklanır. Diğer vasküler hastalıklardan farklı olarak DAVF genellikle doğuştan değil, kafa travması, enfeksiyonlar veya beyin venöz sinüslerinde kan pıhtılaşması gibi olaylar sonucu gelişir. Tanı, genellikle anormal bağlantıları görselleştirmek için MR, BT taramaları veya serebral anjiyografi gibi görüntüleme yöntemleriyle konur. Tedavi seçenekleri, fistülün konumuna ve şiddetine bağlı olarak endovasküler prosedürler, cerrahi veya radyocerrahi gibi yöntemlerle anormal bağlantıların kapatılması veya çıkarılmasını içerir.

DAVF tedavisinde embolizasyon ne kadar etkilidir?

Embolizasyon, dural arteriovenöz fistüllerin (DAVF) tedavisinde birincil yöntemdir ve başarı oranları, teknik ve fistül özelliklerine bağlı olarak değişir. Transarteriyel Onyx embolizasyonu, vakaların %55 ile %85,7’sinde tam obliterasyon sağlar ve büyük komplikasyon oranı %4,1 civarındadır. Transvenöz embolizasyon ise başarı oranları %77,8 ile %100 arasında değişmektedir. Spinal DAVF’lerde cerrahi tedavi, endovasküler yöntemlere kıyasla daha yüksek ilk oklüzyon oranlarına sahiptir, ancak tekrar oranları daha yüksek olabilir. Genel olarak, embolizasyon DAVF tedavisinde etkili bir yöntemdir ancak sonuçlar kullanılan teknik ve fistülün anatomik özelliklerine bağlıdır.

DAVF’in tedavi edilmemesi beyin sağlığını nasıl etkiler?

Tedavi edilmeyen Dural Arteriovenöz Fistüller (DAVF), önemli nörolojik komplikasyonlara yol açabilir; bunlar arasında bilişsel bozulma ve kanama riski artışı bulunur. Yapılan çalışmalara göre, DAVF’li hastaların %50’si, özellikle kortikal venöz reflü varsa, en az bir bilişsel alanda bozulma gösterir. Ayrıca tedavi edilmemiş DAVF, venöz hipertansiyon ve bunun sonucunda beyin dokusu hasarı nedeniyle ilerleyici demans, nöbetler ve diğer nörolojik sorunlara yol açabilir. Bu olumsuz sonuçları önlemek ve beyin sağlığını korumak için doğru tanı ve tedavi zamanında yapılmalıdır.

Tedavi sonrası hastaların yaşam kalitesi nasıl değişir?

Dural arteriovenöz fistül (DAVF) tedavisi sonrası hastaların yaşam kalitesinde önemli bir iyileşme görülmektedir. Tedavi edilen hastaların %80’i klinik olarak belirgin bir gelişme yaşamakta, motor fonksiyonları iyileşmekte ve idrar/bowel semptomları azalmakta. Cerrahi müdahaleler, vakaların %90,1’inde olumlu sonuçlar verirken, kalıcı komplikasyon oranı %4’tür. Endovasküler embolizasyon, 3-6 ay içinde %93,2 oranında tam tıkanma sağlar ve hastaların %93’ü modifiye Rankin Skoru’nda iyileşme veya stabilite göstermektedir. Tedavi sonrası nüks oranları, 3 yıl içinde %4,5 ile %11 arasında değişmektedir, bu da sürekli izlemenin önemini vurgulamaktadır. Genel olarak, zamanında ve uygun DAVF tedavisi, çoğu hasta için yaşam kalitesinde önemli iyileşmelere yol açmaktadır.

Prof. Dr. Özgür KILIÇKESMEZ

Interventional Radiology and Neuroradiology Speaclist Prof. Dr. Özgür Kılıçkesmez graduated from Cerrahpaşa Medical Faculty in 1997. He completed his specialization at Istanbul Education and Research Hospital. He received training in interventional radiology and oncology in London. He founded the interventional radiology department at Istanbul Çam and Sakura City Hospital and became a professor in 2020. He holds many international awards and certificates, has over 150 scientific publications, and has been cited more than 1500 times. He is currently working at Medicana Ataköy Hospital.