De ce apare durerea de umăr? Cauzele durerii de umăr drept și stâng

Durerea de umăr este cauzată în principal de leziuni ale țesuturilor moi, precum rupturile de coafă rotatorie, sindromul de impingement al umărului, umărul înghețat sau bursita. Suprasolicitarea mușchilor și tendoanelor care asigură stabilitatea articulației, traumatismele, tulburările de postură și uzura articulară legată de vârstă sunt cele mai frecvente cauze ale acestei afecțiuni. Pe lângă problemele mecanice, compresiile nervoase cauzate de hernia de disc cervicală sau durerile reflectate din organele interne pot fi resimțite și în regiunea umărului. Durerea de umăr drept este adesea asociată cu leziuni tendinoase legate de utilizarea dominantă și cu probleme ale vezicii biliare, în timp ce durerea de umăr stâng poate reprezenta un indicator critic al afecțiunilor cardiace.

De ce structura articulației umărului este atât de predispusă la durere?

Pentru a înțelege articulația umărului, este utilă o analogie: această articulație seamănă cu o minge de golf așezată pe un suport de golf. Nu vorbim despre o structură ca articulația șoldului, adânc implantată într-o cavitate, foarte stabilă osos, dar cu mobilitate limitată. La umăr, prioritatea este mișcarea. Pentru a putea ridica brațul în sus, lateral, în spate, înainte și pentru a-l roti în jurul axei sale, contactul dintre suprafețele articulare este menținut limitat.

Atunci, cine ține această „minge de golf” pe mica sa cavitate fără să cadă? Aici se află răspunsul și sursa durerii: țesuturile moi. Ceea ce menține și mișcă umărul nu sunt oasele, ci capsula articulară, ligamentele și celebra grupă musculară „coafa rotatorie”. Sarcina care apasă asupra acestor țesuturi moi este enormă. Fiecare mișcare pe care o faceți în timpul zilei, fiecare greutate ridicată, chiar și postura la birou în fața computerului, supune aceste structuri unui stres constant.

Principalele structuri care asigură stabilitatea articulației umărului sunt:

• Mușchiul supraspinos
• Mușchiul infraspinos
• Mușchiul rotund mic
• Mușchiul subscapular
• Cartilajul labral
• Capsula articulară
• Bursele

Faptul că aceste structuri sunt alcătuite exclusiv din țesuturi moi le face vulnerabile la uzură, leziuni și rupturi. Din cauza suportului osos redus, umărul deține titlul de cea mai frecvent luxată și cea mai frecvent dureroasă articulație a corpului.

Există diferențe între cauzele durerii de umăr drept și stâng?

Când pacienții noștri vin la clinică, de obicei au îngrijorări diferite în funcție de partea unde apare durerea, și nu fără motiv. Deși mecanismele mecanice de bază ale durerii de umăr sunt aceleași pe ambele părți, diferența de lateralitate ne oferă indicii despre alte cauze sau factori de risc subiacenți.

Durerea de umăr drept, deoarece majoritatea populației este dreptace (partea dominantă), indică de obicei uzura „legată de utilizare”. Scrieți cu mâna dreaptă, folosiți mouse-ul, ridicați greutăți, faceți treburi casnice sau țineți o rachetă. Această activitate constantă determină oboseala mai rapidă a tendoanelor umărului drept, microleziuni și, în timp, rupturi. Totuși, durerea de umăr drept mai are o cauză insidioasă: durerile reflectate. Rețelele nervoase ale unor organe intraabdominale urmează un traseu comun cu regiunea umărului.

Afecțiuni care pot cauza durere de umăr drept:

• Rupturi ale coafei rotatorii
• Sindrom de impingement al umărului
• Bursită
• Tendinită calcifică
• Pietre la vezica biliară
• Abcese hepatice
• Afecțiuni pulmonare drepte

Durerea de umăr stâng necesită o atenție sporită. Desigur, la stângaci sau în caz de traumatisme, cauzele mecanice rămân pe primul loc. Însă, când se menționează durerea de umăr stâng, primul „semnal de alarmă” la care se gândește orice medic este cel cardiac. Durerea apărută atunci când mușchiul inimii rămâne fără oxigen se poate iradia prin căile nervoase către brațul stâng, maxilar și umărul stâng.

Aspecte de care trebuie ținut cont în durerea de umăr stâng:

• Risc de infarct miocardic
• Angină pectorală
• Leziuni splenice
• Afecțiuni pancreatice
• Probleme mecanice ale tendoanelor
• Umăr înghețat

Cea mai importantă diferențiere este următoarea: dacă durerea de umăr se accentuează la mișcarea brațului și scade în repaus, în proporție de 99% este de origine musculo-scheletală. Însă, dacă durerea este independentă de mișcare, însoțită de senzație de presiune toracică și se accentuează la efort, trebuie evaluată mai întâi inima.

Sindromul de impingement provoacă durere de umăr?

Una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de umăr este sindromul de impingement. Între osul care formează acoperișul umărului (acromion) și osul brațului (humerus) există un tunel îngust. Prin acest tunel trec tendonul principal responsabil de ridicarea umărului și bursa, sacul cu lichid lubrifiant.

În mod normal, acest tunel este suficient de larg pentru ca tendonul să alunece liber. Însă la unele persoane, forma acromionului poate fi anatomic curbată, sau pot apărea calcificări odată cu vârsta. Uneori, tulburările de postură (umeri căzuți anterior) îngustează acest tunel. Astfel, de fiecare dată când ridicați brațul, tendonul și bursa sunt strivite între cele două oase, ca într-un toaster.

Această compresie se transformă în timp într-un cerc vicios. Tendonul comprimat se umflă (edem). Tendonul umflat ocupă mai mult spațiu și se comprimă și mai mult. Dacă nu este tratată, această situație duce la uzura fibrelor tendinoase și la rupturi progresive.

Simptomele tipice ale sindromului de impingement sunt:

• Dificultate la ridicarea brațului
• Durere la îmbrăcare
• Senzație de înțepătură bruscă
• Dureri nocturne
• Sensibilitate în partea anterioară a umărului

Durerea de umăr care trezește noaptea este un semn de ruptură a coafei rotatorii?

Plângerea care afectează cel mai dramatic calitatea vieții pacienților noștri este durerea nocturnă. Umărul pe care îl uitați pe parcursul zilei începe să pulseze atunci când puneți capul pe pernă. A dormi pe partea dureroasă devine imposibil, iar somnul este frecvent întrerupt.

Durerea nocturnă este pentru noi un semnal foarte puternic de „ruptură a coafei rotatorii”. Coafa rotatorie este formată din patru mușchi care înconjoară umărul. Tendoanele acestor mușchi, mai ales la persoanele peste 50 de ani, se slăbesc din cauza scăderii vascularizației și a uzurii acumulate. Uneori se pot rupe brusc la ridicarea unei greutăți, alteori chiar la îmbrăcarea unei haine, cu un sunet de „pocnet”. Alteori, procesul este lent, asemenea desfacerii treptate a fibrelor unei frânghii.

Noaptea, când efectul gravitației dispare, poziția articulației umărului se modifică, iar țesuturile inflamate din zona rupturii sunt întinse. De asemenea, scăderea nivelului natural de cortizon al organismului pe timpul nopții crește percepția durerii. Dacă aveți dureri nocturne, nu ar trebui să așteptați să „treacă de la sine”, ci să efectuați cât mai curând investigații imagistice (RMN sau ecografie). Un tendon care nu este complet rupt este mult mai ușor de salvat.

Simptomele rupturii coafei rotatorii includ:

• Treziri nocturne
• Slăbiciune la ridicarea brațului
• Dificultate la a duce mâna la spate
• Dificultate la pieptănat
• Durere care iradiază de la umăr către braț

De ce apare artroza sau formarea de „pietre” la umăr?

Când se spune popular „artroză la umăr”, de obicei se fac referiri la două situații diferite. Una este uzura cartilajului articular, iar cealaltă este ceea ce numim „tendinită calcifică”, adică formarea reală de depozite de calciu în tendon. Tendinita calcifică este una dintre cele mai dureroase cauze ale durerii de umăr.

În această afecțiune, organismul începe, din motive necunoscute (de obicei hipoxie sau cauze metabolice), să depoziteze cristale de calciu în interiorul tendonului. Aceste depozite pot avea consistența pastei de dinți sau a prafului de cretă. Boala evoluează, de regulă, în trei stadii. În stadiul inițial, când calciul se acumulează, durerea este ușoară sau absentă. Însă în faza de „rezorbție”, când organismul încearcă să dizolve aceste depozite, interiorul tendonului devine extrem de tensionat, ca un vulcan sub presiune.

Durerea din această etapă este atât de intensă încât pacientul nu își poate mișca brațul nici măcar un milimetru și poate ajunge la camera de gardă. Este o durere mult mai ascuțită și mai greu de suportat decât cea din umărul înghețat sau din rupturile tendinoase. Tendinita calcifică apare mai frecvent la persoanele de vârstă medie, la femei și la pacienții cu diabet.

Grupurile de risc pentru tendinita calcifică sunt:

• Persoane între 40-60 de ani
• Femei
• Diabetici
• Pacienți cu afecțiuni tiroidiene
• Persoane sedentare

Ce este umărul înghețat și de ce apare?

Deși denumirea poate suna înfricoșător, descrie foarte bine boala: umăr înghețat, sau „capsulită adezivă”. Capsula articulară, care în mod normal este elastică și largă, se inflamează, se îngroașă, se contractă și aderă la os. Rezultatul este blocarea articulației umărului.

În această boală, problema nu este doar durerea, ci mai ales pierderea mișcării. Pacientul nu își poate ridica brațul nici voluntar, nici pasiv. Este ca și cum în articulație s-ar activa un mecanism de frânare. Nu mai puteți duce mâna la spate, nu vă puteți spăla pe cap, nu puteți lua un obiect de pe raft.

Umărul înghețat poate fi declanșat de imobilizarea umărului după un traumatism, însă cei mai importanți factori sunt bolile metabolice. În special diabetul zaharat crește semnificativ riscul de umăr înghețat.

Stadiile umărului înghețat sunt:

• Faza inflamatorie
• Faza de înghețare
• Faza de dezghețare

Dacă este lăsată să evolueze natural, această afecțiune poate dura 2-3 ani, o perioadă inacceptabilă pentru calitatea vieții moderne.

Poate hernia de disc cervicală să provoace durere de umăr?

La o parte semnificativă dintre pacienții care se prezintă cu durere de umăr, articulația umărului este perfect sănătoasă. Problema vine de la un nivel superior, adică de la gât. Hernierea discurilor cervicale cu compresia rădăcinilor nervoase produce ceea ce numim „durere reflectată”.

Nervii care ies din coloană (în special rădăcinile C5 și C6) transmit sensibilitatea regiunii umărului. Atunci când acești nervi sunt comprimați la nivel cervical, creierul percepe durerea ca provenind din umăr. Diferențierea se poate face printr-o observație atentă: dacă durerea crește nu la mișcarea umărului, ci la rotirea gâtului sau la extensia capului, cauza este probabil cervicală.

Caracteristicile durerii de origine cervicală sunt:

• Senzație de curent electric care coboară pe braț
• Amorțeală la nivelul degetelor
• Durere care iradiază spre spate
• Agravare la mișcările gâtului
• Slăbiciune musculară

Bolile pulmonare și tumora Pancoast pot provoca durere de umăr?

Deși rar întâlnită, este o situație vitală care nu trebuie omisă. Unele tumori localizate în vârful plămânului (tumora Pancoast), prin poziția lor, pot comprima rețelele nervoase care merg către umăr (plexul brahial).

Acești pacienți, de obicei, nu prezintă limitări ale mișcărilor umărului, dar descriu o durere „atipică”, profundă, roasă, nemecanică și care nu cedează la repaus. La persoanele cu istoric îndelungat de fumat, cu pierdere inexplicabilă în greutate și durere de umăr persistentă, refractară la tratament, trebuie luată în considerare și imagistica pulmonară.

Semnele tumorii Pancoast includ:

• Durere persistentă de umăr
• Durere pe fața internă a brațului
• Ptoză palpebrală
• Tulburări de transpirație
• Atrofie a mușchilor mâinii

Cum se stabilește diagnosticul durerii de umăr?

Succesul tratamentului durerii de umăr depinde de un diagnostic corect. Administrarea empirică de medicamente sau efectuarea de exerciții aleatorii pot agrava problema. Primul pas în diagnostic este anamneza: momentul apariției durerii, caracterul acesteia și prezența durerii nocturne oferă informații esențiale.

Urmează examinarea fizică. Pentru a evalua structurile interne ale umărului, este necesară imagistica. Radiografia arată doar oasele; poate evidenția artroza sau fracturile, dar nu și rupturile de tendon. De aceea, RMN-ul și ecografia sunt instrumentele noastre principale.

Instrumentele de diagnostic includ:

• Examinare fizică
• Radiografie
• Imagistică prin rezonanță magnetică
• Ecografie
• Tomografie computerizată
• Injecții diagnostice

Ecografia este pentru noi asemenea stetoscopului. Ne permite să observăm în timp real, în timp ce pacientul își mișcă umărul, funcționarea tendoanelor și eventualele conflicte. RMN-ul este superior pentru evaluarea țesuturilor profunde și a edemului medular.

Ce face Radiologia Intervențională în tratamentul durerii de umăr?

În medicina tradițională existau două opțiuni pentru durerea de umăr: tratament medicamentos/fizioterapie sau chirurgie. În ultimii ani, însă, Radiologia Intervențională a apărut ca o a treia opțiune extrem de puternică. Filosofia noastră este: „Nu atinge ceea ce nu vezi și obține maximum de vindecare cu minimum de traumă.”

Ca radiologi intervenționiști, aplicăm tratamente fără incizii chirurgicale, fără anestezie generală, folosind doar puncții cu acul. Echipamentele moderne de ecografie și angiografie ne permit să vizualizăm corpul ca pe o hartă, ajungând cu precizie milimetrică la sursa durerii.

Avantajele radiologiei intervenționale sunt:

• Soluție fără intervenție chirurgicală
• Anestezie locală
• Externare în aceeași zi
• Recuperare rapidă
• Risc scăzut de complicații
• Tratament țintit

De ce sunt importante injecțiile ghidate ecografic în durerea de umăr?

Mulți pacienți spun: „Am făcut o injecție la umăr, dar nu m-a ajutat deloc.” Principalul motiv al acestui eșec este efectuarea injecției „orb”, fără ghidaj imagistic. Anatomia umărului este complexă, iar poziția exactă a medicamentului poate fi aleatorie. Studiile arată că rata de succes a injecțiilor efectuate fără ghidaj variază între 30-70%.

În schimb, sub ghidaj ecografic, vedem în timp real vârful acului, traiectul său prin țesuturi și intrarea exactă în spațiul țintă de 1-2 milimetri. Confirmăm distribuția medicamentului, crescând rata de succes aproape de 100% și reducând riscul de efecte adverse.

Sub ghidaj ecografic pot fi administrate:

• Corticosteroizi
• Anestezice locale
• Acid hialuronic
• PRP
• Celule stem
• Soluții de proloterapie

În special în terapiile regenerative precum PRP, este esențial ca celulele vindecătoare să fie plasate exact pe linia de ruptură, lucru aproape imposibil fără ghidaj.

Ce este metoda Barbotaj în tratamentul tendinitei calcifice?

În trecut, singura soluție pentru „pietrele” din umăr era îndepărtarea chirurgicală. Astăzi, metoda Barbotaj (lavaj) permite rezolvarea problemei în câteva minute.

Procedura constă în localizarea depozitului de calciu prin ecografie. După anestezia locală, se introduce un ac subțire în depozit, se injectează ser fiziologic și se aspiră, spălând materialul calcificat. Calciul se fragmentează, se lichefiază și este extras. Odată eliminată presiunea, durerea scade dramatic.

Caracteristicile procedurii Barbotaj sunt:

• Nu necesită chirurgie
• Fără suturi
• Ameliorare imediată
• Repetabilă
• Sigură

Cum se efectuează hidrodilatația și blocajul nervos în umărul înghețat?

Pentru a deschide capsula contractată și aderentă în umărul înghețat, hidrodilatația este foarte eficientă. Sub ghidaj ecografic, se injectează în articulație un amestec sub presiune (ser, anestezic local, uneori cortizon), care rupe mecanic aderențele și lărgește capsula din interior.

Deoarece umărul înghețat este foarte dureros, pacientul nu poate participa la kinetoterapie. Pentru a rupe acest cerc vicios, se efectuează blocajul nervului suprascapular, injectând analgezice cu durată lungă sau aplicând radiofrecvență pulsatilă (PRF) pentru a întrerupe temporar transmiterea durerii.

Beneficiile acestui tratament combinat sunt:

• Kinetoterapie fără durere
• Creșterea amplitudinii de mișcare
• Îmbunătățirea calității somnului
• Reducerea duratei de recuperare

Ce este angioembolizarea pentru durerea de umăr rebelă?

Cea mai recentă inovație a radiologiei intervenționale în durerea de umăr este angioembolizarea. Studiile au arătat că în durerile cronice, persistente, care nu răspund la fizioterapie sau injecții, se formează vase capilare patologice și fibre nervoase dureroase asociate.

Prin abord angiografic, de la nivel femural sau radial, se ajunge la vasele care alimentează umărul. Aceste rețele vasculare anormale sunt identificate și ocluzionate cu materiale embolizante. Odată „uscate” vasele patologice, semnalele dureroase se opresc.

Avantajele angioembolizării sunt:

• Control durabil al durerii
• Păstrarea structurii musculo-scheletale
• Fără anestezie generală
• Efect rapid